肱骨髁上、外髁、内上髁骨折.ppt

肱骨髁上骨折 概述 青少年最常见骨折骨折部位的形态结构 力学上弱点肱骨髁上的前倾角 携带角的临床意义认识肘部的神经血管关于骨折的预后 肱骨髁上骨折 概述 前面观 后面观 肱骨髁上 是骨密质与骨松质交界处是应力弱点 形态上 由园柱形转变成三棱扁平形 松质骨 皮质骨 力学上的薄弱点 前倾角测量 骨折整复的标准 影响屈肘的角度 携带角男5 10 女10 15 携带角 携带角X线测量 肘内翻畸形 男5 10 女10 15 携带角 肱骨髁上骨折 概述 肘内翻畸形 肘外翻畸形 正常 骨折近端易损伤AV 病因与分类 分型 分为伸直型 屈曲型两大类 以伸直型最多 约占90 以上 病因病机 伸直型肱骨髁上骨折 伸直型骨折 尺偏移位 桡偏移位 易出现肘内翻 屈曲型肱骨髁上骨折 屈曲型骨折 诊断要点 受伤史 X线照片 肘部正侧位 一般症状及局部骨折征 特殊体征 伸直型者可见 靴状 畸形 肘向后突出 半屈位畸形 屈曲型者肘后呈半圆形 可扪及突出的骨折端 有侧方移位者 肘尖偏向一侧 肘后三角关系正常 并发症 神经损伤 血管损伤肘内翻 靴状畸形 伸直型 与肘关节脱位区别 桡神经损伤垂腕 手指感觉障碍区 猿手 正中神经损伤 前臂缺血体征5P征 Pain疼痛 Pallor苍白 Paresthesias感觉异常Pulselessness动脉搏动或消失Paralysis肌肉无力或瘫痪手指伸直引起剧烈疼痛为前臂屈肌缺血早期症状 并发症 血管损伤 被动伸指时有剧烈疼痛为肱动脉受压或损伤的表现 血管损伤 并发症 缺血性肌肉挛缩 由于供血不足引起肌肉变性 形成疤痕挛缩从而影响手部功能 多见肱骨髁上骨折 桡尺双骨折复位不当 包扎过紧 肢体严重受挤压 爪状手 铲状手 畸形 前臂变细 旋前位 腕及手指屈曲固定状态 肱骨髁上骨折 并发症及后遗症 肘内翻畸形 X线检查 肘关节正侧位片 肘关节骨化中心 C Capitellum肱骨小头 R radialhead桡骨小头 I internal medial Epicondyle内上髁 T trochlea滑车 O olecranon鹰嘴 E external lateral epicondyle外上髁 骨化中心大概出现于每一奇数年龄 1 3 5 7 9和11岁 1 肱骨小头2 桡骨小头3 内上髁骨化中心答案 6岁儿童 肘关节常用定位线 肱骨前线沿肱骨干皮质前方画线正常同肱骨小头中1 3相交 正常的放射线泪滴见于鹰嘴窝和冠突窝皮质聚合处 黑箭 正常前脂肪垫 箭头 前脂肪垫 肱骨前缘的直线穿过肱骨小头的中1 3 肱骨小头后缘不超越肱骨纵轴线 穿过桡骨颈中心的轴线必定经过肱骨小头中心 无论体位正否 肱桡线 伸直型肱骨髁上骨折X线 屈曲型肱骨髁上骨折X线 治疗 无移位骨折屈肘90 颈腕带悬吊2 3周移位明显 肿胀不重 无血管损伤者手法复位 夹板固定4 5W 要求解剖复位 纠正重叠移位 顺势拔伸牵引 伸直型骨折 若骨折存在旋转移位 纠正旋转移位 前臂旋前或旋后 持续牵引 纠正侧方移位 用双手手掌扣挤或用双手拇指推挤 纠正前后移位 要点 环抱近端 拇指顶压远端 徐徐屈肘 尺偏型骨折复位后 术者一手固定骨折部 另一手握住前臂略伸直肘关节 并将前臂向桡侧伸展 使骨折端桡侧骨皮质嵌插并有桡倾 以防肘内翻发生 伸直型固定后压垫放置示意图 四夹板固定 固定于肘关节屈曲90 110 位置3周 髁上骨折复位前 髁上骨折复位后 1 要麻醉 局麻或臂丛麻2 先矫重叠移位 旋转移位 侧方移位 再矫前后移位3 尺侧偏要矫枉过正 桡侧偏矫正适可而止4 要恢复前倾角 提携角5 屈肘位固定 90 110 6 固定 6W 儿童一般 4W7 定期复查X线片 注意事项 2 先骨牵引 再复位 伤后时间长 1 2d 局部损伤重 肿胀严重 并有水泡形成者 卧床休息 抬高患肢或做尺骨鹰嘴悬吊牵引 1 2kg 3 5d消肿后再复位 尺骨膺嘴骨牵引 牵引前 牵引中 去除牵引后 屈曲型骨折 方法 顺势拔伸牵引 纠正重叠移位 在牵引下 纠正旋转移位 侧方移位注意 复位的顺序同伸直型骨折 但方向相反 固定 屈肘 位固定 2周后改 位 手术治疗 适应证1 开放性骨折2 老年患者3 手法复位失败者4 复位后骨折断端位置不能维持者5 合并同侧肱骨干或前臂骨折者6 合并严重的血管受损者 术后1个月 术后一年 肱骨髁上骨折 治疗上的几个问题 手法整复时尺偏畸形一定要纠正 宁桡勿尺 侧方移位的纠正是关键 不必强求纠正前后移位反复多次整复易发生骨化性肌炎手术治疗选择要慎重肘内翻 发生率高占60 70 研究表明与前臂重力 骨骺损伤 尺偏移位 再移位 固定有关肘内翻畸形的纠正手术宜在骨骺闭合后进行 肱骨外髁骨折 又称肱骨外髁骨骺骨折 概述 肱骨外髁 骨折部位特殊 多发生在5 10岁儿童 晚期后遗症明显 肱骨外髁骨折远端包括 整个肱骨外髁 肱骨小头骨骺 邻近的肱骨滑车 肱骨外髁是伸肌附着点 应用解剖 病因病机 骨折块因伸肌牵拉出现移位 肱骨外髁被撕脱 骨折块撞击 摔倒时 肘部处于轻度屈曲外展位 桡骨头撞击肱骨外髁 骨折块向后外上方移位 型骨折块无移位 移位情况分为四度 型骨折块侧方移位 型骨折块翻转移位 型骨折连同尺桡骨向尺侧或桡侧移位 诊断要点 1 肘外侧为中心明显疼痛2 肘关节半屈曲位3 肱骨外髁部位压痛4 旋转移位可扪及骨块 若摸到表面粗糙及边缘锐利的骨块 则为翻转移位型骨折5 肘后三角关系改变 肱骨外髁骨折 X线检查 无移位骨折 肱骨外髁端仅有一骨折线显示 轻度移位骨折 在 线片上肱骨小头骨化中心及干骺端骨片外移 偏离桡骨的纵轴线 翻转移位 肱骨外髁骨折X线 肱外髁移位 治疗 肱骨外髁骨折是不稳定的 常因伸肌的牵拉而移位 甚至在固定期间也可以发生 另外由于骨折横穿骺板 属关节内骨折 关节液浸泡骨折处 可能发生延迟愈合和不愈合 因此治疗要求解剖复位和妥善固定 最大程度恢复肘关节功能 治疗方法的选择 一 手法整复 夹板固定 二 手法整复 经皮穿针内固定 三 切开复位克氏针内固定 一 手法整复 夹板固定 在整复翻转移位型骨折时 将前移翻转型骨折变成后移翻转型骨折 然后复位时将骨折块推向肘后方 将肘关节内收 以扩大肱桡关节间隙 利于翻转的骨折块复位 骨折块复位后 再进行肘关节屈伸展收 纠正骨折块残余移位 这一点甚为重要 以保证骨折的解剖复位和关节面的平整 右肱骨外髁骨折 度翻转移位 整复前 对于移位严重的翻转型骨折 手法整复后骨折块对位仍不稳定者 可采用经皮穿针内固定法钢针撬拨复位 对于骨折块外移和翻转经手法整复失败及陈旧性外科翻转移位骨折 可行切开复位内固定 标准肘外侧入路能充分显露骨折处 对陈旧性肱骨外髁骨折的治疗 要采取积极态度 尽早实行切开复位及内固定 治疗结果尚较满意 固定 肘关节伸直 前臂旋后位 尺侧肘关节上 下各放一固定垫 四块夹板从上臂中上段到前臂中下段 四条布带敷扎 肘关节伸直稍外翻位固定2周 改屈肘90 固定1周 鱼尾状畸形肱骨外髁增大 桡骨头增大呈 蘑菇头 桡骨干骺端增粗肱骨小头骨骺早闭肱骨小头骨骺缺血性坏死肱骨外上髁骨骺提前骨化骨折不愈合肘外翻 内翻畸形迟发性尺神经炎 尺神经麻痹 晚期并发症 患儿6岁 摔伤右肘4月患儿4月前摔伤右肘 诊断为 肱骨外髁骨折 在当地医院行石膏外固定 石膏固定后 三周后去除石膏功能锻炼 患者16岁 男 3岁时奔跑摔伤致右肘部肿痛 在当地医院石膏外固定 后发现右肘关节畸形 但未予重视 近2周来觉右手小拇指麻木 来院就诊 摄片示 右肱骨外髁陈旧骨折 骨不连 假关节形成 伴肘外翻畸形 肱骨内上髁骨折 为青少年常见的肘部损伤之一通称肱骨内上髁骨骺撕脱骨折 肱骨内上髁骨折 概述 儿童肘部损伤之一 举重 投掷 肱骨内上髁为屈肌群附着点 骨折性质多为撕脱性骨折 构成尺神经沟 易伤及尺神经 关节内骨折 容易漏诊 病因病机 骨折分类 一度 二度 三度 四度 临床表现与诊断 1 肘内侧为中心明显疼痛2 肘关节半屈曲位3 肱骨内上髁部位压痛4 分离移位者可扪及活动的骨折块5 肘后三角关系改变6 可合并尺神经损伤 内上髁撕脱 内上髁撕脱轻移位 箭 内上髁陷入关节示意图 内上髁损伤 图中分别为正常撕脱陷入 屈肌 旋前肌腱牵拉引起内上髁撕脱骨折 当关节囊撕裂时 内上髁陷入关