赤沙车辆段4号道岔挤岔、脱轨事故

赤沙车辆段赤沙车辆段 4 4 号道岔挤岔 脱轨事号道岔挤岔 脱轨事 故故 一 事故经过 一 事故经过 2003 年 8 月 31 日 6 30 分 工程车司机林君毅 车长邝国 桓驾驶工程车 机车 g201 平板平 n80 n85 n86 配合维修工 程部工建二分部进行装载石渣作业 8 00 分 工程车在 15b 上把石渣卸完后 工程车司机邝 国桓使用对讲机通知信号值班员作业完毕 信号值班员林子亮 复诵工程车作业完毕后 询问工程车司机要到哪一股道去 工 程车司机说要去 l29 道 林子亮就独自立即将原来封锁的进路 解锁 15b 至牵 26 接着排列牵 26 道至走行线 2 道 走行线 2 道至转换轨 2 道的进路 8 11 分 信号值班员林子亮将上述 进路排列好后 就回答司机说 牵 26 道到走行线 2 道的进路信 号好了 而司机邝国桓回答说 l15 道到牵 26 道的进路好了 动车从 l15 道开往牵 26 道 8 15 分 工程车以 15 公里 小时 的速度运行 由于了望不及时 至 w4 号道岔前时 才发现前 方道岔不正确 调车员手打显示紧急停车信号 司机发现运行前 方第一位平板车有跳动现象 未能及时采取紧急停车措施 致 使制动距离延长 当工程车停车后 机车前方三辆平板车已越 过了 w4 号道岔 造成 4 号道岔挤岔 车前第 1 2 节平板车脱 轨 其中机车前第一节第一转向架 1 轴 第二转向架 1 轴 车 前第二节第一转向架 1 2 轴轮对脱轨 同时 信号楼微机联锁 随即响起了挤岔报警声 信号值班员林子亮听到挤岔报警声 立即与现场司机联系 经与司机确认后 由信号值班员黄建伟 报告车厂调度员 同时 司机也向车厂调度作了报告 8 20 分 车厂调度员将挤岔情况通知派班员 并要求派班员通知乘 务二分部副主任及部安监 随即与检修调度 轮值技术人员赶 往现场察看 8 50 分车厂调度向赤沙检修调度汇报事故概况 8 51 分 车厂调度向行调汇报事故概况 相关部门接到事故通报后立即组 织开展抢险工作 8 52 维修工程部抢修人员向维调报告现场 的受损情况 并准备抢险工器具及材料 10 15 车辆部抢险人 员及起复救援设备由西朗车辆段运抵事故现场 并着手起复准 备工作 11 25 分完成第一转向架第一轴起复 12 00 分完成第 二转向架第一轴起复 12 45 分完成第二转向架第二轴起复 16 07 分完成信号 道岔 线路的修复工作 至此事故处理完 毕 线路交付车厂使用 二 直接经济损失二 直接经济损失 一 信号专业 zd 6 电动转辙机一台 价值 10000 元 50 轨绝缘管 10 个 价值 10 元 轨道电路跳线 5 根 1 6m 打钢轨眼 6 个 价值 50 元 13 5mm 9 8mm 钻头各损坏 1 支 价值 100 元 二 线路专业 尖轨 1 根 价值 5000 元 岔芯一副 价值 8000 元 短轨一根 价值 4000 元 岔枕 价值 3500 元 零扣件 价值 2000 元 三 车辆专业 385 平板车转向架一个 价值 48000 元 不包括运输费用 总计费用为 80660 元 三 事故原因三 事故原因 一 信号操作值班员 在作业过程中 严重违反 赤沙车 厂运作手册 有关车厂值班员应根据调车作业计划单和现场作 业情况 机车车辆停放股道 正确 及时地排列调车进路 开 放调车信号 做到随时监控机车车辆运行的规定 没有根据调 车作业计划和现场作业情况 正确地排列进路 在不清楚工程 车具体所在位置的情况下 就盲目将封锁进路解锁并排列另一 进路 信号监控值班员 在调车作业仍未结束的情况下 提前填 写交班事宜 准备交班的工作 严重违反了劳动作业纪律 没有 随时监控机车车辆的运行 未发挥作业过程中的互控作用 未 执行信号操作一人操作 一人监控的规定 也是造成本次挤岔 事故的主要原因 二 工程车调车员 在封锁进路上发现 d15 信号机显示红 灯时 没有及时与信号楼联系 盲目越过该信号机 同时在工程 车运行过程中 没有时刻注意确认信号 不间断地进行了望 没 有与司机认真履行呼唤应答制度 对运行前方的道岔没有逐个 确认并呼唤 工程车司机在调车作业过程中 没有与车长认真履 行呼唤应答制度 并密切注意机车车辆的运行状态 发生异常 情况时没有及时采取相应的措施 严重违反 赤沙车厂运作手 册 和 工程车司机手册 相关规定 是造成本次挤岔事故的 直接原因 四 定性定责四 定性定责 根据 行车事故管理规则 q gdy422 19997 1 4 条规定 本次挤岔事故定性为行车一般事故 事件定责事件定责 车务部对此次事件负全部责任 五 不足之处五 不足之处 一 信息通报不及时 事故发生后 车厂调度未能很好的 履行职责通报各方 造成抢险的延误 二 二号线应急抢险器材严重不到位 基本的起复设备 切削设备均需从芳村车辆段运来 三 安全稽查部的人员到达不够及时 事故调查人力不足 各部安监到达后 均有相机而无胶卷 影响事故抢险 四 现场抢险指挥负责人标志不明显 管理层级职责不明 确 现场秩序较混乱 五 事故抢险时间较长 特别是二号线人员的抢险能力有 待提高 六 整改措施 六 整改措施 一 信号值班员在作业过程中 必须严格履行岗位职责 认真执行 赤沙车厂运作手册 的条规定 贯彻落实 事故 十 防 对策措施 加强与司机联系 准确了解现场情况 正确排 列进路 坚持执行 一看 二按 三确认 四呼唤 制度和 一 人操作 一人监控 等制度 在调车作业中 一批作业未完成 严 禁交接班 二 工程车司机 调车员 车长 在调车作业过程中 必须 认真执行 赤沙车厂运作手册 和 工程车司机手册 的规定 贯彻落实 事故 十防 对策措施 动车前要认真确认三要素 信号 道岔 进路 并严格执行呼唤应答制度 同时做到 车 动集中看 了望不间断 发现异常情况时 立即采取紧急停车 措施 三 车务部应加强信号值班人员 司机责任心教育 对不 能满足重要行车岗位要求的人员 进行重点监控 同时加强业 务技能培训 提高行车岗位人员的素质 四 车务部各岗位员工在工作中 必须认真执行 车务联 控制度 和标准化作业程序 加强沟通 协同动作 正确 规 范地使用行车标准用语 同时把好调车作业中的 计划关 传达 关 作业关和监控关 五 乘务二分部要针对目前管理上存在的问题 继续查找 漏洞 并制订切实可行的培训计划 加强对员工的业务知识培 训和员工职业道德教育 增强员工的安全意识 提高员工保安 全的业务技能和工作责任心 六 各级管理人员要根据行车工作中的 四关键 即关键岗 位 关键时间 关键作业 关键人员 进行重点的跟踪检查 加强对作业现场的监控和指导 七 各岗位要树立 安全第一 的思想 各工种密切配合