冠脉搭桥术中桥血流量与狭窄程度间多重回归性.doc

浅谈关键词： 冠状动脉旁路移植术 【摘要】 目的 应用即时血流测量技术建立冠脉移植桥血流量多重回归方程。方法 健康成年犬12只，在非体外循环心脏不停跳中行搭桥手术，术中应用即时血流测量仪(transit time meter;transonic 2000，ny.usa)对不同的狭窄级别分别运用血管活性药物和影响心率的药物产生相应的血压变化和心率变化，同时记录血管桥血流量的变化。结果 吻合口狭窄程度和动脉血压对血管桥血流量值的影响最大。可以建立血管桥血流量值与吻合口狭窄程度、动脉血压、心率间的多重回归方程：f-14.41+0.17bp+9.57s，狭窄严重程度与桥血流量直线相关；血压与桥血流量直线相关。心率变化与桥血流量不具有统计学意义的相关性。结论 桥血流量值与吻合口狭窄程度、动脉血压之间有直线相关，提示可在人体建立桥血流的回归方程，评估血管桥通畅性。 【关键词】 即时血流测量技术 冠状动脉旁路移植术 桥血流量 多重回归方程 can we establish a multiple regression equation concerned the flow volume of coronary artery graft? 【abstract】 objective to establish a multiple regression equation and estimate the correlation between stenosis of anastomasis、bp and hr and flow volume of graft.methods twelve adult healthy dogs of both sexes weighing 27.621.63kg were anesthetized and their chests were opened with a medial sternotomy.there are four groups produced with four catheters divided in non-stenosis、33% stenosis、50% stenosis and 75% stenosis.hemodynamic parameters including flow volume of graft、pi、wave of flow、heart rate (hr)、blood pressure (bp)、central venous pressure (cvp) were recorded.results there were obvious linear correlation between anastomasis stenosis and bp with flow volume of graft.multiple regression equation:f-14.41+0.17bp+9.57s p0.001.conclusion there were obvious linear correlation between anastomasis stenosis and bp with flow volume of graft.when there are more variables，we can establish a multiple regression equation in human. 【key words】 transit-time flow measurement off-pump coronary artery bypassing flow volume of graft multiple regression equation 冠状动脉旁路移植术是治疗冠心病的重要手段，其中无泵搭桥术式使患者避免了体外循环所产生的并发症，正得到迅速发展，但是由于该吻合技术要求较高，增加了吻合口狭窄导致血管桥早期堵塞的机率1，2，而手术期间测定桥的血流量可以提供一种比较客观的指标。即时血流测量仪操作简单，准确率较高，可以在搭桥术中提供血管桥通畅性的信息，但是对于即时血流测量仪反映不同狭窄程度的敏感性的研究尚不充分，桥血流量值与吻合口狭窄程度、体重和体表面积、不同靶血管直径、动脉血压、心率等的相互关系亦未有深入研究。在临床上没有不同解剖部位、不同移植材料移植桥的流量标准35。 本实验侧重于考察即时血流测量仪所测得的血管桥血流量值与吻合口狭窄程度、动脉血压、心率的相关性及回归性之间的关系。 1 实验材料与方法 1.1 实验动物分组 健康成年犬12只作为实验组，体重27.621.63kg，雌雄不拘，体重差异无显著性(p0.05)，另外准备12只健康成年犬，每次实验使用1只作为供血犬。 1.2 实验步骤 1.2.1 动物模型的建立 氯胺酮(57mg/kg)麻醉下行气管插管，接呼吸机辅助呼吸，予芬太尼(10g/kg)、仙林(0.4mg/kg)、异丙酚(2mg/kg)维持麻醉和肌松。显露右侧股动、静脉，动脉放置测压管，通过压力转换器监测血压；静脉做为输液通道。上下肢备皮，贴心电图片，接心电监护仪，监测心率。每条犬均游离右颈总动脉，并离断右颈总动脉浸泡于含有罂粟碱的血液中。 1.2.2 手术步骤 正中开胸，半量肝素化(1.5mg/kg)。选择前降支中段、第一对角支后为吻合点。搭桥前均对前降支主干行预缺血处理。octopus固定器固定靶血管吻合区域，尖刀挑开靶血管，放入1.75mm的分流栓，右颈总动脉与前降支行端侧吻合，右颈总动脉另一端与主动脉行端侧吻合。血管桥中部两侧套10号丝线，并穿过16f尿管，备止血用。切开血管桥分别放入中空内径为3.0mm、2.0mm、1.5mm、0.75mm的细管，以造成血管桥33%、50%、75%狭窄(右颈总动脉内径约为3.0mm，故以此作为基准)，对应于不同的狭窄级别分别运用血管活性药物和影响心率的药物产生相应的血压变化和心率变化，同时记录血管桥血流量的变化。术毕即时解剖血管桥与靶血管吻合口，以了解有无吻合技术造成的狭窄影响测量结果。 1.3 血流动力学指标监测 1.3.1 监测指标 心电图(ecg)、心率(hr)、动脉压(map)、中心静脉压(cvp)。 1.3.2记录指标 将血管桥按照直径分为4个等级，以造成无狭窄、轻中度(33%)、中度(50%)、中重度(75%)的狭窄，对应于不同的狭窄级别分别运用血管活性药物和影响心率的药物产生相应的血压变化和心率变化，同时记录相应的血管桥血流量。 1.4 统计学处理 本实验结果均采用均数标准差(s)表示，采用spss10.0统计软件包处理数据，数据行多重回归和相关的分析。p值代表统计学意义，p0.05为差异有显著性。 2 实验结果 将不同的狭窄级别、不同血压和心率条件下的桥血流量值带入多重回归方程，观察吻合口狭窄程度、动脉血压、心率血管桥血流量值的相关性和对回归的贡献时，发现吻合口狭窄程度和动脉血压对血管桥血流量值的影响最大。可以建立血管桥血流量值与吻合口狭窄程度、动脉血压、心率间的多重回归方程：f-14.41+0.17bp+9.57s，p0.001，狭窄严重程度与桥血流量直线相关，相关系数为0.75，p0.05；血压与桥血流量直线相关，相关系数为0.28，p0.05。心率变化与桥血流量没有具有统计学意义的相关性，相关系数为0.11，p0.05。(狭窄分级：无狭窄以数值“4”代表；33%狭窄以数值“3”代表；50%狭窄以数值“2”代表；75%狭窄以数值“1”代表)。详见表1、2。 表1 桥血流量与狭窄、血压及心率的相关性和p值 注：s：狭窄，bp：血压，hr：心率，f：血流量 表2 桥血流量与狭窄、血压及心率的回归系数 注：-14.41为常数；bp：血压，0.17为血压的回归系数；s：狭窄，9.57为狭窄的回归系数3 讨论冠状动脉旁路移植术是治疗冠心病的重要手段，而通畅的血管桥是手术矫治成功的关键。即时血流测量仪操作简单，准确率较高，可以在搭桥术中提供血管桥通畅性的信息，但是对于即时血流测量仪反映不同狭窄程度的敏感性的研究尚不充分，jaber等6的研究认为只有当血管桥吻合口的狭窄超过75%以上时，术中即时血流测量才显示有统计学意义的改变，也有报道认为7，8tifm对于大于50%的狭窄有较好的敏感性和特异性，当狭窄50%时敏感性降低，而术中没有检测出来的部分血管桥狭窄可能是对远期通畅性的影响因素。对血管桥血流量值与吻合口狭窄程度、体重和体表面积、不同靶血管直径、动脉血压、心率等的相互关系亦未有深入研究。在临床上没有不同解剖部位、不同移植材料移植桥的流量标准。在opcab中桥的流量与术后早、中期通畅率的相关性仍需进一步的研究。 实验中发现吻合口狭窄程度和动脉血压对血管桥血流量值的影响最大。根据动物实验的数据建立了血管桥血流量值与吻合口狭窄程度、动脉血压、心率间的多重回归方程：f-14.41+0.17bp+9.57s，p0.001，狭窄严重程度与桥血流量密切相关；血压与桥血流量有线性相关。实验中犬基础心率为1222.2次/min，当心率在70180次/min范围变化时与桥血流量没有具有统计学意义的相关性。实验中所得出的方程是针对同一体重实验犬的前降支分出第一对角支后的吻合口建立的，通过测得的桥血流流量和血压可以粗略估计吻合口的狭窄程度；同理，根据血压和设定的狭窄级别，可以计算桥血流量，在本组实验中，其结果是令人满意的而且可以筛选去一些对桥血流影响意义不大的参数。临床应用中需要更多的数据建立不同条件下的桥血流量的多重回归方程。cerrito p3利用桥血流生理参数和对血流图谱的分析，建立桥血流神经元犬模型，在给定输入条件下，预测输出，亦能较为准确地预测桥的通畅性，但是该模型引入的参数太多，矫正加权值比较困难。 虽然本组实验没有做关于右冠状动脉和回旋支系统的研究，但是其建立方程的原理是相似的。本组实验利用犬模型的血流动力学参数建立多重回归方程，提示可以根据相同的原理加进一些参数(例如不同体重、体表面积和灌注面积的时候，其靶血管直径的大小将会影响桥血流量，同理即使同一直径的靶血管，如果其远段血管存在不同程度的狭窄，也会影响桥血流量)在人体上建立多重回归方程。在获得更多人体血流动力学和不同影响因素间相互作用的数据后，可以对不同的搭桥区域建立相应的多重回归方程，这样在搭桥时可以对桥血流量有一个预期值，能更好地帮助外科医生在术中对吻合口的通畅性作出及时正确的判断。 【参考文献】 1 spooner th，dyrud pe，monson bk，et al.coronary artery bypass on the beating heart with the octopus:a north american experience.ann thorac surg，1998，66(3):1032-1035. 2 dancona g，karamanoukian h，ricci m，et al.graft patency verification in coronary artery bypass grafting:principles and clinical applications of transit time flow measurement.angiology，2000，51:725-731. 3 cerrito p，koenig sc，vanhimbergen dj，et al.neural network pattern recogition analysis of graft flow characteristics improves intra-operative anastomotic error detection in minimally invasive cabg.eur j cardiothorac surg，1999. 4 jaber sf，koenig sc，bhaskerrao b， et al.can visual assessment of flow waveform morphology detect ananstomotic erorr in off-pump coronary artery bypass grafting ?eur j cardiothorac surg，1998，14:476-780. 5 koenig s，vanhimbergen dj，jaber sf，et al.spectral analysis of graft flow for anastomotic error detection in off-pump cabg.eur j cardiothorac surg，1999. 6 jaber，et al，role of graft flow measurement technique in anastomotic quality assessment in minimally invasive cabg.ann thorac surg，1998，66:1087-1092. 7 marco ricci，hratch l karamanoukia