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瘿病总论 河北医科大学中医院中医外科教研室 一 概念 说文解字 瘿 颈瘤也 刘照释名 瘿 婴也 在颈婴喉也 瘿 广义 颈部或颈前部的肿块 狭义 指甲状腺肿大或肿块类疾病 一 概述 2 二 分类中医古代医籍有 五瘿 之说筋骨呈露曰筋瘿 赤脉交结曰血瘿 皮色不变曰肉瘿 随忧喜消长曰气瘿 坚硬不可移曰石瘿 此瘿之五名也 现代中医瘿病 气瘿 肉瘿 石瘿和瘿痈 西医 单纯性甲状腺肿 甲状腺肿瘤 甲状腺炎 3 三 特点1 颈前结喉两侧结块 或漫肿 或灼痛 多数皮色不变2 能随吞咽动作上下移动3 或伴甲亢症状 4 四 甲状腺解剖1 左右两叶 峡部 2 覆盖并粘附在喉和气管起始部的两侧 甲状软骨下方 吞咽时甲状腺亦随之上下移动 3 背面附着四个甲状旁腺 5 甲状腺解剖 6 甲状腺正面图 甲状腺 7 甲状腺的血液供应 甲状腺上动 静脉 甲状腺中静脉 甲状腺下动脉 甲状腺下静脉 8 甲状腺的神经分布 喉上神经 迷走神经 喉返神经 9 五 甲状腺生理功能合成 贮存 分泌甲状腺素甲状腺素生理作用 增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生 促进蛋白质 碳水化合物和脂肪的分解 促进人体的生长发育及组织分化 甲状腺功能调节下丘脑 垂体前叶 甲状腺轴控制系统甲状腺的自身调节 10 甲状腺激素分泌量增加时 反馈抑制垂体TSH分泌的同时 也对下丘脑释放的TRH有对抗作用 反之 将呈现促进释放作用的反馈现象 下丘脑 TRH 垂体 甲状腺T3T4 下丘脑 垂体 甲状腺轴反馈调节系统 11 六 脏腑经络归属颈前为任脉所主 亦为督脉之分支所过 而任督二脉皆系于肝肾 因此 颈部经络所属与任 督 肝 肾经络有一定的联系 在瘿的辨证过程中 对临床有一定的指导意义 12 七 甲状腺的检查1 体格检查 1 体位 端坐 双手放于膝 显露颈部 医者对坐或站于患者后面 2 望诊 颈部轮廓 对称 有无肿块 隆起 肿块的位置 大小 形态 肿块是否随吞咽上下移动等 13 3 触诊 双手进行 先触健侧 后扪肿块 注意肿块位置 左 右 峡 数目 单发 多发 硬度 柔软如棉馒或坚实如木或坚硬如石 光滑度 活动度 边缘是否清楚 有无压痛 是否随吞咽上下移动 有无气管移位 颈部淋巴结有无肿大 有无震颤 14 15 16 2 辅助检查 1 基础代谢率测定 2 T3 T4测定 3 甲状腺吸131I率 4 甲状腺扫描 5 B超 6 针吸细胞学检查 17 二 病因病机 1 正气不足是形成瘿病的内在依据 2 气 血 痰运行失常为主要病理表现3 主要病因病机 肝郁气滞气虚血瘀痰凝冲任失调痰火郁结 18 三 临床表现 一 主要体征 颈前区甲状腺部位发现包块或整个腺体弥漫性肿大 随吞咽上下移动 二 伴随症状 瘿病大多无自觉症状压迫症状炎症表现甲亢症状 19 四 治疗 一 药物治疗1适应症 瘿痈 早期的气瘿 肉瘿 晚期的石瘿2治疗原则 1 疏肝理气 逍遥散 2 活血化瘀 桃红四物汤 3 化痰软坚 海藻玉壶汤 4 调理冲任 右归饮 5 清热化痰 柴胡清肝汤 20 3 特殊药物 除以上治疗原则外 中医辨证论治用药时通常应用含碘丰富的植物药如海藻 昆布 海带 黄药子等 以及含甲状腺素激素的药物如猪靥散 羊靥丸等 与现代医学应用碘剂或甲状腺素治疗某些甲状腺疾病相类似 21 二 手术治疗1 适应症 石瘿 气瘿 肉瘿后期有压迫症状 伴甲亢 药物治疗无效 疑有恶变者 2 术式 甲状腺腺瘤或囊肿摘除术 甲状腺次全切除术 甲状腺癌根治术 22 气瘿 河北医科大学中医院中医外科教研室 一 概述 气瘿是指患部肿块柔软并可随喜怒而消长的一种瘿病 相当于单纯性甲状腺肿 地方性甲状腺肿 24 二 病因病机 一 中医1 外因 平素饮水 食物中含碘不足 2 内因 1 情志不畅 忧怒无节 气化失调 气机不畅 脾失健运 痰湿内生 2 产后肾气亏虚 外邪内侵而致 25 二 西医 1 甲状腺素原料 碘缺乏2 甲状腺素需要量增加 青春期 妊娠期 哺乳 绝经 甲状腺素相对不足 3 甲状腺素生物合成或分泌中的某一环节发生障碍 26 甲状腺激素降低 下丘脑分泌促甲状腺激素释放激素 垂体前叶促甲状腺激素分泌增加 刺激甲状腺组织发生代偿性肿大 初期 增生 扩张的滤泡较为均匀地散布在腺体各部 形成弥漫性甲状腺肿 病变继续发展 扩张的滤泡便聚集成多个大小不等的结节 形成结节性甲状腺肿 27 三 临床表现 1 女性发病率略高于男性 多见于青春期 妊娠 哺乳 绝经期间 山区 高原地区 2 甲状腺呈弥漫性肿大 但仍显示正常甲状腺形状 两侧对称 初起一般全身症状并不显著 肿势多缓慢增长 边缘不清 皮色如常 皮宽而软 无疼痛 有时肿胀过大而下垂 局部沉重 28 3 结节性肿大常一侧较显著 常为多个结节 表面凹凸不平 吞咽时腺体或结节随喉和气管上下移动 如果出现囊肿样变 囊内出血 结节可迅速增大 4 气瘿系单纯性甲状腺肿大 多不呈现功能上的改变 基础代谢率正常 吸131I率偏低 但少数情况下 结节性单纯甲状腺肿可能继发有甲亢 29 5 肿块增大明显可出现压迫症状 1 压迫气管 较常见 可引起气管移位或弯曲 狭窄 呼吸困难 2 压迫食管 较少见 可出现吞咽不适感 3 压迫颈深部大静脉 静脉曲张 4 压迫神经 喉返N 发音嘶哑 压迫颈交感N结 霍纳综合征 同侧瞳孔缩小 上眼睑下垂 眼球内陷 同侧面部无汗 较少见 30 6 辅助检查 1 放射形核素显像检查 发现一侧或双侧甲状腺内有多发性大小不等 功能状况不一的结节 2 B超检查 发现甲状腺内囊性 实质性或混合性多发结节 3 X线检查 发现胸骨后甲状腺肿及钙化的结节 确定气管受压 移位及狭窄的有无 4 细针穿刺细胞学检查 可确诊并除外恶性肿瘤的可能 31 32 33 结节性甲状腺肿 34 四 治疗 一 中医内治疏肝理气 解郁消肿 四海舒郁丸加减 二 西医补碘 补甲状腺素 干甲状腺素片60 120mg d 或左甲状腺素100 150mg d 连服3月 1年 可抑制垂体前叶促甲状腺激素的分泌 从而停止对甲状腺的刺激 35 手术 对于巨大影响工作 有压迫症状 胸骨后甲状腺肿 怀疑恶变或继发甲亢者应施行 青春期不主张手术 妨碍甲状腺功能 易复发 另外 本病应常服碘化食盐及海产植物等加以预防 并保持心情舒畅 36 肉瘿 河北医科大学中医院中医外科教研室 肉瘿是瘿病中较常见的一种 相当于甲状腺腺瘤 是一种良性肿瘤 其临床特点为 结块柔韧而圆 如肉之团 随吞咽动作上下移动 发展缓慢 好发于青 中年人 女性多见 一 概述 38 二 病因病机 一 中医情志内伤导致肝气郁结 气滞血瘀 脾失健运 痰湿积聚 气滞血瘀痰凝 经络阻隔 肉瘿 二 西医病因不清 有的认为由甲状腺内残存的胚胎细胞发展而成 39 三 临床表现 1 多发于中 青年 女性相对多见 2 部位 结喉正中附近 3 多为单个瘿肿 4 圆形或卵圆形 表面光滑 大小不等 质地软 囊性变 可变硬 随吞咽活动 40 甲状腺腺瘤 甲状腺腺瘤 41 42 5 生长缓慢 多无全身 局部症状 常无意发现 少数囊性腺瘤可引起囊内出血 增大 疼痛 甚至可出现压迫 6 20 可并发甲亢 性情急躁 胸闷 易汗 心悸 脉数 月经失调 双手震颤 能食善饥 体征减轻 脱发便溏等 10 左右可出现恶变 43 7 辅助检查 1 同位素131I扫描 一般为温结节 囊性变可呈冷结节 2 B超 甲状腺内实质性肿块 回声均匀 有包膜 囊性变时可有液性暗区 44 四 鉴别诊断 瘿痈 颈痈 本病应与瘿痈 颈痈 甲状舌骨囊肿相鉴别 45 甲状舌骨囊肿 46 五 治疗 一 中医1 内治气滞痰凝 理气解郁 化痰软坚 逍遥散 海藻玉壶汤气阴两虚 益气养阴 软坚散结 生脉散 海藻玉壶汤2 外治阳和解凝膏掺黑退消 桂麝散 47 2 西医原则上应早期手术切除 切除标本必须常规做病理切片检查 避免甲状腺癌的漏诊或误诊 多发结节伴甲亢有恶变倾向内治无效或快速增大者 48 瘿痈 河北医科大学中医院中医外科教研室 一 概述 一 定义 颈前结喉两侧炎症性肿块性疾病 是瘿病的一种 相当于急性或亚急性甲状腺炎 二 特点 1 结喉两侧结块2 红 肿 热 痛或皮色不变3 甚而化脓4 伴发热 头痛 50 二 病因病机 外内风温风火肝郁胃热客于肺胃挟痰上壅气血凝滞 郁而化热瘿痈 一 中医 51 二 西医1 急性甲状腺炎 化脓性细菌自血行或临近感染 蔓延到甲状腺而发病 2 亚急性甲状腺炎 由于本病常发生于上呼吸道感染 病毒性感冒以及病毒性腮腺炎之后 所以大多认为是由于病毒感染所致 52 三 诊断 一 亚急性非化脓性甲状腺炎1 临床表现 初期可有发烧 全身不适 咽喉痛 头痛 关节及肌肉疼痛 数日以后甲状腺弥漫肿大 质地硬表面光滑 有一定的压痛 约有一半的病人有一过性的甲状腺机能亢进的表现 一般经过1 2周达到高峰后缓解消退而反应出甲状腺机能减退的表现 特点是 甲亢期 过度期 甲减期 炎症消退期 53 2 辅助检查 ESR增快WBC正常T3 T4早期增高 后期降低 甲状腺免疫球蛋白早期增高不明显 后期增高同位素扫描甲状腺显影浅淡稀薄 分布不均 并呈现特殊的游走现象 54 二 急性甲状腺炎1 临床表现 临床少见 甲状腺部位红 肿 热 痛 甚而化脓2 辅助检查 血WBC 55 四 鉴别诊断 颈痈锁喉痈 56 五 治疗 一 中医内治为主 宜疏肝清热 化痰散结1 内治 1 风热痰凝局部结块 微痛或痛甚 或伴外感风热证 舌苔黄或薄黄 脉浮数或滑数治法 疏风清热化痰方剂 牛蒡解肌汤 57 2 气滞痰凝 肿块坚实 轻度作胀 重按则痛 或喉间梗塞 痰多 苔黄腻 脉弦滑治法 清肝理气 化痰散结方剂 柴胡清肝汤 58 2 外治初期 箍围药金黄散 双柏散 四黄散等外敷成脓 切开排脓溃后 八二丹药线引流 脓尽改用生肌散 59 3 其他疗法 1 亚急性非化脓性甲状腺炎抗菌素治疗效果不满意 禁忌手术肾上腺糖类皮质激素对本病有显著效果 用药1 2天内发热和甲状腺疼痛往往迅速缓解 一周后甲状腺常显著减小 开始时可给强地松20 30mg 日 连用1 2周 以后逐步每周递减5mg 日 全程1 2月 60 甲状腺激素 对于后期出现甲减的可以口服甲状腺素 目的在于纠正甲减 同时也可以抑制TSH的分泌 减轻甲状腺肿大 目前常用的是左旋甲状腺素钠 优甲乐 50ug 日 几个月后 逐渐减量停用 61 2 急性甲状腺炎抗菌素治疗为主 严重者可辅以激素疗法 62 石瘿 河北医科大学中医院中医外科教研室 一 概述 一 定义瘿病坚硬如石不可移动者称为石瘿 相当于西医甲状腺癌 二 特点颈前结喉两侧结块 坚硬如石 高低不平 推之不移 三 病理分析乳头状癌 滤泡状腺癌 未分化癌 髓样癌 64 二 病因病机 一 中医情志内伤肝脾气逆气滞血瘀痰湿内生瘀血痰湿凝结上逆颈部瘿 65 二 西医1 内分泌因素 原发疾病影响 某些能够促使TSH增加的内分泌疾病的作用 导致甲状腺先呈弥漫性肿大 而后形成结节 腺瘤乃至于甲状腺癌2 放射性因素3 遗传性因素 66 三 诊断 一 临床表现 1 多见于40岁以上女性或有肉瘿病史者2 甲状腺肿块生长迅速 坚硬如石 高低不平 推之不移3 疼痛 可牵涉到耳 枕 肩部 67 4 压迫症状 呼吸困难 吞咽困难 声音嘶哑 静脉曲张5 转移 颈部淋巴结转移最为常见 也可血行转移到肺和骨骼 68 二 辅助检查 1 甲状腺同位素扫描 提示凉结节或冷结节 2 B超或CT 肿块边缘不清 无完整包膜 周围血运丰富 3 针吸活检及手术中病理检查 其确诊率可达80 以上 69 四 鉴别诊断 肉瘿 70 五 治疗 石瘿为恶性肿瘤 一旦确诊 宜早期手术切除 一 中医1 辨证施治 1 痰瘀内结证证侯 颈部结块迅速增大 坚硬如石 高低不平 推之不移 但全身症状尚不明显 舌暗红 苔薄黄 脉弦 治法 解郁化痰 活血消坚 方药 海藻玉壶汤合桃红四物汤加白花蛇舌草 三棱 莪术等 71 2 瘀热伤阴证证侯 石瘿晚期 或溃破流血水 或颈部他处发现转移性结块 或声音嘶哑 形倦体瘦 舌紫暗 或见瘀斑 脉沉涩 治法 和营养阴 方药 通窍活血汤合养阴清肺汤加减 2 外治 1 阳和解凝膏掺阿魏粉