儿科ICU镇静镇痛的必要性与程序化镇静.ppt

PICU镇痛镇静的必要性与程序化镇静 山东省立医院山东省儿童医院PICU孙正芸sunzy699 ICU环境特点心理影响生理影响 为什么在ICU中要实施镇痛镇静 ICU环境特点陌生 嘈杂的环境监护与支持设备无白昼与黑夜变化医疗刺激侵入性操作 为什么在ICU中要实施镇痛镇静 心理影响ICU患儿处于焦虑 恐惧 疼痛 为什么在ICU中要实施镇痛镇静 生理影响应激反应 交感兴奋 心率 血压 氧耗量 体重 血凝 为什么在ICU中要实施镇痛镇静 ICU的不良经历不容忽视 70 以上的病人在ICU治疗期间存在着焦虑与躁动 50 的病人对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆 Fraser Pharmacotherapy2000 20 75 心理不良经历 31家三甲医院234例患者 心理不良事件1 害怕2 紧张3 情绪不良满足一项即可 中国危重病急救医学 2008 20 9 553 7 生理不良经历 ICU期间生理不适 睡眠 饮食 身体不适 疲劳 出汗 口渴 疼痛等7项指标1 严重 4项以上2 较严重 1 3项3 无不适 0项 中国危重病急救医学 2008 20 9 553 7 噪音和医疗操作相关性不良经历 中国危重病急救医学 2008 20 9 553 7 噪音 医护操作 ICU不良经历的危害 引发高度应激 应激反应会引发以下不良后果 焦虑和躁动 引发意外拔管 伤口裂开血压升高 心律失常 心肌缺血神经内分泌紊乱氧供氧耗 中国危重病急救医学 2008 20 9 553 7 ICU不良经历的危害 引发高度应激 焦虑和躁动可引发意外拔管 Carrion CCM2000 28 63 ICU不良经历的危害 加重病情 中国危重病急救医学 2008 20 9 553 7 P 0 05 ICU不良经历的危害 影响病人预后 中国危重病急救医学 2008 20 9 553 7 认识不足错误观念认为儿童疼痛较成人轻缺乏有关年幼儿使用镇痛药的知识很难区分焦虑 饥饿 恐惧和疼痛担心婴儿使用阿片类增加呼吸抑制阿片类成瘾的社会性恐惧缺乏宣教 儿童镇痛镇静不足的原因 ICU实施镇痛镇静非常必要 国内外资料显示ICU不良经历不容忽视ICU不良经历会引起高度应激导致意外拔管 加重病情并严重影响患者预后 镇痛和镇静是ICU治疗的基础 镇痛 镇痛镇静是ICU治疗最基本的环节 镇痛镇静是ICU病人常规治疗 M 镇痛 镇静机械通气病人制订镇静方案 镇静目标 效果评估 每天中断或减少持续静脉镇静剂用量避免使用肌松剂 严重脓毒症及脓毒性休克的治疗 2012国际指南 镇痛镇静重要性 关于镇痛镇静研究的报道日益增多 RikerRR CritCareClin 2009 25 3 527 38 镇痛镇静重要性 美国MV患者镇静剂的应用逐年增加 WunschH CritCareMed 2009 37 12 3031 9 ICU病人镇痛镇静治疗的指征 对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗 D级 在充分祛除可逆诱因的前提下 躁动的病人应该尽快接受镇静治疗 C级 中华医学会重症医学分会 中华外科杂志 2006 44 17 1158 1166 ICU镇痛镇静目的 有效处理疼痛 焦虑和催眠理想的镇静能使病人耐受ICU环境和不愉快的操作 以及各种治疗和护理 减少焦虑和紧张情绪对需要机械通气的病人仔细 精确的镇静治疗 能减少肌松剂应用适当镇静可使病人避免自行拔除气管插管和误拔其他管道或维持生命的一些重要仪器设备 ICU镇痛镇静目的 使自主反应迟钝 减少氧耗 与机械通气同步维持正常睡眠周期能使病人处于良好的生理状态烦躁是ICU患儿常见问题 主要是由于低氧 处于机械通气下 代谢紊乱等 也可能是剥夺睡眠或药理作用 镇痛镇静治疗作为ICU治疗的重要组成部分已纳入国内外指南关于镇静的研究日益增多 美国MV患者镇静剂的使用逐年增加 提示镇静日益受关注ICU镇痛镇静治疗可消除人机对抗 降低氧需氧耗诱导遗忘 有利于改善ICU患者预后 ICU实施镇痛镇静非常重要 国内外镇静现状不容乐观 48 5 国外 国内 37 4 无镇静 镇静 51 5 62 6 30 6 34 5 适度镇静 不合理镇静 69 4 65 6 WunschH CritCareMed 2009 37 12 3031 9 MaP etal JCritCare 2010 25 3 451 7 KolanL CritCare 2000 4 Supply1 S110MasciaMF CCM 2000 镇静不足 增加内源性儿茶酚胺产生 导致BP HR 心肌氧耗 疼痛病人产生危险性伤害 拔除气管插管或维持生命的其他管道 机械通气病人有人机对抗 通气 血流不匹配因疼痛而醒来时导致精神伤害后遗症 对一些操作产生恐慌 从而产生创伤后应激综合症 增加护理工作量 延长治疗时间 不合理镇静的危害 镇静过度 静脉淤滞 增加静脉血栓形成危险性低血压组织摄取氧能力 机械通气时间延长增加ICU住院天数增加经济投入过度镇静致呼吸抑制免疫抑制 强调 适度 的概念 遗忘效应 安全和舒适 适度的治疗使患者处于 休眠 状态 降低代谢和氧需氧耗 减轻强烈病理因素所造成的损伤 为器官功能的恢复赢得时间 不适当的使用镇静药物可能会加重患者谵妄症状 使之变得迟钝或思维混乱 导致躁动延缓疾病的恢复 没有遗忘 会导致创伤后应激综合征 PTSD ICU患者镇痛镇静治疗的特点 提出程序化镇静的需求 程序化镇静现状更不乐观 一些欧美教学医院 ICU医师给予机械通气患者 以镇痛为基础 有镇静计划和目标 并根据镇静深度评分调节镇静剂用量 的程序化镇静治疗比例仅为20 40 中国31家三级甲等教学医院ICU调查显示 程序化镇静比例更低 仅为14 7 而且有37 4 的患者未给予任何镇静 镇痛治疗 程序化镇静 镇痛镇静方案设计 镇痛镇静监测与评估 每日唤醒 镇痛镇静的撤离 定义 以镇痛为基础 有镇静计划和目标 并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静 包括以下四个环节 程序化镇静 合理镇静的保证 程序化镇静显著降低ICU病人心理 生理不良经历的发生率程序化镇静显著减少对不良经历的记忆程序化镇静显著缩短MV时间 ICU留治时间和总住院天数程序化镇静显著降低30天死亡风险程序化镇静改善患者的呼吸循环 程序化镇静显著降低ICU病人心理 生理不良经历的发生率 中国危重病急救医学 2008 20 9 553 7 程序化镇静显著减少对不良经历的记忆 中国危重病急救医学 2008 20 9 553 7 P 0 001 n 24 n 58 n 20 n 54 程序化镇静显著缩短MV时间和ICU留治时间 机械通气时间 ICU留治时间 MasciaMF CCM2000 程序化镇静缩短MV时间 ICU留治时间和总住院天数 CritCareMed 1999 27 12 2609 15 程序化镇静显著降低30天死亡风险 SkrobikY AnesthAnalg 2010 111 2 451 63 程序化镇静改善患者的呼吸循环 程序化镇静前后呼吸循环参数的变化表 华西医学2007 22 4 小结 ICU镇静 尤其是程序化镇静现状不容乐观ICU镇静的特点 适度 遗忘效应 舒适和安全 镇静不足和过度有严重后果程序化镇静有利于治疗 能更好地满足ICU临床镇静的需要 提出程序化镇静需求 程序化镇静更为重要 程序化镇静 镇痛镇静方案设计 镇痛镇静监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离 镇静方案设计关键 个体化评估 个体化评估是实施程序化镇静的重要环节必须评估患者的循环状态 呼吸机支持水平 中枢神经系统状态 肝肾功能等 根据患者的实际情况制定系统的镇静方案 镇静方案设计的基础 镇痛 30 70 的危重病人存在疼痛不良感受 手术伤口疼痛 创面换药 气管插管有创操作 制动 无循环波动安静合作催眠遗忘止痛抗焦虑 镇静的临床目标 镇静评估目的与镇静终点目标设定 定时 系统地进行镇静程度评估和记录 有助于随时调整镇静药物及其剂量 以达到预期目标应在镇静开始时就明确所需镇静水平镇静目标设置取决于病儿病程 对支持治疗措施要求 ICU病人理想镇静水平是 既能保证病人安静入睡 又容易被唤醒 睡眠 觉醒周期正常 机械通气病儿 需要深度镇静 有利人机协调 程序化镇静的实施 镇静方案设计 镇静镇痛监测与评估 每日唤醒 镇静撤离 镇静镇痛监测与评估意义 1 明显降低ICU病人的镇痛药和镇静药总用量 2 提高病人舒适度 3 缩短病人在ICU中的停留时间 镇静镇痛监测与评估意义缩短ICU留治时间 ChanquesG CritCareMed 2006 34 6 1691 9 理想的镇静评分系统 简便 便于记录确切条款准确描述镇静和躁动程度指导镇静剂的调节对ICU病人具有有效性和可靠性 镇静评估 Ramsay镇静评分 RamsaySedationScale RSS Richmond躁动 镇静评分 RichmondAgitationSedationScale RASS Riker镇静 躁动评分 RikerSedationAgitationScale SAS 肌肉活动评分 MotorActivityAssessmentScale MAAS 舒适度评分 TheCOMFORTScale CS 脑电双频指数 theBispectralindex BIS 心率变异系数食道下端收缩性 主观性评估工具 客观性评估工具 Ramsay镇静评分 TheCOMFORTScale CS 清醒程度安静 烦躁呼吸反应肢体运动平均动脉压 MAP 心率肌张力面部表情分数深睡安静无咳嗽和无无自主运动低于基线低于基线完全松弛面部肌肉1自主呼吸无张力完全松弛浅睡眠轻度躁动自主呼吸对偶尔 轻持续在基线持续在基降低正常 无面2通气有轻度微运动水平线水平部张力变化反应想睡躁动偶尔咳嗽或频繁 轻不常增高达不常增快正常部分面部肌3对通气有抵微运动15 或以上达15 或肉张力稍有抗以上改变完全清醒非常躁动主动呼吸 仅四肢活频繁增高15 常增快增高 全部面部肌4和警醒对抗呼吸机动有力或以上15 或以指趾肉张力均增或有规律地上屈曲高咳嗽过分警醒极度躁动与呼吸机明活动有力 持续升高持续增快四肢强面部肌肉5显对抗 咳包括头与 15 15 直 指扭曲变形嗽或哽噎躯干趾屈曲 包含5个行为 清醒度 面肌张力 肌张力 烦躁程度 运动力 和3个生理变量 心率 呼吸 血压 指标 每个指标1 5分 总分8 深度镇静 40分 警醒和烦躁 CS评分应用了与年龄相适应的生理指标用于机械通气病儿的镇静评估除肌张力以外 此评分不需要对病人进行任何刺激评估结果分3组 8 16分深度镇静17 26分轻度镇静27 40分镇静不足CS评分主要为生理性参数 如血液动力学参数 HR等 可能受ICU一些治疗影响 因此 还需要一些客观评估工具 评估镇静水平 避免过度镇静 TheCOMFORTScale CS 主观性镇静评分缺陷 医护人员主观判断 在观察者之间变异大分层过少 不能反映镇静程度细微变化 使镇静深度在一定范围内波动对病人实施外部刺激 有可能引起患者一过性躁动 增加患者不适 接受呼吸机支持治疗患者需要一定程度肌松 尤其是应用高水平PEEP时 对这部分患者镇静深度评价无法依以上方法进行增加医护人员工作量 主观性镇静评分缺陷 续 BIS 脑电双频指数 美国指南强调 应该对病人镇静深度和治疗反应全面记录 镇静监测有利于达到预先确定的镇静目标 指导镇静用药 建议使用BIS监测镇静深度BIS监测简单方便 床旁监护同步快捷 为客观指标 可以克服主观评分的人为差误 直观 数字化 是ICU镇静治疗较好的监测手段 ACCM 美国危重病医学院SCCM 危重病医学会 应用范围 评判麻醉深度和意识状态指导ICU镇静用药 镇静评分控制镇静深度 避免镇静不足或过量诊断脑死亡 评估神经系统疾病等 BIS 脑电双频指数 BIS值是一个无单位的简单数值 范围0 100100 清醒状态65 85 患者处睡眠状态40 65 处于全麻状态 40 大脑皮层处于抑制状态0 完全无脑电活动 BIS 脑电双频指数 疼痛评估工具 自身评估报告是疼痛评估 金标准 疼痛强度的评估 一维法 语言评分法 Verbalratingscale VRS 视觉模拟法 Visualanaloguescale VAS 数字评分法 Numericratingscale NRS 面部表情评分法 Wong BakerFACESPainRatingScale FPS FLACC评分法 FLACCSCALE 语言评分法 Verbalratingscale VRS 由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度 视觉模拟法 VAS 用一条100mm的水平直线 两端分别定为不痛到最痛由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记 以此量化其疼痛程度 0 100 不痛 疼痛难忍 数字评分法 Numericratingscale NRS 用一个0 10的点状标尺 0代表不痛 10代表疼痛难忍由病人从上面选一个数字描述疼痛 012345678910 不痛 痛 但可忍受 疼痛难忍 面部表情评分法 FacesPainScale FPS 由六种面部表情及0 10分 或0 5分 构成 程度从不痛到疼痛难忍由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度FPS与VAS NRS有很好的相关性 可重复性也较好不痛微痛有些痛很痛疼痛剧烈疼痛难忍 NRS 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 项目 记分012脸部表情 Face 无特殊或微笑偶有痛苦状或皱眉 持续下颌抖动 淡漠 无兴趣样上下颌紧闭腿部 Legs 正常体位或不自在 不安定 踢腿或乱蹬放松紧张活动力 Activity 安静地躺着 扭动 前后移动猛动 猛推拉或正常体位 紧张呈强直状运动自如哭吵 Cry 不哭吵 清醒呻吟或啜泣 持续哭吵 尖叫或入睡 偶有症状或啜泣 症状持续安抚 Consolability 满意 放松少许安抚后即很难通过安抚使其安定 紧抱或安定或舒适与之说话分散注意力后 F L A C C分别为0 2分 总计为0 10分 适用于足月新生儿至7岁儿童 FLACC评分 急性疼痛时生理指标变化 瞳孔扩大出汗增多HR RR 深度增加BP 尿量 消化道蠕动 基础代谢率 应该选择一种适合病人群体的疼痛评估方法 并且系统地对疼痛程度及治疗效果进行评估和记录 C级推荐 任何时候 患者的主诉都是评价疼痛程度和镇痛效果的可靠标准 推荐临床使用NRS法来评估疼痛 B级疼痛 不能交流的病人 应通过观察其疼痛相关的行为 运动 面部表情和姿势 和生理指标 心率 血压和呼吸频率 并且检测镇痛治疗后这些参数的变化来评估 B级推荐 推荐 程序化镇静的实施 镇静方案设计 镇静镇痛监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离 每日唤醒的概念 2000年由Kress提出 每日定时暂时停止所有镇静药物输注 直至患者清醒并能正确回答至少3 4个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动 重新以原镇静剂量的1 5倍开始给药并滴定至目标镇静水平 Ramsay评分3 4分 待脱机条件成熟后停止镇静 每日唤醒指南推荐 2002年美国镇痛镇静指南推荐调节镇静剂量到所制定的镇静目标 并系统地逐步