新医保服务协议.ppt

医保服务协议 医院必须遵守的规章制度一 内控管理制度1 医保医师 乙方应将掌握医疗保险政策 愿意为参保人员提供医疗服务 并按规定注册的执业医师名单上报给甲方 甲方按规定纳入医保医师管理 医保医师应当严格执行医保政策规定 自觉规范诊疗行为 诚信履行职责 2 财会管理制度 乙方应严格执行国家制定的医院财务制度和医院会计制度 规范财务管理 确保会计核算资料的真实性和完整性 乙方应严格执行有关票据管理办法 规范票据的领购 使用 保管及核销等管理环节 不得将票据转让或转借给其他单位和人员使用分担 3 日常管理制度 1 乙方在本单位显著位置悬挂 成都市基本医疗保险定点医疗机构 标牌 利用宣传栏 宣传手册等多种形式向参保人员宣传医疗保险政策 公示本协议的重点内容和就医流程 设置医疗保险服务窗口 咨询导医服务台和意见箱 公布甲方举报投诉电话 2 应加强对本机构职工定期培训医疗保险的相关政策 法规 每年组织书面考核不少于一次 新职工必须全部参加培训 相关资料存档备查 3 应将诊疗服务项目 常用药品价格等信息公开 按月将参保人员门诊特殊疾病 门诊统筹 住院等医疗费用结算情况进行应将诊疗服务项目 常用药品价格等信息公开 按月将参保人员门诊特殊疾病 门诊统筹 住院等医疗费用结算情况进行 应将诊疗服务项目 常用药品价格等信息公开 按月将参保人员门诊特殊疾病 门诊统筹 住院等医疗费用结算情况进行 二 总控制度 甲方根据基金收支预算对本市基本医疗保险付费实行总额控制 按照 以收定支 收支平衡 略有节余 的原则 结合乙方服务能力 服务质量 医疗成本上涨以及医疗服务变动等情况 科学测算 合理确定乙方的医疗保险费用年度 月度 总额控制指标及考核指标 注 2011年协议规定住住院次均费用4500 0元平均住院天数18天 三 费用分担机制 甲方与乙方建立医疗保险基金风险分担机制 加强付费总额控制 乙方产生的应由医疗保险基金支付的费用 未超过总额控制指标的部分 甲方根据协议约定按时拨付 超过总额控制指标的部分 实行甲方与乙方按比例进行分担 四 谈判机制 甲方与乙方通过协商谈判 依据乙方的服务质量 服务能力 医保政策执行情况确定乙方的服务类别 服务内容 付费方式 总额控制指标等 五 监督检查 甲方或受甲方委托的第三方可定期或不定期对乙方执行医疗保险政策和履行医疗保险服务协议情况进行监督检查 乙方有责任向甲方提供医疗服务有关的材料和数据 六 协议考核与通报 一 甲方根据医疗保险政策和医疗保险服务协议等内容对乙方医疗保险服务行为进行定期考核 甲方有权向卫生部门 物价部门 参保单位 参保人员和新闻媒体等进行通报 二 变更备案协议履行期间 乙方的名称 法人代表 经营地址 医疗机构级别 诊疗科目 床位 账户 医保经办人等信息发生变化时 需按规定时间向甲方申请变更 变更时 乙方需提供有关行政部门批准文件的原件 复印件及相关报告 三 医保支付类别 我院可开展以下 医疗保险业务 一 门诊 二 城乡居民基本医疗保险门诊统筹 四 门诊特殊疾病 五 城镇职工基本医疗保险家庭病床 七 住院 七 就医管理 违约责任 一 就医原则 乙方应严格遵循卫生行政部门有关规定 按照有关质量控制标准规范操作 执行首诊医师负责制和遵循因病施治的原则 合理检查 合理治疗 合理用药 合规收费 采取有效措施控制医疗费用的不合理增长 减轻参保人员个人负担 二 身份识别 乙方在参保人员就诊期间应对其身份进行核实 在办理住院 门诊特殊疾病等手续时应将参保人员的身份证和社保卡 或医疗证 复印件归入病历档案中 三 入出院管理 乙方应严格执行入 出院标准和重症监护病房收治标准 不得将已达到出院标准的病人滞留住院 不得将未达到入院指征的人员收治入院 不得以甲方协议指标考核为由 将未达到出院标准的病人办理出院 出院患者必须三日内办理出院结算业务 视为违约 四 住院管理 乙方为参保人员提供住院医疗服务时 不得出现挂床住院的现象 以下为挂床住院行为 一 参保人员在住院期内两次及两次以上被甲方抽查发现不在院的 二 参保人员住院体检式检查的 三 参保人员住院期间连续向乙方请假2天以上或累计请假3天以上的 四 参保人员入院48小时内或住院期间72小时内无实质性检查治疗的 五 要求日间在院录2达到75 夜间住院录50 未达到视为挂床 五 就诊记录 乙方应为住院参保人员建立住院病历 就诊记录应清晰 准确 完整 并妥善保存备查 化验检查 用药和治疗应在病程记录中说明 并有结果分析 做到票据 费用清单 处方 住院医嘱 化验检查结果 治疗单记录和病程记录等 七吻合 同时应将患者的护理记录 医嘱执行单存档备查 乙方为门诊特殊疾病 大学生门诊参保人员做好门诊就医记录 妥善保管处方 检查报告单及门诊医疗费用发票等资料 实时录入门诊电子病历 电子处方和费用明细并实时上传至甲方 六 知情同意 乙方应实行住院费用逐日或每日清单制 费用清单有患者或家属签字认可 同时为患者提供费用查询窗口 自费或部分支付项目的医疗费用须经患者或家属同意并签字 无民事行为能力人 限制民事行为能力人等患者应当经其监护人签字确认 七 转诊转科管理 乙方开展双向转诊业务的 应向参保人员告知转诊及报销的相关规定 参保人员进行转科治疗的 乙方应及时传递患者病历与相关信息 为患者提供连续医疗服务 不得中途办理出院结算手续 八 目录管理 一 诊疗项目 乙方应严格执行物价主管部门及我市关于医疗保险诊疗项目 医疗服务设施范围的有关规定 按规定的项目和标准收费 二 检查互认 乙方应对参保人员在甲方其他同级及以上定点医疗机构所做检查结果实行互认 充分予以利用 避免不必要的重复检查 三 合理检查 乙方应严格掌握各项检验和检查的适应症 合理检查 同时 应遵循 常规检查 治疗能达目的 就不用特殊检查治疗 一种检查能明确诊断 就不用其它检查 的原则 不得将特殊检查项目 如CT MRI等 列为常规检查 乙方应建立特殊检查项目内部申请审核制度 特殊检查阳性率不得低于70 有关资料存档备查 四 药品目录 乙方应严格执行国家 省 市医疗保险用药管理的有关规定 主动适应社会保险要求 调整药品供应结构 确保目录内药品的供应 优先和合理使用医疗保险药品目录范围内的药品 五 医保用药 乙方医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则 开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药 对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用 首先选择相同品种剂型中使用安全 有效 价格低廉的药品 六 限定使用 乙方应严格掌握药品适应症和用药原则 使用限制性药品时 应严格按照药品目录相关规定执行 并提供依据便于甲方核查 七 抗菌药物使用 乙方应认真贯彻执行 卫生部 国家中医药管理局 总后卫生部关于施行的通知 卫医发 2004 285号 和 抗菌药物临床应用管理办法 中华人民共和国卫生部令第84号 等相关规定 严格实施抗菌药物分级管理制度 八 出院带药 参保人员出院时 乙方只能提供与疾病治疗有关的药品 限口服药 急性病不得超过7天量 慢性病不得超过15天量 每张处方不得超过5种药品 九 处方管理 门诊处方一般不得超过7日用量 急诊处方一般不得超过3日用量 对于某些慢性病 老年病或特殊情况 处方用量可适当延长 但医师应当注明理由 九 信息系统管理 一 技术要求 甲方负责向乙方提供医疗保险信息系统技术规范 乙方应具备规范的医院管理信息系统 保证信息系统符合甲方的技术和接口标准 并按甲方要求实现与医保信息系统有效对接 并按照甲方要求不断完善信息系统 二 信息维护 乙方应明确本单位基本医疗保险信息系统管理责任人 配置专 兼 职人员负责设备保养和维护 并严格按照医疗保险诊疗项目 药品目录等管理的相关规定进行对码 申报 维护工作 三 医生工作站 乙方应建立医生 护理 工作站 应保留医嘱 护理 工作记录的可追溯性 参保人员入院时 乙方须当日 24小时内 完成入院信息录入 费用信息当日传输 确保数据的准确性 真实性和完整性 并按要求做好数据备份 四 信息传输 乙方应按甲方的要求实时传输参保人员就医和费用申报信息 确保数据的准确性和真实性 并做好数据备份 五 刷卡管理 乙方应按照相关规定和流程为参保人员进行刷卡结算 因信息系统故障 造成参保人员不能正常刷卡结算的 乙方应及时查找原因并积极排除故障 确保参保人员的刷卡结算 参保人员未刷卡结算的医疗费用 在消除不能刷卡因素后由乙方补刷卡结算 十 医疗费用审核 一 费用审核 甲乙双方应建立健全医疗费用审核制度 加强对医疗费用的审核 二 甲方审核 甲方通过网审 抽审 稽核和组织专家评审等方式对乙方申报拨付的住院医疗费用 门诊特殊疾病费用 门诊统筹费用进行审核 采取抽审的方式进行审核的 抽审比例不低于当次申报拨付清单份数的10 三 乙方审核 乙方应开展医疗费用事前 事中 事后审核 确保提交至甲方申报资料的真实性 合规性及合理性 1 事前审核 乙方应在参保人员办理入院或门诊特殊疾病时 对其身份进行核对 确认 2 事中审核 乙方应在参保人员住院治疗期间或门诊特殊审核期内 按照医保 卫生 物价等相关法律 法规 规定和卫生技术规范对其检查 治疗 用药 医用材料等使用情况的真实性 合规性进行审核 按时上传参保人员疾病诊断 费用明细等相关信息 3 事后审核 乙方应在参保人员出院结算或办理门诊特殊疾病结算时 对其检查 治疗 用药及医保报销情况等进行再次核对确认 三 乙方审核 四 审核扣款 甲方对乙方违反基本医疗保险政策或本协议约定所产生的医疗费用不予拨付 并通过信息系统提示乙方 乙方应在信息系统提示发出后5个工作日内向甲方提出书面异议并举证说明 同时提供相应的资料供甲方审查 乙方逾期未提出书面异议和举证材料的 视同认可扣款金额及扣款事由 五 抽审扣款 采取抽审的方式进行审核的 甲方有权对乙方违反基本医疗保险政策或本协议约定所产生的医疗费用按照抽审比例进行等比扣款 先扣除抽审发现的不合理费用 并以本批次医疗费用申报拨付金额为基数 实行等比扣款 扣款总金额 抽审发现的不合理费用 本批次医疗费用申报拨付总金额 抽审清单申报拨付金额 全部扣款在本批次清单需拨付费用中扣除 六 按项目付费 实行按项目付费的 双方遵守本协议的以下条款 一 双方严格执行国家 省和市价格主管部门 以下简称价格主管部门 制定的医疗服务收费标准 甲方以此标准根据乙方的工作量按医疗保险有关规定向乙方支付费用 二 未经价格主管部门批准的收费项目乙方不准收费 三 经价格主管部门新批准的收费项目 乙方应凭批准文件和有关材料 向甲方申请 未经甲方同意的收费项目 甲方不预支付 四 乙方不得将收费项目分解 另行收费 五 乙方要严格执行卫生行政部门制定的医政管理规定并达到管理要求 严格掌握各种检查 治疗和药品使用的适应症和禁忌症 不得将临床 套餐式 检验作为常规检验 不得过度检查 治疗和用药 六 双方对某些项目经协商谈判确定医保支付标准的 按医保支付标准执行 七 按病种付费 实行按病种付费的 双方应遵守以下条款 一 甲方对符合疾病诊断 治疗方式的病例按付费标准按规定向乙方支付医疗费用 二 参保人员住院 门诊特殊疾病期间发生的全部费用 除特殊约定的项目外 纳入按病种付费总额 乙方不得再收取或变相收取其他医疗费用 三 乙方具备治疗相应疾病医疗条件的 不得以医疗条件受限拒收参保人员治疗 四 乙方不得减少服务内容 降低服务质量 分解住院 不得因费用总额超过定额标准等原因强迫参保人员出院 五 同一主要诊断和治疗方式病种的所有病例要纳入按病种付费管理 六 乙方不得推诿重症参保人员住院 特殊病例 乙方提出申请 经甲乙双方协商 可以采取其它付费方式 七 实行按病种付费的疾病治疗 甲方对乙方药品目录考核指标不再区分甲类和乙类 八 按床日付费 实行按住院床日付费的 双方应遵守以下条款 一 甲方按照定额结算标准向乙方支付医疗费用 二 乙方具备治疗相应疾病医疗条件的 不得以医疗条件受限拒收参保人员治疗 三 乙方不得将超过定额结算标准的符合医疗保险报销政策的医疗费用转嫁给参保人员自费 四 乙方不得减少服务内容 降低服务质量 九 按人头付费 实行按人头付费的 双方应遵守以下条款 一 甲方对符合疾病诊断 治疗方式的病例按付费标准按规定向乙方支付医疗费用 二 参保人员住院 门诊特殊疾病期间发生的全部费用 除特殊约定的项目外 纳入按病种付费总额 乙方不得再收取或变相收取其他医疗费用 三 乙方具备治疗相应疾病医疗条件的 不得以医疗条件受限拒收参保人员治疗 四 乙方不得减少服务内容 降低服务质量 分解住院 不得因费用总额超过定额标准等原因强迫参保人员出院 五 同一主要诊断和治疗方式病种的所有病例要纳入按病种付费管理 六 乙方不得推诿重症参保人员住院 特殊病例 乙方提出申请 经甲乙双方协商 可以采取其它付费方式 七 实行按病种付费的疾病治疗 甲方对乙方药品目录考核指标不再区分甲类和乙类 十 住院押金 参保人员住院时 乙方收取住院押金不得超过预计医疗费总额的30 十一 费用结算 乙方应及时与参保人员结算应由个人支付的费用 应及时与知 甲方应及时通核并支付应付金负比例 分担 甲方应甲方结算应由医保基金支付的费用 甲方自受理乙方的结算申请后 在20个工作日内完成审核 结算 遇特殊情况需进一步核实的 可暂缓支付 十二 结算资料存档 乙方应按照档案管理规定 按年度将参保人员住院医疗费用结算票据 出院病情证明等医疗保险结算资料存档归卷 十三 医疗事故处理 乙方为参保人员提供医疗服务时发生医疗事故的 按照 医疗事故处理条例 等相关规定处理 因医疗事故产生的相关医疗费用甲方不予支付 十四 中止协议 乙方有下列情形之一且情节较为严重的 甲方可中止本协议1 6个月 一 违反本协议第十八条约定 不合理检查 不合理用药 不合理治疗的 二 违反本协议第十九条约定 未验证参保人员身份导致他人冒名就诊的 三 违反本协议第二十一条约定的 四 违反本协议二十二条约定的 五 将基本医疗保险范围之外的医疗费用纳入医保支付的 串换医保目录内外项目 六 虚假申报 申报与实际使用不符的 七 未按 病历书写基本规范 记录病历的 八 以药换物或套取现金的 九 在规定时间内未全额归还医疗保险结算费用周转金的 十五 解除协议 乙方有下列情形之一的 甲方可解除本协议 自书面通知到达乙方时生效 一 编造病历 提供虚假报告和疾病诊断等虚假证明套取医疗保险基金的 二 伪造财务票据或凭证套取医疗保险基金的 三 收集参保人员社保卡 虚构报销资料 套取医疗保险基金的 四 严重违反人力资源和社会保障 卫生 药监 物价等管理规定造成恶劣影响的 五 在协议中止期满后整改仍不合格的 六 协议年度内违反相同协议条款累计三次以上的 七 违反本协议第二十条约定 以甲方协议指标考核为由 推诿 拒绝收治参保人员或将未达到出院标准的参保人员办理出院的 八 协议年度内发生三次及以上医疗事故并造成严重后果的 九 受到卫生行政部门吊销 医疗机构执业许可证 处罚的 十 其他造成严重后果或重大影响的违规行为 十六 协议终止 有下列情形之一的 可终止本协议 一 甲 乙双方协商一致的 二 因不可抗力致使协议不能履行的 三 人力资源和社会保障行政部门取消基本医疗保险定点资格的 四 法律 行政法规规定的其他情形 十七 违约责任 甲方违约责任 甲方有下列情形之一的 乙方可要求甲方采取措施纠正 也可提请人力资源和社会保障行政部门督促甲方整改 一 发生医疗保险政策及管理制度 操作规程变化情况 未及时告知乙方的 二 为医疗费用结算拨付设置不合理条件的 三 因甲方原因导致的医疗费用结算错误的 四 工作人员故意刁难 态度恶劣 甚至以权谋私的 五 其他不按程序不依法依规办理的 乙方违约责任 一 限期整改 乙方有下列情形之一的 甲方可要求其限期整改并暂停结算 1 违反本协议第五条第二款约定 未按规定配备医师 护士 卫生技术人员的 2 违反本协议第五条第三款约定 未设置医疗保险业务部门或未按约定配置医保工作人员的 3 违反本协议第五条第四款约定 未建立医疗保险管理制度 开展内控自查的 4 违反本协议第五条第五款 第十四条约定 财务管理不规范 财务会计资料不完整的 5 违反本协议第五条第六款 第七款 第八款约定的 6 违反本协议第十一条约定 不配合甲方监督检查或不及时按甲方要求提供医保服务相关资料的 7 违反本协议第二十三条约定 不为参保人员提供费用明细清单 出院病情证明等结算资料或不履行知情同意手续的 8 违反本协议第四十四条约定 拒绝符合刷卡条件的参保人员刷卡就医的 9 违反本协议第四十条约定 计算机管理信息系统未达到甲方要求的 10 违反本协议第四十一条约定 不按要求对诊疗 药品 医用材料等目录库进行更新维护或大量使用过渡编码的 11 不按要求开展新增药品申报工作 或将新增药品申报工作推诿至药品生产企业或药品代理企业的 12 拒绝向参保人员提供查询目录库编码的 13 药品对码错误造成参保人员个人负担增加的14 违反本协议第四十二条 第四十三条约定 未按甲方要求及时 准确 完整录入并上传数据的 15 违反本协议第五十四条约定 超过预计医疗费总额的30 收取参保人员住院押金的 16 违反本协议第五十四条约定 未按要求及时结算医疗费用的 17 将医疗保险基金应当支付的合理医疗费用转嫁给参保人员个人自费的 18 在规定时间内未及时清退违规收取的医疗费用 或未缴清应当支付的各类保证金的 19 其它违反医疗保险政策且情节轻微的 十八 拒付费用 乙方有下列情形之一的 甲方要求其限期整改 并拒付违规费用 已经支付的予以追回 违规情节严重的 按违规金额的1至3倍扣减保证金 1 违反本协议第十五条约定 未建立购销存台账或购销存台账不完整 不真实的 2 违反本协议第十七条约定 将超出医疗保险支付类别产生的费