急性重症胰腺炎病历

本人 可靠 主诉 上腹部剧烈疼痛伴呕吐两天 现病史 患者于前日下午 1 时左右出现上腹部疼痛 剑突下为甚 疼痛剧烈难 以忍受 呈持续性 放射至腰背部 伴有呕吐 呕吐物为胃内容物 于长安县妇 幼保健院检查血糖依次为 28 4mmol l 26 9mmol l 33 3mmol l 血淀粉酶为 865U 怀疑为急性重症胰腺炎 SAP 经过对症治疗 患者腹痛缓解 并逐渐 出现腹胀 因患者病情较重 于昨日下午 2 时就诊于我院急诊科 发病以来精神 差 未进饮食 无大小便 既往史 去年十月因 EPH 行剖宫产终止妊娠 后发现有 HBP 自服降压药 倍他 洛克 1pg bid 平时血压控制在 120 80 mmHg 多次复查尿常规 Pro 既往 无伤寒 结核 痢疾 疟疾等病史 否认结核接触史 无药物及食物过敏史 无外伤史 系统回顾 头颈五官 无视力障碍 耳聋 耳鸣 眩晕 无鼻出血 牙痛 牙龈出血及声音 嘶哑史 呼吸系统 无长期低热 盗汗 消瘦史 无咳嗽咳痰 无呼吸困难 循环系统 无心悸 活动后气促 心前区痛 下肢水肿 无腹水 头晕 头痛 晕厥 消化系统 无嗳气 反酸 吞咽困难 无腹痛 腹泻 呕吐 黄疸 呕血和黑便 史 泌尿系统 无尿频 尿急 尿痛 无腰痛 血尿 尿量异常 排尿困难 血压增 高 颜面水肿史一年 内分泌与代谢系统 无怕热 多汗 乏力 头痛 视力障碍 烦渴多尿 水肿 无显著肥胖或明显消瘦史 无毛发增多或脱落 色素沉着 无性功能改 变 造血系统 无皮肤苍白 头晕眼花 耳鸣 记忆力减退 无心悸 舌痛 皮肤粘 膜出血 黄疸 淋巴结 肝脾大 无骨骼痛史 肌肉骨关节系统 无疼痛 关节红肿 关节畸形 肢体活动障碍及肌无力 肌肉 萎缩 神经系统 无头晕 记忆力减退与语言障碍 失眠 意识障碍 皮肤感觉异常 瘫痪抽搐 精神状态 无幻觉 妄想 定向力障碍 情绪异常史 个人史 出生并生活于陕西省 无疫地接触史 无放射物毒物接触史 无不良 烟酒嗜好 否认性病史与夜游史 婚姻史 已婚 25 岁结婚 配偶体健 月经史及生育史 12 1 0 0 1 家族史 父母有 HBP 否认 DM CAD 等的遗传相关疾病 否认家族中有 HAV HBV HCV TTV 等肝病感染史 体格检查 体温 37 5 脉搏 128bpm 呼吸 23bpm 血压 120 80mmHg 一般情况一般情况 发育营养良好 痛苦表情 自主体位 神志清晰 与医师合作 皮肤粘膜皮肤粘膜 有轻度色素沉着 双下肢轻度凹陷性水肿 皮肤光滑有弹性 无皮 疹 无出血无皮下结节或肿块 无蜘蛛痣 全身皮肤粘膜无溃疡及瘢痕 全身及局部浅表淋巴结全身及局部浅表淋巴结 颏下淋巴结 耳前淋巴结 耳后淋巴结 枕后淋巴结 颏下淋巴结 颌下淋巴结 下颌下淋巴结 颈前淋巴结 颈后淋巴结 锁骨上淋 巴结 腋窝淋巴结 滑车上淋巴结 腹股沟淋巴结 腘窝淋巴结无肿大 触之无 压痛 头颅头颅 头部无瘢痕 形态对称无包块无压痛 头发浓密有光泽分布均匀 眼 眼睑无水肿 睑结膜未见出血点 巩膜无黄染 角膜透明 瞳孔等大等圆 对光反射存在 集合反射存在 耳 听力尚佳 无流脓及乳突压痛 口腔 无臭味 唇苍白 粘膜无黄染 扁桃体不肿 咽部无充血 颈部 颈部 无抵抗 双侧对称 无颈静脉怒张 颈动脉搏动 气管居中 甲状腺不肿 大 胸部 胸部 胸廓对称 胸式呼吸为主 呼吸 23bpm 节律规整 肺 视诊 双侧呼吸动度相等 触诊 胸廓扩张度对称 双侧语颤无异常 无胸膜摩擦感 皮下捻发感 叩诊 叩诊清音 肺下界位于锁中线第 6 肋间 腋前线第 8 肋间 腋中线第 10 肋 间 肺下界移动度约 5 5cm 听诊 双肺呼吸音粗 双侧未闻及病理性呼吸音 无干 湿性 罗音 无胸膜摩擦 音 语音传导无异常 心 视诊 心前区隆起视诊不满意 触诊 心尖搏动锁中线内 0 5cm 第 5 肋间 无震颤 无心包摩擦感 叩诊 心界略大 左 右浊音界如下 锁中线与前正中线的距离为 7cm 听诊 心律齐 心率 128bpm 心音 S1 S2 无奔马律 无杂音 无心包摩擦音 桡动脉 搏动有力 节律整齐 无奇脉或脉搏短绌 缓冲脉 血管壁弹性正常 脉率 128bpm 周围血管征 无毛细血管搏动及枪击音 腹部 见专科情况 肛门与直肠肛门与直肠 无肛裂 脱肛 瘘管与痔疮 直肠指检括约肌紧张度正常 未发现 肿物 无狭窄与压痛 外生殖器外生殖器 阴毛分布正常 外阴发育正常 脊柱脊柱 弯度正常 无畸行 活动度正常 无压痛或叩痛 四肢四肢 无畸形 杵状指 趾 无静脉曲张 肌肉萎缩及骨折 运动正常 无红肿 压痛和畸形 关节活动不受限 神经反射神经反射 皮肤划痕征阴性 腹壁反射 二头肌 膝腱及跟腱反射正常 Babinski Oppenheim Gordon Chaddock Hoffmann 右侧 cm肋间左侧 cm 2 5II3 2 5III4 3IV7 V8 5 Kernig Brudzinski 专科腹部查体 视诊 腹膨隆对称 腹壁静脉无怒张 无皮疹 胃或肠蠕动波及肿物隆起 耻骨 上可见一 4cm 横行手术瘢痕 触诊 腹壁张力高 全腹压痛 以剑突下为甚 反跳痛 无振水音及液 波震颤 膀胱不张 肝 脾和肾未触及 叩诊 移动性浊音 轻度鼓音 肝浊音界存在 肝上界锁中线第 5 肋间 双侧 肾区无叩击痛 听诊 肠鸣消失 未闻及血管杂音 实验室及特殊检查 血常规 WBC18 7 10 l RBC4 8 10 l HGB158g l HDW44 4g l MCH33 0g l PLT414 g l NP85 5 尿常规 黄 微浊 PH5 0 Pro 酮体 WBC RBC Glu 尿 胆原 比重 1 020 上皮细胞管型 肝 功 ALT45u l AST70u l ALP117u l GGT181u l TBIL48 3mmol l DBIL18 6mmol l CHO4 6umol l TP49 3g l ALB27 6g l GLB22g l A G1 3 TBA24 5umol l 肾 功 BUN20 7mmol l CRE299mmol l Glu30 8 mmol l TP66 g l 电解质 Na 132 3mmol l Ca 24 6mmol l CO2 16 7mmol l CL 99 7mmol l K 4 78mmol l 血淀粉酶 1120u 尿淀粉酶 2409u 凝血四项 PT14 0s APTT41 2s TT20 9s FIB3 74 g l 腹水常规 腹水混浊酱油色 无凝块 中可见少量淋巴及间皮细胞 无癌细胞 蛋白 TC15 2 10 l WBC14 7 10 l 单核细胞 3 多核细胞 97 腹水生化 Glu21 64 mmol l TP 32g l CL 95 4mmol l AMY8332H L ECGECG提示 1 窦性心律 128bpm 2 顺钟向转位 CTCT平扫 1 胰腺体积增大 界限不清 考虑急性胰腺炎 2 结石性胆囊炎 3 腹水 血气分析 提示失代偿性代碱合并代酸合并呼吸性碱中毒 PH 7 457 PCO221 1mmHg PO2 92 7mmHg CHCO314 5mmol l BE 7 0mol l SO298 0 ctHb13 7g l 摘要 患者 尚东燕 女 27 岁 会计 两天前患者于外出饮食后出现上腹部剧 烈疼痛剑突下为甚 疼痛呈持续性 放射至腰背部 伴有呕吐 呕吐物为胃内容 物 于外院测血糖 26 9 33 3mmol l 血淀粉酶为 865U 按照 SAP 对症治疗 腹痛缓解 并逐渐出现腹胀 来我院就诊 以 1 SAP 2 HBPIII 级 收治入院 既往 HBP 半年 去年十月因 EPH 行剖宫产终止妊娠 家族史父母有 HBP 个人史 婚姻史无特殊 体检 体温 37 5 脉搏 128bpm 呼吸 23bpm 血压 120 80mmHg 神志 清晰 表情痛苦 查体合作 皮肤粘膜有轻度色素沉着 双下肢轻度凹陷性水 肿 全身及局部浅表淋巴结无肿大 触之无压痛 头颅形态对称 口唇苍白 颈 部无抵抗胸廓对称 呼吸 23bpm 心律齐 心率 128bpm 无杂音 腹膨隆对称 腹壁静脉无怒张 无皮疹 胃或肠蠕动波及肿物隆起 耻骨上可见一 4cm 横行手 术瘢痕 腹壁张力高 全腹压痛 以剑突下为甚 反跳痛 无振水音 及液波震颤 膀胱不张 肝 脾和肾未触及 移动性浊音 轻度鼓音 肝浊 音界存在 肝上界锁中线第 5 肋间 双侧肾区无叩击痛 肠鸣消失 未闻及血管 杂音 脊柱 四肢 神经反射正常 实验室及特殊检查 血常规 WBC18 7 10 l 尿常规 Pro WBC RBC Glu 上皮细胞管型 血淀粉酶 1120u 尿 淀粉酶 2409u 腹水常规腹水混浊酱油色 无凝块 蛋白 TC15 2 10 l WBC14