基于药学知识开展临床药师工作实践ppt课件.pptx

基于药学知识 发挥临床药师在临床药学工作实践中的优势 PPI静脉制剂的临床合理使用 芬2016年7月4日 医嘱审核 病例 患者 男 诊断 上消化道出血 用药 临嘱 注射用奥美拉唑 洛赛克 粉针剂40mg 0 9 氯化钠10mliv 2 请大家审核 医嘱审核结果 40mg为常规剂量 为维持PH 6 0 应使用超大剂量 负荷80mg iv 之后维持泵入 共持续72h 本粉针剂仅适合静滴 应选用自带溶媒的剂型 水针 3 4 我院不合理医嘱干预表 2014 5 注射用PPI给药环节的错误情况 给药途径不当溶媒选择不当配制后保存不当输注时间不当 串输 中未用空白液体冲洗输液管路 5 6 3 其他注射用PPI制剂有无类似情况及其合理使用注射事项 1 注射用奥美拉唑静推 静滴错误使用的后果 2 注射用奥美拉唑为什么有静推 静滴两种品规 H K ATP酶抑制剂 PPIs PPIs抑酸作用强 特异性高 持续时间长久 胃酸分泌的最后步骤是胃壁细胞内质子泵驱动细胞内H 与小管内K 交换 PPIs阻断了胃酸分泌的最后通道 与临床应用的抑制胃酸药物 H2受体拮抗剂相比较 PPI作用位点不同 且夜间的抑酸作用好 起效快 抑酸作用强且时间长 服用方便 所以能抑制基础胃酸的分泌及组胺 乙酰胆碱 胃泌素和食物刺激引起的酸分泌 7 胃酸分泌受胃壁细胞底膜表面的组胺 H2 乙酰胆碱 M 和胃泌素 G 三条受体通路的共同调节 最后通过壁细胞膜上H K ATP酶作用 释放H 和Cl 形成胃酸 PPIs可以特异性阻断该环节 发挥抑酸作用 目前抗溃疡药物主要有 组胺 H2 受体拮抗剂 乙酰胆碱 M 受体拮抗剂 胃泌素 G 受体拮抗剂 质子泵抑制剂和前列腺素等 胃酸分泌及抑酸机制 必须具有3个结构部分 吡啶环 亚砜基和苯并咪唑环 质子泵抑制剂 PediatrDrugs 2013 15 119 131 质子泵抑制剂的作用机制 作用靶点 胃壁细胞H K ATP酶 质子泵 PediatrDrugs 2013 15 119 131 药剂学过程 崩解 释放 药动学过程 ADME 药效学过程 结合 抑酸 治疗学过程 修复 愈合 奥美拉唑药效的产生 PPIs总体理化性质不稳定对光 热 湿敏感 有效期 PPIs于40度和相对湿度75 的环境中6个月后微粒外观发生很大变化 稳定性受环境pH影响在碱性环境中相对稳定在酸性环境中活化并迅速降解 药剂学因素 口服制剂的胃不溶性是关键 只有吸收后到达分泌小管腔的药物分子才能发挥抑酸作用所有口服PPI均为肠溶包衣制剂 不同奥美拉唑制剂的累积溶出浓度 pH曲线 pH值 g ml 1 奥美拉唑累积溶出浓度 中国药学杂志2003 38 360 363 pH值 P 0 01 losec 奥美拉唑钠的稳定性 pH值对其稳定性具有很大影响 溶液pH值低于7 0时奥美拉唑极不稳定 pH值在7 0 8 0之间时 可出现颜色变化 但降解不明显 而溶液pH值在8 0 10 0之间奥美拉唑在4h内是稳定的 17 注射用奥美拉唑钠溶液的稳定性考察 中国医院药学杂志 2005 25 8 775 776 对PH值的不稳定性 奥美拉唑的水溶性差 不稳定 19 对策 改变溶液pH 加入稳定剂 酸性溶液 水溶性好但极不稳定 数分钟降解 碱性溶液 水溶性好 稳定性可适应临床应用 推注制剂 水针 输注制剂 粉针 1 静脉滴注剂型为保证稀释后稳定性 加入缓冲碱性成分较多 2 静脉注射剂型的缓冲碱性成分添加量少 注射用奥美拉唑的2个品规 仅供静脉滴注型 俗称粉针剂 辅料 NaOH EDTA配制方法 溶于100ml氯化钠注射液或葡萄糖注射液稀释溶液PH及稳定性 pH10 数小时 注射用奥美拉唑 洛赛克 仅供静脉推注型 俗称水针剂 辅料 NaOH 自带溶媒 聚乙二醇 枸橼酸 注射用水配制方法 将10毫升专用溶媒注入冻干粉小瓶内溶液PH及稳定性 pH9 0 尽早使用 为避免与大量氯化钠注射液或葡萄糖注射液稀释时发生氧化变质而加入了EDTA 加入枸橼酸调节PH的目的是避免氢氧化钠过高的PH对血管的刺激 误用的后果 粉针如果用于静脉推注 由于稀释过少 PH有达到11 其强碱性易引起局部的强烈刺激感 形成静脉炎 水针如果过度稀释改为静脉滴注 导致PH降低 pH近中性 且其不含EDTA 容易发生降解 在配制过程中可出现变色 浑浊 甚至沉淀 21 质子泵抑制剂研发进程 静脉用PPI制剂的药剂学差异 静脉用PPI制剂共同特点 pH值对其稳定性影响大 23 各PPI制剂生产厂家的辅料选择 量及制剂工艺差异 是决定其给药方法 给药方式 溶媒选择等 的主要因素 静脉用PPI制剂的具体用法 24 小结 静脉用PPI制剂的临床使用注意事项 静脉给药方式不同 使用前应区分具体药品的静脉给药方式 明确是供静脉滴注还是供静脉注射使用 两者稀释方法和给药方法均不同 溶媒选择 只有进口的奥美拉唑注射剂及泮托拉唑可使用5 葡萄糖稀释 其他PPIs只能使用生理盐水稀释 稀释后保存时间 稀释后可室温保存 但应避光 同时应注意稀释后的保存时间 各制剂各不同 国产制剂需尽量现配现用 一般不能 4小时 如放置时间过长则会发生变色沉淀等现象 兰索拉唑需要用终端过滤器 所有PPIs注射剂使用中要密切观察外观 一旦出现颜色明显变化应及时停用 25 PPI制剂合理使用的其他考虑因素 26 造成药物之间疗效差异的原因 27 药剂学过程 稳定性 崩解 释放 药动学过程 ADME 治疗学过程 修复 愈合 药效学过程 结合 抑酸 质子泵抑制剂的药动学比较 28 质子泵抑制剂的药效学比较 29 曲守伟 张福成 董晓莉 质子泵抑制剂的临床应用相关研究进展 临床药物治疗杂志 PPIs控制24小时胃内pH的能力 埃索美拉唑 雷贝拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑 奥美拉唑 总体上 各种PPI在最大抑酸强度上没有差别但抑酸效应的起效时间 维持时间有差异 从药效学角度 PPIs的作用特点比较 第一代 起效慢 个体差异大 易产生药物相互作用 抑酸不稳定 夜间酸突破 胃排空延迟 壁细胞肿胀和停药后胃酸分泌反弹 生物利用度低 半衰期短第二代 抑酸效果好 夜间酸突破短 起效速度快 可24小时维持较高抑酸水平 个体差异小 酶相关相互作用少 不良反应少 31 PPI的给药频数对药效有影响吗 各种相关疾病的抑酸要求和推荐用法 33 李瑜元 质子泵抑制剂研发新进展 中国处方药 小时胃内pH 4持续时间 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 0 20 40 60 80 100 8周后患者的治愈率 BellNJ etal Gut1992 33 118 24 例 反流性食管炎愈合和胃内pH 4持续时间的关系 给药频度的影响 如果一个单次剂量的PPI已能达到所期望的胃内pH 则再增加剂量对胃内pH的升高更显著 而对维持时间的延长不及增加给药次数即 一定程度上增量的效果弱于增加给药频度20mgbid 40mgqd静滴 静推 可能机制 分次用药增加了PPI 捕获 活性质子泵的机率 PPI的选择和使用流程 疾病及严重因素 患者生理病理因素 妊娠 肝肾功能 不能吞咽 消化性溃疡出血 消化功能不良 选择