上消化道出血ppt课件.ppt

第四章消化系统疾病病人护理 1 第十一节上消化道大量出血 2 学习目标掌握上消化道出血的病因 临床表现及护理措施 掌握上消化道出血量及出血是否停止的判断方法 熟悉上消化道出血的治疗要点 双气囊三腔管压迫止血的护理配合要点 了解病人的健康教育 3 病人 男 36岁 上腹节律性疼痛反复发作6年 每于空腹时腹痛 进食后缓解 有夜间痛 今晨食山芋后连续呕血3次 总量约1200ml 呕吐物初为咖啡色 后为鲜红色 有稀黑便 头晕 心慌 查体 T36 P110次 分 R22次 分 Bp80 50mmHg 初步诊断为 十二指肠溃疡并发上消化道大出血伴休克 病例导入 4 病例导入 结合上述病例请思考 1 为什么诊断该病人是上消化道大量出血 2 病因是什么 诱因是什么 3 上消化道大量出血指失血量超过多少 4 如何抢救护理 5 概述 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道 包括食管 胃 十二指肠 胰 胆 胃空肠吻合术后的空肠病变等部位的出血 数小时出血量 1000ml或超过循环血量的20 6 上 中 下消化道 挑战传统概念张发明季国忠范志宁 摘要 传统的消化道解剖分段是将整个消化道以Treitz韧带 也称屈氏韧带或十二指肠悬肌 为界 划分为上 下消化道两部分 然而 Treitz韧带是一个非手术不可简易定位的标志 随着内镜技术的发展 新名词 中消化道 改变了大家对消化道的传统分段概念的认识 新定义以十二指肠乳头 回盲瓣为标志 将消化道分为 上消化道 中消化道 和 下消化道 本文首次在中国学术期刊上阐释和讨论这一新概念 7 一 病因和发病机制 8 1 上消化道疾病 食管疾病 胃十二指肠疾病 空肠疾病 2 门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病 3 上消化道邻近器官或组织的疾病 胆道出血 胰腺癌 急性胰腺炎并发脓肿破溃等 1 病因 9 4 全身性疾病 血液病 尿毒症 血管性疾病等 5 应急相关性胃粘膜损伤 严重感染 休克 创伤 手术 精神刺激 脑血管意外或其他颅内病变 肺源性心脏病 急性呼吸窘迫综合症 重症心力衰竭等应激状态下 发生急性糜烂出血性胃炎以及应激性溃疡等急性胃粘膜损伤 6 急性传染病 肾综合征出血热 登革热 爆发型肝炎等 10 最常见的四大病因 消化性溃疡 48 4 食管胃底静脉曲张 24 3 急性胃黏膜病变 9 9 胃癌 4 9 11 二 临床表现 12 1 呕血与黑便 是上消化道出血的特征性表现出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便 在幽门以下者可仅表现为黑便 13 2 失血性周围循环衰竭头晕 心悸 乏力 出汗 口渴 晕厥等休克表现 面色苍白 口唇发绀 呼吸急促 皮肤湿冷 体表静脉塌陷 精神萎靡 烦躁不安 重者反应迟钝 意识模糊 收缩压降至80毫米汞柱以下 脉压差减少 25 30毫米汞柱 心率大于120 尿少 14 3 发热 多数病人在24小时内出现低热 不超过38 5度 15 4 氮质血症 与肠道血液中蛋白质被吸收 肾血流量及肾小球滤过率下降有关 5 贫血 3 4小时出现贫血 贫血程度取决于失血量 出血前有无贫血 出血后液体平衡状态等因素 16 三 检查及诊断 17 一 检查1 实验室检查 粪便隐血试验强阳性出血24小时内网织红细胞即可增高白细胞计数在出血后2 5h升高肝功能试验异常有助于肝硬化的诊断 18 2 胃镜检查 是病因诊断的首选检查方法做纤维胃镜检查注意事项有以下几点 胃镜检查的最好时机在出血后24 48小时内进行 处于失血性休克的病人 应首先补充血容量 待血压有所平稳后做胃镜较为安全 事先一般不必洗胃准备 但若出血过多 估计血块会影响观察时 可用冰水洗胃后进行检查 19 3 选择性动脉造影持续严重大量出血紧急状态下 胃镜检查无法安全进行或因积血影响视野而无法判断出血灶 此时行选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位 并进行栓塞治疗 4 X线钡剂造影一般主张在出血停止 病情稳定3天后谨慎操作 20 5 放射性核素扫描其方法是采用核素 例如99m锝 标记病人的红细胞后 再从静脉注入病人体内 当有活动性出血 而出血速度能达到0 1ml 分钟 核素便可以显示出血部位 6 B超检查 有助于胆道 胰腺出血的诊断与鉴别 21 二 诊断依据1 上消化道大出血表现2 血红蛋白浓度 红细胞计数 血细胞比容下降3 粪便隐血试验强阳性 22 四 治疗要点 23 一 积极补充血容量配血 快速建立静脉通道 快速输液 24 1 非食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 1 胃内降温 l0 140C水反复灌洗胃腔 2 止血剂的应用 去甲肾上腺素 凝血酶 3 抑制胃酸分泌 有利于血小板聚集及凝血 4 内镜直视下止血 5 手术及介入治疗 二 止血措施 25 2 食管静脉曲张破裂出血的治疗 1 药物治疗 常用血管加压素 生长抑素血管加压素 内脏血管收缩 减少门静脉血流量及压力 生长抑素 减少内脏的血流量 26 2 三腔二囊管压迫止血 适用于药物不能控制出血时暂时使用 3 内镜直视下止血 硬化剂注射止血 食管曲张静脉套扎术 组织粘合剂注射法 4 手术治疗 27 28 五 护理诊断及措施 29 一 护理诊断 1 体液不足与上消化道大量出血有关 2 活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关 3 有受伤的危险 误吸 窒息 创伤与血液反流入气管或三腔气囊管阻塞气道有关 30 二 护理措施 1 体位 立即在床头 床中铺橡胶单 中单 休克时取休克位 未休克时取平卧位 2 保持呼吸道通畅 吸氧 呕血时指导病人取半卧或侧卧位 意识障碍的病人取去枕平卧位 头偏向一侧 床头备吸引器 31 3 输血 输液 出现休克时 应立即建立静脉通道补充血容量 是最重要的抢救措施 4 配合用止血药 如脑垂体后叶素 生长抑素 凝血酶 去甲肾上腺素等 32 5 做好用药护理 脑垂体后叶素 1 用药后 如出现面色苍白 出汗 心悸 胸闷 腹痛 过敏性休克等 应立即停药 2 高血压 冠状动脉疾病 心力衰竭 孕妇 肺原性心脏病病人忌用 凝血酶 偶见过敏样反应 33 6 病情观察 观察生命体征 神志 尿量 呕血 黑便的性状 量和次数 伴随症状 并发症等 注意有无休克 肝昏迷 34 35 36 活动性出血或再出血证据 反复呕血 呕出物由咖啡色转为鲜红色 排便次数增多 由成形便转为稀便 由黑色转为红色 补足血容量后休克仍不能纠正 尿量正常但血尿素氮仍高 网织红细胞持续升高 如何观察活动性出血或再出血 37 7 三腔二囊管应用护理 操作步骤 解释沟通 评估病人 洗手 戴口罩 帽子 认真检查气囊有无松脱 漏气 管道是否通畅 找到管壁上45 60 65cm三处的标记及三腔通道的外口 对躁动不安或不合作病人 可肌肉注射安定5 10mg 清除鼻腔内的结痂及分泌物 38 39 护理 1 做好口腔 鼻腔的清洁护理 2 注气应从胃气囊开始 再充气食管囊 放气顺序相反 3 定时从胃管中抽吸 以观察出血是否停止 亦可注入每100ml内含8mg去甲肾上腺素的冰盐水等 4 上管后每隔12 24h 放气15 30min 每4 6h检查气囊压力1次 5 气囊压迫一般以3 4天为妥 出血停止24h后 可放气再观察24h 仍无出血时可拔管 拔管前应口服液体石蜡20 30ml 40 6 严密观察病情变化 1 严密观察生命体征的变化 详细记录胃肠减压引流液及呕血的性 质及量 判断出血进展情况 2 注意防止并发症胃底 食管及鼻黏膜发生溃疡 频繁过早搏动 吸入性肺炎 防治窒息等 41 8 饮食护理 凡是大出血都禁食 食道胃底静脉曲张少量出血也禁食 血止后仍禁食1 2天 其他上消化道少量出血可进温凉流质 10 心理护理 病人情绪稳定有助于止血 42 11 做好皮肤 口腔 肛周护理12 健康指导 请根据上消化道大量出血病因 诱因 抢救措施 护理要点等制定健康指导内容 43 评价实施护理后病人对疾病 治疗 护理的身心反应 44 病例分析 1 诊断分析病人有反复上腹节律性疼痛 进食 缓解 疼痛 有空腹痛和夜间痛 符合十二指肠溃疡诊断 病人进食山芋后出现呕血和黑便 总量约1200ml 头晕 心慌 查体有口唇苍白 心率快 提示有上消化道大出血 出血后病人BP80 50mmHg 提示有休克 故诊断为十二肠溃疡并发上消化道大出血伴休克 45 2 护理分析呕血 便血 床头 床中铺橡胶单及中单 禁食 休息 吸氧 配合用止血药休克 立即建立两条静脉通道 积极补充血容量 病情变化严密观察病情皮肤 粘膜受血液刺激 皮肤 口腔 肛周护理活动无耐力 生活护理恐惧 心理护理 病例分析 46 课堂小结 上消化道大出血是指数小