骨盆骨折护理查房

1 骨盆骨折护理查房骨盆骨折护理查房 患者一般资料 患者一般资料 患者患者 53 床 刘 XX 男性 54 岁 住院号 00000 小学文化 程度 职业农民 家庭住址 XXXXXXXX 病史回顾 主诉主诉 高空坠落伤致左髋部疼痛伴活动受限 1 小时 现病史现病史 入院前 1 小时 患者在堆木料时不幸从高约 3 米木料堆 上掉落 当时即刻感到全身多处疼痛不适 以头部 左侧髋部及双 侧下肢疼痛不适为主 伴有全身多处皮肤擦伤 受伤后立即来我院 就诊 经我院门诊医生以 骨盆骨折 于 8 月 21 日 16 50 收入我科 住院治疗 既往史既往史 既往健康 约 20 多岁时因阑尾炎行手术治疗 个人史个人史 患者出生于 XX 长居 XX 婚育史婚育史 已婚 育有 2 子 配偶及子女体健 家族史家族史 否认家族遗传病及传染病史 各家庭成员均体健 入院诊断 入院诊断 1 左侧髂骨粉碎性 2 全身多处软组织损伤 3 右足背皮肤裂伤 护理查体护理查体 患者左侧髂部可见约 7cmX15cm 大小的血肿 右足背可见约 1cmX1cm 大小裂口 左髋部活动受限 能扪及双足背动脉 双 下肢肢端温暖血供好 护理评估 护理评估 患者平车推入我科 神志清楚 入院前大小便均正常 睡眠良 好 无食物 药物过敏史 测生命体征 T36 5 P73 次 分 R20 次 分 BP139 87mmHg 随机指血糖 7 4mmol L 跌倒风险评估为 35 分 属中度危险 压疮风险评估为 16 分 轻度风险 自理能力评估 2 为 17 分 部分自理 社会心理状况 精神状态 性格开朗 情绪平稳 表情自然 视 听觉正常 语言流畅 对答切题 心理状态 担心预后情况 能积极配合治疗 社会状态 家庭关系和睦 本次住院费用第三方支付 阳性检查检验 阳性检查检验 血常规提示 白细胞 18 33 10 9 L 4 10 10X9 L 中性粒 细胞百分比 85 5 45 77 乙肝两对半提示 乙肝表面抗原 阳性 273 46 IU ml 慢 性乙型病毒性肝炎 血常规提示 血红蛋白 98g L 正常 110 160 阳性检查 阳性检查 CT 提示 左侧髂骨粉碎性骨折 CT 提示 左侧髂骨可见骨质碎裂 周围软组织明显肿胀 术前护理诊断及措施术前护理诊断及措施 1 1 护理诊断护理诊断 潜在并发症潜在并发症 出血出血 与左侧髂骨骨折有关与左侧髂骨骨折有关 护理目标 患者不发生出血 护理措施 1 将患者置于抢救室 尽量减少患者的搬动 2 心电监护 严密观察患者的病情变化 3 观察患者神志 意识 皮肤黏膜 弹性 温度 色泽 护理目标 患者生命体征平稳 未发生出血 2 2 护理诊断 疼痛护理诊断 疼痛 与全身多处擦伤何左髂骨骨折疼痛有关与全身多处擦伤何左髂骨骨折疼痛有关 护理目标 患者疼痛缓解 不影响休息 护理措施 1 鼓励病人家属陪护多与病人聊天以分散病人注意力 2 加强观察 评估疼痛的性质 确定引起疼痛的不同原 3 因 3 进行各项护理操作时动作轻柔 准确 以防引起或加 重病人疼痛 4 心理护理 创造安静温馨的病室环境 5 必要时遵医嘱使用止痛药物 护理评价 患者疼痛能忍 夜间睡眠可 疼痛评估轻度疼痛 3 3 护理诊断 潜在并发症护理诊断 潜在并发症 感染感染 与全身多处擦伤有关与全身多处擦伤有关 护理目标 患者术前不发生感染 护理措施 1 予医德保喷擦皮肤擦伤处 保持皮肤的清洁干燥 2 定时观察体温变化 各项操作严格无菌 护理评价 患者术前未发生感染 4 4 护理诊断 焦虑护理诊断 焦虑 与担心手术预后有关与担心手术预后有关 护理目标 患者能说出引起焦虑的原因 焦虑症状减轻或消失 护理措施 1 为患者介绍骨科技术力量 病室环境 科主任 护士 长及主管医师 责任护士 2 介绍康复知识 消除其焦虑心理 3 鼓励患者表达自己的想法 了解其焦虑的原因 护理评价 患者能主动配合治疗 焦虑症状减轻 5 5 护理诊断 知识缺乏 与不了解术前准备及手术麻醉的知识有关护理诊断 知识缺乏 与不了解术前准备及手术麻醉的知识有关 护理目标 患者能配合术前准备 了解麻醉及手术的相关知识 护理措施 1 向患者讲解术前准备的目的及意义 加强与患者及家 属的交流 沟通 树立战胜疾病的信心 2 向其介绍手术的方式 时间 麻醉方式 训练患者深 呼吸及有效咳嗽 练习床上大小便 3 指导禁食 12 小时禁饮 6 小时 4 4 术前予手术区域皮肤清洁 头孢拉定皮试 交 叉合血 术前备用红细胞悬液 400ml 血浆 200ml 术前予清洁灌肠 灌肠后排便一次 护理评价 患者术前准备充分 等待手术 6 6 护理诊断 有皮肤受损的危险护理诊断 有皮肤受损的危险 护理目标 患者受压部位皮肤完整 无破损 护理措施 1 按照压疮风险评分标准评估患者 并采取相应防范措 施 2 给予患者臀下置凉水垫防压疮 3 协助患者每 2 小时抬臀 同时观察受压部位皮肤情 况 严格床旁交接班 4 保持床单位平整 清洁 干燥 护理评价 患者皮肤完整 未发生压疮 7 7 护理诊断 营养失调 低于机体需要量护理诊断 营养失调 低于机体需要量 与患者出血体液丢失 与患者出血体液丢失 创伤后机体消耗 摄入不足有关创伤后机体消耗 摄入不足有关 护理目标 患者住院期间体重未下降 实验室指标正常 护理措施 1 建立静脉通路补充体液 2 加强营养 鼓励患者进食高蛋白 高维生素 富含粗 纤维的清淡易消化饮食 保证机体的正常代谢 3 遵医嘱采血监测肝功 血常规 生化等实验室指标 护理评价 患者实验室指标偏低 治疗经过 治疗经过 2014 年 9 月 2 日 09 35 患者在硬腰联合麻醉下行左侧髂骨粉碎 性骨折切口复位内固定术 手术顺利 术中失血约 80ml 术毕于 11 40 安全返回病房 神志清楚 左髂部切口包扎敷料干燥 能扪 及足背动脉搏动 双下肢感觉 运动正常 伤口引流管固定好 通 畅 引出液呈暗红色 保留尿管通畅 引出尿液淡黄 清亮 医嘱 5 予一级护理 禁食 6 小时后进普食 持续床旁心电监护 低流量氧 气吸入 用药情况 长期药物 11 21 0 9 N S 500ml 氢溴酸高乌钾素 8mg 止痛 静滴 0 9 N S 100ml 注射用奥美拉唑 40mg 静滴 每日 1 次 抑酸 剂 保护胃黏膜 0 9 N S 250ml 骨瓜提取物 50mg 静滴 每日 1 次 促进骨骼愈 合 0 9N S 250 ml 还原型谷胱甘肽 1 2g 静滴 每日 1 次 保肝 0 9 N S 100ml 头孢拉定 1g 每天 2 次 静滴 每日 2 次 预 防感染 临时药物 复方电解质 10 KCL1g 500ml 静滴 每日 1 次 补充水分与维持体内电解质平衡 低分子右旋糖酐氨基酸注射液 500ml 静滴 每日 1 次 用于 治疗兼有蛋白质缺乏的血容量减少 术后评估术后评估 遵医嘱患者于 9 4 07 58 停床旁心电监护及氧气吸入 停一 级护理 改为二级护理 于 9 4 17 30 拔除伤口引流管 术后共引 出暗红色液体约 395ml 于 9 4 10 30 拔除尿管 已自排小便 今 为患者术后第 13 天 生命体征平稳 普食 大小便正常 左侧髂部 包扎敷料清洁干燥 夜间休息可 术后跌倒风险评估为 60 分 属重度危险 压疮风险评估为 17 分 低风险 自理能力评估为 17 分 部分自理 9 5 CT 提示 左髂骨术后 3 天 位置可 可见小骨碎片分离 骨折线可见 内固定器在位 6 术后护理诊断及措施 术后护理诊断及措施 1 1 护理诊断 潜在并发症 深静脉血栓护理诊断 潜在并发症 深静脉血栓 护理目标 患者住院期间无深静脉血栓形成 护理措施 1 指导行双下肢踝泵运动和肌肉收缩锻炼 2 每班观察双下肢有无肿胀 足背动脉搏动情况及皮肤 色泽 温度有无胸闷 呼吸困难 并认真听取患者主诉 3 遵医嘱予空气压力波治疗 4 遵医嘱用药 低分子肝素钙 0 4ml 皮下注射 护理评价 患者到目前未发生深静脉血栓 2 2 护理诊断 潜在并发症 切口感染护理诊断 潜在并发症 切口感染 护理目标 患者住院期间无切口感染发生 护理措施 1 术后 3 天 严密监测患者体温 严密观察切口有无 红肿 热 痛等局部感染症状 保持伤口敷料的清洁干燥 避免被 大小便污染 2 保持伤口引流管通畅 观察引流液的颜色 性状和量 3 遵医嘱合理使用抗生素 护理评价 患者无切口感染的发生 3 护理诊断 有皮肤受损的危险护理诊断 有皮肤受损的危险 护理目标 患者受压部位皮肤完整 无破损 护理措施 1 按照压疮风险评分标准评估患者 采取相应防范措施 2 给予患者臀下置凉水垫防压疮 3 协助患者每 2 小时抬臀 同时观察受压部位皮肤情 况 严格床旁交接班 4 保持床单位平整 清洁 干燥 5 合理膳食 增加营养 增强免疫力 7 护理评价 患者皮肤完整 未发生压疮 4 4 护理诊断 舒适度的改变护理诊断 舒适度的改变 与大便次数增加有关与大便次数增加有关 护理目标 增加病人的舒适度 护理措施 1 遵医嘱用药 减少患者排便次数 2 健康宣教 排便后应及时温水擦洗增加舒适感 护理评价 患者舒适度增加 5 5 护理诊断 睡眠紊乱护理诊断 睡眠紊乱 与长时间住院 环境改变有关 与长时间住院 环境改变有关 护理目标 患者睡眠质量改善 引起不适的症状消除 护理措施 1 评估患者夜间睡眠情况及影响睡眠的因素 2 创造良好的睡眠环境 尽可能提供安静而舒适的环境 患者休息时 减少不必要的护理活动 3 指导患者使用放松技术 如缓慢地深呼吸 全身肌 肉放松等 护理评价 采取措施后患者睡眠质量有所改善 6 6 护理诊断 躯体移动障碍护理诊断 躯体移动障碍 与手术创伤及疼痛有关 与手术创伤及疼痛有关 护理目标 患者在允许的范围内移动躯体或保持最大的活动量 护理措施 1 协助患者活动肢体时动作应轻 准 稳 以免增加其痛苦 2 定时协助患者翻身 抬臀 做好皮肤护理 预防压疮 3 病人在允许的活动范围内保持最佳的活动状态 能按要求坚 持活动 护理评价 患者在医护人员的陪护下能在床上活动 7 7 护理诊断 生活自理能力下降护理诊断 生活自理能力下降 与活动受限 手术有关 与活动受限 手术有关 护理目标 患者住院期间日常生活得到满足 护理措施 1 及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分自理活动 8 2 协助病人洗漱 更衣 床上擦浴 饮食等生活护理 将日常用品放于病人伸手可及处 3 指导和协助患者行伤肢主被动功能锻炼 循序渐进 适时鼓励 增强病人的信心 护理评价 患者住院期间日常生活基本得到满足 8 8 护理诊断护理诊断 知识缺乏知识缺乏 缺乏手术后康复训练相关知识缺乏手术后康复训练相关知识 护理目标 患者能掌握术后锻炼的相关知识 护理措施 1 予患者讲解术后恢复的相关知识 2 鼓励患者讲出所掌握的知识 再针对性的为其讲解相 关知识 3 予患者发放健康指导手册 护理评价 患者能部分掌握相关功能锻炼知识 健康指导健康指导 1 体位指导 告知患者及家属尽量减少大幅度搬动患者 防止内 固定断裂 脱落 2 饮食指导 饮食以高热量 高蛋白 高钙 高维生素 富含纤 维素的食物为宜 多饮水 以增进营养 防止便秘 3 并发症预防指导 告知患者及家属注意皮肤护理 每 2 小时翻 身一次 翻身角度为 10 30 骨盆骨折可由于骨折刺激 腹膜造成自主神经功能紊乱出现便秘 应向患者说名多饮水 多食新鲜蔬菜水果 以利排便 4 按康复计划进行功能锻炼 预防肌肉萎缩和关