静脉输液治疗概述PPT课件.ppt

静脉大输液治疗概述 杨志叶 简述 大容量输液是指超过100ml 经静脉滴注输入体内的灭菌注射剂 在临床上主要用于调整体内水和电解质以及酸碱平衡 提供人体必需的碳水化合物 脂肪 氨基酸以及维生素等营养成分 维持循环血容量以及降低颅内压等 大容量输液同时也是静脉药物治疗的载体 供加入各种药物进行静脉输液治疗 分类及临床意义 一 电解质类输液钠和氯是机体最重要的电解质 主要存在于细胞外液 对维持正常的血液和细胞外液的容量和渗透压起着非常重要的作用 电解质输液在临床上主要用于纠正患者体内水和电解质代谢紊乱 维持体液渗透压和恢复人体的正常生理功能 0 9 氯化钠和复方氯化钠输液是国内外生产的主导产 品 在临床上主要用作即配型药物的溶剂 近年来电解质输液已从单一电解质逐步过渡到复方电解质 进一步发展为乳酸林格液和各种浓度的含糖复方电解质 为临床提供方便 另外还有几种特殊用的电解质输液 TPN基础液 传统的氯化钠输液主要用作药物溶媒外 单用时主要用于各种原因所致的失水 包括低渗性 等渗性和高渗性失水 由于传统的氯化钠输液氯离子浓度偏高 大量输注时可能引起代谢性酸中毒 配方中降低氯化钠用量 加入乳酸钠使组成更接近 细胞外液 就是有平衡液之称乳酸钠林格液 成分中含有乳酸钠3 10g 氯化钠6 00g 氯化钾0 30g 氯化钙0 20g 输注体内可使水和电解质平衡 且有扩张血容量维持酸碱平衡等作用 二 酸碱平衡类输液 临床主要用于纠正体液的酸碱平衡 碳酸氢钠是纠正代谢性酸中毒最适宜的输液 使血浆内碳酸氢根离子浓度升高 中和氢离子 从而纠正酸中毒 碳酸氢钠作用迅速 疗效确切 可配成1 26 1 40 2 74 4 20 和8 40 五种浓度 1 26 的等渗浓度适用于需要较多补液者 高浓度的适用于急需纠正酸中毒而不宜过多补液者 碱中毒时临床常用5 含钾葡萄糖液 治疗轻度碱中毒 等渗氯化铵 0 9 则用于治疗严重碱中毒 三 营养型类输液 营养输液剂可分为 糖类氨基酸静脉脂肪乳复合维生素和微量元素等 复合维生素和微量元素从剂型上来说属于小容量注射剂 临用前加入其他营养输液中使用 糖类输液 主要有不同浓度的葡萄糖输液 还有木糖醇输液 果糖输液 麦芽糖输液等 此类输液主要补充人体水分和热量 具节约蛋白质作用 葡萄糖是人体主要的热量来源之一 每1g葡萄糖可产生4kcal热量 故被用来补充热量 治疗低血糖症 当葡萄糖和胰岛素一起静脉滴注 糖原的合成需钾离子参与 从而钾离子进入细胞内 血钾浓度下降 用来治疗高钾血症 氨基酸 氨基酸输液可分为营养型氨基酸和治疗型氨基酸 目前国内氨基酸生产的品种已发展到20余种 临床可选择的复方氨基酸注射液的种类日益增多 主要具有促进人体蛋白质代谢正常 纠正负氮平衡 补充蛋白质 加快伤口愈合的速度等作用 按所含氨基酸种类的不同 临床可有不同用 9AA为例 可补充体内必需氨基酸 使蛋白质合成显著增加而改善营养状况 而且在 慢性肾衰时 体内大多数必需氨基酸血浆浓度下降 而非必需氨基酸血浆浓度正常或升高 本品可使下降的必需氨基酸血浆浓度恢复 如同时供给足够能量 可加强同化作用 使蛋白质无须作为能源被分解利用 不产生或极少产生氮的终末代谢产物 有利于减轻尿毒症症状 可用于急性和慢性肾功能不全患者的肠道外支持 大手术 外伤或脓毒血症引起的严重肾功能衰竭以及急性和慢性肾功能衰竭 静脉用脂肪乳剂 脂肪乳剂是以大豆油为原料精炼的天然产物 含有中性多不饱和脂肪酸的甘油三酯 经静脉输入可提供能源 还可为患者提供足够的必需脂肪酸 主要用于围手术期患者 重症消耗性疾病患者 急 慢性消化道疾病患者 呼吸功能障碍患者 长期昏迷患者 早产儿以及不能进食的老年人和必需脂肪酸缺乏症患者 四 血容量扩张剂类输液 临床上主要有右旋糖酐 羟乙基淀粉以及改性明胶 右旋糖酐按分子量大小可分中 低 小三种 中分子 70 和低分子 40 主要用于增加血容量 防止失血性休克 低 小分子 20 主要用于降低血液黏度 改善微循环 防止血栓形成 是通过静注后提高血浆胶体渗透压 吸收血管外水分而增加血容量 升高和维持血压 五 治疗型输液 这类输液主要是由本身所含治疗药而发挥作用 甲硝唑注射液 葛根素葡萄糖等 之所以能广泛应用 有诸多优点 不需要调配 无需添加其他溶媒 剂量准确 可有效避免二次污染 使用方便快捷 同时具有良好的药物经济学特性 如葛根素葡萄糖输液 克服了原葛根素小针剂需以50 丙二醇为溶媒而造成血管刺激和过敏反应的缺点 六 脱水用输液 临床常用的有甘露醇 甘油果糖等 复方甘露醇注射液是高渗制剂 通过高渗性脱水产生直接的药理作用 消除脑水肿 能使脑水分含量 降低颅内压 主要成分甘露醇为单糖 在体内不被代谢 经肾小球滤过后在肾小管内极少被重吸收 起到渗透利尿作用 用于 1 组织脱水药 用于治疗各种原因引起的脑水肿 降低颅内压 防止脑疝 2 降低眼内压 可有效降低眼内压 应用于其他降眼内压药无效 时或眼内手术前准备 3 渗透性利尿药 用于鉴别肾前性因素或急性肾功能衰竭引起的少尿 亦可应用于预防各种原因引起的急性肾小管坏死 4 作为辅助性利尿措施治疗肾病综合征 肝硬化腹水 尤其是当伴有低蛋白血症时 5 对某些药物逾量或毒物中毒 如巴比妥类药物 锂 水杨酸盐和溴化物等 本药可促进上述物质的排泄 并防止肾毒性 6 作为冲洗剂 应用于经尿道内作前列腺切除术 7 术前肠道准备 输液治疗原则 静脉滴注给药是不经过吸收过程直接从静脉将药物输入人体循环系统 再经过血液循环直达机体各器官和组织的给药方法 是一种重要的给药途径 是临床药物治疗工作的重要内容之一 静脉输液药效迅速 剂量易控 作用可靠 尤其适合不能口服给药的患者或不能口服给药的药物 有着其他给药途径无可替代的许多优势 但与此同时 静脉给药也带来多方面的问题 首先静脉给药是一种不方便的用药途径 用药期间患者不能随意行动 其次 静脉给药也是一种有创伤性的给药途径 诸如局部疼痛 静脉炎 空气栓塞 漏液产生的皮下组织红肿和炎症等时有发生 另外 由于输液本身或药物配伍产生的微粒会造成输液反应甚至产生肉芽肿等更为严重的问题 药液灭菌不彻底 配液环境或操作污染可能产生热原反应 再有 静脉输液中往往加入多种治疗药物 这些药物的理化配伍和药效学相互作用比较其他给药途径往往更为复杂 最后 静脉药物治疗往往要消耗更多的医疗资源 与口服给药途径相比不符合药物经济学的原则 综合上述诸多考虑 进行静脉药物治疗必须掌握下述原则 一 严格掌握静脉用药适应症 尽量采用口服给药途径 原则上能口服不肌注 能肌注不静注 二 尽量采用序贯疗法 病情危急时采用静脉给药方法 病情缓解后立即换用口服药物 三 加强无菌观念 规范操作规程 减少由于处置和操作引起的药物不良事件 四 合理控制滴注速度 防止各种药物不良反应的发生 五 加强输液监护 注意观察患者对输液治疗的反应 做好发生输液反应的应急准备 输液治疗的滴速 随着危重患者抢救技术的不断进步和抢救水平的日益提高 临床治疗对静脉输液单位时间输入量和输注速度都提出了新的要求 如输注速度过快 可使循环血量突然增加 加重心脏负荷 进而引发心力衰竭和肺水肿 还可导致药物的血药浓度陡然升高 超出安全治疗范围 产生毒性反应 特别是一些治疗窗窄 毒性作用大的药物 而输注速度过慢 血药浓度可能低于治疗浓度 达不到抢救和治疗目的 影响输液滴注速度的因素 一 输液本身的因素1 药物种类药物种类不同 其输注的速度也有不同的要求 某些药物在输入时需要保持血浆浓度相对稳定 因此严格控制输注速度尤为重要 以临床常用的kcl注射液为例 正常血钾浓度为3 5 5 5mmol L 如果将1gkcl直接静脉推入血液 可在短时间内使血钾升高 3 3 5mmol L高血钾会抑制心肌功能 以致心脏停搏于舒张期状态 当血钾水平达到7 5mmol L时 甚至可能发生死亡 这显然是非常危险的 因此一般补钾时要求kcl浓度不超过0 3 为宜 输注速度不超过0 75g h 而当体内缺钾引起严重快速室性异位心律失常是 静脉补钾的浓度要高 0 5 甚至1 0 滴速要快 可达1 5g h 但需严密动态监测患者血钾水平及心电图变化 以防高钾血症发生 再如正常情况下 成人对葡萄糖的利用率为0 5g kg h 因此葡萄糖注射液的输注速度必须考虑到机体对葡萄糖的利用限度 如输入过快 机体对葡萄糖不能充分利用 部分葡萄糖就会从 尿中排出 特别是肝脏代谢功能减低的肝病患者更需要缓慢输入 一般而言 对于抗心律失常药 抗肿瘤药 血管活性药等 输注速度不宜过缓 否则不能达到预期的治疗效果 而对于氨茶碱 苯巴比妥 利多卡因 氨基糖苷类抗生素等治疗安全范围窄 药动学个体差异大 易引起毒性反应的药物 则应注意输注速度不能过快 避免因血药浓度超过安全治疗范围而导致严重不良后果 2 药液的渗透压过快地静脉输入低渗性液体 可能导致肺水肿或充血性心衰 而过快地输入高渗性液体 则可能引起渗透性利尿造成脱水 还易导致静脉炎的发生 例如10 浓氯化钠注射液适用于治疗低钠血症 输注速度不宜超过30ml h 3 药物的刺激性在输入对血管刺激性较强的药物如高渗葡萄糖注射液 化疗药物等时应适当减慢滴速 尽量减少药物刺激对血管的损害 保持静脉通路的可持续利用性4 药液的温度 药液温度过低 在输注过程中机体可能因为低温刺激 出现血管壁痉挛而导致滴速减慢 某些体质较弱者 还会出现寒战等不适反应 因此 输注低温药液的速度应相对缓慢 必要时还应采取一定的加温措施 以减少对机体的刺激 5 药液的浓度药液的浓度不同 其每毫升的液滴数也有差异 一般而言 浓度越大 比重越大 其每毫升的液滴数也越多 临床常用几种药液每毫升液滴数 二 患者因素 1 年龄2 病理状态一般而言 心 肺 肾功能不全患者输注速度不超过30滴每分钟 同时要严密监测心肺肾功能 而大出血严重脱水患者则要求迅速滴入 速度应控制在90滴 分钟3 体位4 患者耐受性 某些药理作用很强的药物在快速滴注时 患者往往耐受性不佳 如静脉输注钙剂治疗低钙血症时 输注的速度过快 就可能引起心律失常 有时因血管扩张引起低血压 因此钙剂需缓慢输注 三 药效学性质对输液滴速的影响 输液治疗时 维持安全有效的药物浓度是达到理想治疗效果的保证 抗菌药物是临床上应用最为广泛的一类药物 内酰胺类抗生素具有安全性好 不良反应少等优点 为了提高疗效 以充分发挥其繁殖期杀菌剂的优势 宜高浓度快速输入 同时还可减少药物的降解 如青霉素类抗生素主要在细胞分裂后期细胞壁形成的短期内发挥效应 快速滴注可在较 短时间内达较高血药浓度进而提高杀菌疗效 同时可减少因药物分解而产生的致敏物质 宜将一次剂量的药物溶于约100ml输液中 0 5 1小时内滴完 青霉素钾例外 甘露醇用于临床上救治颅脑损伤颅内高压时的脱水治疗时 为建立有效渗透梯度 要求甘露醇注射液快速输入体内 一般20 甘露醇250ml半小时内输完 但已有研究表明 血 脑脊液屏障结构完整时 快速输入甘露醇后 由于其迅速扩容作用使脑血流量增加 可引起一过性的颅内压增高 这种作用可能导致部分患者 原始颅内压中 重度升高者 颅内压骤然上升而致病情恶化 因此甘露醇的滴注速度不宜一概快速 应根据颅内压监测情况的不同进行调整 颅内高压患者宜采用先慢后快的输入方式 在起始十分钟内放慢速度 然后快速输 五