成功术后镇痛的原则

成成 功功 术术 后后 镇镇 痛痛 的的 原原 则则 虽然对急性疼痛病理生理学的理解和新型镇痛药物与给药技术的研制获得长足进步 但大 量患者仍然遭受着术后疼痛的折磨 以前 外科医生和麻醉师都不太重视术后镇痛治疗 因此 患者将疼痛视为必然的术后经历 报告疼痛未能缓解后并不能获得正确的处理措施 医生和护士通常对较差的镇痛效果并不担负责任 即使目前 由于工作人员无法常规评价 疼痛和镇痛 许多患者仍未获得充分的术后镇痛 本摘要将探讨当前的一些术后镇痛问题 多模式镇痛多模式镇痛是指同时使用多种镇痛方法或药物 因为急性疼痛是由多种生物化 学和解剖学通路活化所介导的综合过程 多模式方法通常使用局部麻醉 非甾体类抗炎药 NSAID 或阿片类药物等方法 进行联合镇痛治疗 大多数已发表的术后镇痛手术预后 试验使用单一模式治疗 例如阿片类药物 使用单一模式时 难以获得充分的镇痛而不抑 制正常功能 例如 运动或胃肠道 GI 功能 或产生与大剂量药物有关的其它不良反 应 例如 镇静或恶心 阿片类镇痛剂是术后镇痛的主要方法 但无论给予途径和技术如 何 它都有明显的不良反应 特别是呼吸抑制 为了限制这些不良反应和改善术后镇痛 促成了多模式方法的使用 该方法可以包括多种不同的药物 例如 NSAID 阿片类药物和 局麻药 每种药物通过不同的机制作用于疼痛通路 NSAID 用于减少伤害性感受器的激活 局麻药阻断感觉的传入 阿片类药物则在中枢抑制疼痛的传导 因为使用局麻药的局部技术能够完全阻断疼痛的传导 因此具有出色的镇痛效果 此外 它们费用低廉 易于使用 对大多数患者相对安全 局麻药可以在手术前局部使用或皮下 注射以麻醉较小的区域 术前浸润手术部位 用作局部神经阻滞剂而麻醉较大区域 脊髓 内给予以持续镇痛 或经输液泵输入手术部位 需治疗例数 NNT 还是手术特异性镇痛治疗 近年来 引入了 NNT 需治疗例数 的概念和提供镇痛等级表格 以帮助医生选择镇痛剂 1 选取多项评估镇痛治疗在不同手术时的有效性和安全性的研究并汇总 并根据术后 4 6 小时至少 50 最大疼痛缓解的患者比例 50 最大 TOTPAR 计算出 NNT 值 1 但问题是汇总不同手术和不同患者人群的镇痛效果资料是否会限制其解释能力 因为获取 的平均值具有较宽的误差范围而在特定的临床方案中缺乏实用性 研究显示 牙科和术后 模型的镇痛效果没有系统差异 2 而疼痛模型之间的安慰剂应答明显不同 3 同样 在 100 分 VAS 量表上 由 80 降至 40 和由 30 降至 15 相比 疼痛减少 50 的临床相关性 不同 NNT 概念与临床经验并不一致 麻醉师 外科医生和外科病房工作人员难以相信开 胸术 子宫切除术 髋关节置换术或拔牙 牙痛是大多数 NNT 资料的基础 后的疼痛经 历和疼痛治疗没有差异 由麻醉师和外科医生组成的手术特异性术后镇痛治疗 PROSPECT 小组对文献进行操作 特异性系统回顾 还补充了其它操作和临床实践的证据 其目的是依据比较镇痛剂 麻醉 剂和手术技术的定性与定量系统回顾 制定术后镇痛的建议 4 迄今为止 PROSPECT 建议适用于下列操作 腹腔镜胆囊切除术 子宫切除术 全髋关节置换术 结肠手术和腹 股沟疝修补术 并且正在逐步增加其它手术类型 建议可从 www postoppain org 上获得 门诊手术后的镇痛 近 20 年来 手术操作的最显著变化之一就是门诊手术的发展 在美国 每年 7900 万例手 术操作中的 60 以上在门诊进行 5 在英国 门诊手术在择期手术中的比例也由 1989 1990 年的 34 升高至 1998 1999 年的 65 6 但是 国际上的数据显示各国的差异较大 例如 1996 1997 年 腹股沟疝修补术比例在比利时和法国为 6 7 而在美国为 83 静脉 曲张手术在澳大利亚和法国的比例为 12 而美国为 88 7 多数意见认为 进行门诊 手术的患者数量将持续增加 特别是目前例数较少的国家 充分的术后镇痛是门诊手术成功的先决条件 通常人们认为门诊手术的疼痛轻微 实际恰 恰相反 最新研究显示 患者在前 24 至 48 小时内遭受着中至重度的疼痛 8 9 最近的 一篇文献综述显示 45 的门诊手术患者在家中会感到疼痛 10 术后疼痛是出院延迟 联络家庭医生的最常见原因 也是非预期住院的主要原因 11 严重的术后疼痛造成极端 不适和痛苦 还可以影响睡眠 从而引起术后疲劳 在家中感到疼痛还具有经济学方面的 影响 因为它会增加社区保健服务的需求和延迟恢复日常活动与工作 11 12 依据 2 项 调研的结果 McGrath 等人认为 疼痛问题可能会随门诊手术的复杂性增加而增多 尽管 他们在首次调研后开始实施了多模式镇痛方法 但中重度疼痛的发生率仍由 26 升高至 30 重度疼痛的发生率增加了 2 倍 其原因可能是最近的手术包括了腹腔镜胆囊切除术和微创 椎间盘切除术等更为疼痛的手术 11 应用短效麻醉剂后的迅速恢复产生了无需麻醉后护 理病房 PACU 的 快通道 概念 但是 快通道的成功实施相当程度上取决于有效的 术后镇痛 门诊手术所节省的费用可能会被未预料到的较差的镇痛差而住院所抵消 13 门诊手术后的术后镇痛策略 日间手术的理想术后镇痛应当安全有效 不良反应少 促进康复 易于由患者在家中管理 11 镇痛技术应当允许 正常 活动 应当可以额外补充镇痛剂以解决任何疼痛性活动 如果使用的镇痛剂无效 应当给予补救性镇痛药物 研究显示 使用针对特定手术类型的 预制家用镇痛剂和紧急药物能够改善镇痛 运动和睡眠 应当告诉患者镇痛的需求和镇痛 的各种方法 这些信息应当通过口头和书面告诉患者 在家中严重疼痛的患者并不总是遵 医嘱用药 甚至可能混用他们自己的镇痛剂 因此 必须给予明确的指导 前景 家用局部技术 在手术伤口使用局部镇痛剂安全有效 但镇痛作用仅持续数小时 我们已经介绍了使用橡 胶球囊泵的技术 它使患者能够在家中自行使用局部镇痛剂 该技术包括将一个多孔 纤 细 22 gauge 的硬膜外或 Perifix 臂丛导管经皮下 肩峰下 关节腔或腋部臂丛鞘 取决 于手术部位 置入手术伤口 14 导管技术和一次性输注泵的改良和应用促进了基于局麻药的镇痛技术的应用 该技术提供 了一种长期 有效和安全的术后镇痛方案 目前已有多种小型便携式输注泵问世 它们各 有优缺点 一般而言 更大 更重 更昂贵的电子输注泵比橡胶装置更可靠 而门诊手术 后 使用简单 一次性的非电子输液泵则更为理想 15 术后镇痛是否具有符合成本 效益比 尽管更佳的术后镇痛方案相对易于获得 但必须就可接受的危险性 预知的获益及成本 效 益比等方面进行权衡 总体而言 尚未充分研究镇痛的费用问题 新型 通常昂贵 药物 和技术的引入 例如 PCA 和硬膜外技术 增加了直接和间接费用 除药物费用之外 还应 当考虑与常规给予方式有关的费用和个人费用 因此 吗啡和芬太尼等药物的费用相对低 廉 但如果经硬膜外给予 监测费用会成倍增加 镇痛成本效益的一个重要方面是其预防 慢性疼痛的能力 明显的经济学获益可寄希望于早期行走 减少并发症发病率和缩短术后住院时间等 早期 营养和恢复正常生活方式 将促进患者康复 镇痛的目标是为每例手术患者制订可以提供 功能性镇痛 并且不良反应最小的最具有成本 效益比的镇痛方法 例如 持续硬膜外阻 滞是一种最有效的术后镇痛方式 然而 硬膜外麻醉的出色镇痛优势相比创伤较大和因迟发呼吸抑制危险而需长时间监测的 成本 还需要在具体的病例中予以判别 如果患者在外科病房而不是 ICU 或 PACU 内接受护理 则监测成本可以大幅度减少 最近 的一项研究显示 老年患者出现硬膜外阻滞相关严重神经学并发症的危险性远高于以往的 推测 16 对于进行大型下肢整形手术的患者 创伤较小 费用较低的外周神经技术可以 和硬膜外技术一样有效 17 18 改善预后的临床方案和审核 期望仅仅通过有效镇痛而影响发病率等一般预后指标并不现实 只有将良好的镇痛整合入 一平衡的 包括多重康复方案中才能使患者的术后康复最优化 该方案包括积极控制术后 疼痛以使患者尽早活动 早期肠内营养 应用局麻技术或联合应用镇痛药减轻围手术期应 激反应 19 手术的预后与多种因素有关 包括 a 术前患者有关改善活动能力和生活 方式干预如戒烟 减肥 忌酒等的教育 b 外科如医院和外科医生的选择 手术方案 c 麻醉医师循证疼痛管理策略的应用 这些策略应当整合入临床方案中 并由一个多学科 急性疼痛服务组织 APS 监测 20 22 通过手术团队 APS 护士和物理治疗师的合作 能够制订多模式康复计划 使手术 麻 醉和护理的各个方面从术前到住院的全部时间内都得到标准化 必须进行年度审核 评价 是否达到事先制定的目标 判定将来改善的方向 我们将介绍有关极度肥患者胃旁路手术 及其他手术的临床方案和审核数据 急性疼痛服务组织 APS 的任务 许多报告指出 实施指南和引入 APS 可以改善治疗标准 但是 在引入这一概念十多年后 许多机构仍然没有 APS 在没有正式 记录的疼痛评估时 许多医护人员仍然认为 不报告疼痛的患者则未觉得疼 痛 因此 必须确定最大可接受疼痛评分 并且在治疗前后常规记录疼痛强度 记录文件 还为审核提供资料 促进复查和改善治疗 如果希望改进外科病房的术后镇痛管理 就必 须提升护士的作用 许多国家和机构的证据明确显示 经过适当的教育和培训 病房护士 能够逐步调整剂量 监测和处理镇痛方式 例如外科病房内的 PCA 和硬膜外镇痛 现已公 认 护士教育是疼痛管理的一个重要的先决条件 最近的调查显示 许多患者仍然有无