医院升等达标自查材料

医院升等达标自查材料医院升等达标自查材料 XX县人民医院医院等级评审自查报告县卫生局根据市 县卫生局工 作安排 我院于xx年3月 5月认真组织全院职工学习了 二级综合医院评审标准 xx年版 和 二级综合医院评审标准实施细则 xx年版 并根据 二级 综合医院评审标准实施细则 xx年版 的要求 进行了自查 初 步认为具备二级甲等标准 现将我院等级评审自查情况报告如下 一 基本情况XX县医院始建于1953年 历经发展 目前成为全县唯 一一所集医疗 急救 教学科研 预防保健为一体的县级综合医院 占地面积1 25万平方米 绿化面积0 18万平方米 医疗业务用房1 1 7万平方米 编制床位129张 实际开放床位70张 现有在职职工79人 其中专业技术人员66人 工勤人员13人 全院高级职称7人 中级职称19人 初级职称40人 医院设有14个一 级临床科室 13个医技科室 10个职能科室 年门诊量约5 5万余人次 年住院病人1000余人次 手术420余例 我院配备有东芝四排螺旋CT 意大利百胜彩超 全自动生化分析仪 CR 电视腹腔镜 500mAX光机 日产B超 血球分析仪 电解质分 析仪 进口电子纤维胃镜 膀胱镜 电子阴道宫腔镜 全自动呼吸 机 多参数监护仪 运动平板仪等较先进的医疗设备200多台件 建立了医院管理系统HIS 实验室管理系统LIS 影像管理系统PACS 120指挥调度系统 远程会诊系统 门诊医生工作站 住院医生工 作站 电子病历 电子处方等多套信息系统 全院基本实现无纸化 办公 与此同时 医院新建的业务综合楼已投入使用 加上以往的住院部 病区 传染病区 我院硬件建设焕然一新 就医环境更加舒适优美 现医院能开展胆囊摘除 胰床切开引流 胰腺部分切除 肝包虫内 囊摘除 胃大部切除 脾切除 胃癌根治 结肠癌根治 甲状腺切 除 肾切除肾部分切除 肾盂成形 前列腺摘除 前列腺汽化电切 尿道会师 泌尿系结石取除 膀胱全切 肠代膀胱及输尿管 颅 内血肿清除 四肢骨折记忆钢板内固定 膝关节置换术 断指再造 术 子宫全切 新法剖宫产 白内障摘除人工晶体植入 脑血管意 外 急性大面积心肌梗塞 顽固性心律失常治疗 静脉肾盂造影 逆行肾盂造影 胃镜 膀胱镜检查 病理检查 生化检查等1000余 项诊疗项目 胆囊切除术在市内享有较高的声誉 部分项目达到省 级先进水平 在国家级 省级刊物上发表论文40余篇 完成科研成果8项 获省 市科技进步奖5项 医院于1996年被省卫生厅评审为 二级乙等 医院 并于xx年顺利 通过二级医院复审 于1997年被卫生部评审为 爱婴医院 近年来先后荣获 市级卫生模范单位 医疗卫生工作先进集体 全区职业道德建设先进集体 先进职工之家 等荣誉称 号 被县人社局定为 医学生见习基地 被西北民族大学确定为 科研教学基地 被XX医专确定为教学基地 安永贵 安凤兰 孙雁等23名同志荣获国家 省 市各种表彰奖励 二 重点工作近年来 XX县人民医院紧紧围绕以病人为中心 以医 疗质量为核心的管理理念 理顺质量管理体系 强化医疗安全管理 持续开展 医疗质量万里行 活动 三好一满意 活动 严格落 实医院管理22项核心制度 加强抗生素管理 继续开展抗生素 8排 队 4排队 工作 按照 管理机构下基层 疾病机构进医院 健 康教育进万家 的工作思路 不断强化服务水平 提升业务技能 探索医疗服务一体化管理 努力促进县级综合医院建设 使业务水 平全面提升 服务功能迅速提高 1 加强了全院安全工作 对于重点部位 重点科室采取特殊管理和措施 保证全院的各类设 备 设施能够安全运转 院消防通道畅通 无障碍物 标志醒目 各类消防设备齐全 安保 科统一管理 并在各科室设有专人管理 通过各种演练活动 进一步提高了医护人员的消防安全防范能力 2 严格落实了医疗护理核心制度 院医务科 护理部按照相关要求 建立了医疗技术管理档案 落实 了医疗质量和医疗安全核心制度 同时按照 执业医师法 护士条例 医疗机构管理条例 医疗技术临床应用管理办法 等有关法律法规规定 严格执业 准入 资质准入 加强监督 全院无违法执业行为 3 加强了临床合理用药 一是建立和完善医院药事管理委员会组织 职责明确 制度健全 记录完整 提高临床合理用药水平 降低患者医疗费用 二是定期对院内临床用药情况进行监督 评价和公示 认真落实处方点评制度 对处方实施动态监测及超常预警 对不合 理用药及时予以干预 三是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定 遵循 抗菌药物 临床应用指导原则 坚持抗菌药物分级使用 开展合理用药培训 及教育 对过度使用抗菌药物的医生采取个人谈话 通报批评 经 济处罚等严厉措施 四是建立有效的药品不良反应事件处理程序 认真 及时 准确地 做好数据的收集和上报工作 五是加强了对麻醉药品 精神药品 毒性药品和高危药品等特殊种 类药物的规范使用和管理 建立健全了上述药品的购置 安全保管 和使用制度 4 开展了病历书写质量评比活动 按照卫生部 病历书写基本规范 试行 和 医疗机构病历管理 规定 医务科进一步规范了病历管理 建立了考核机制 每月对门诊处方 住院病历进行一次抽查评议活 动 加强病历书写考核 提高甲级病历率 杜绝丙级病历 5 强化了医院感染管理 首先按照 医院感染管理办法 和相关技术规范 行业标准 加强 对感染科 口腔科 手术室 产房 内窥镜室 消毒供应室等感染 管理重点部门的管理和监控 其次按照 医疗废物管理条例 等法规和规章 加强对医疗废物的 分类 运送 暂存处理工作 加强了医疗废物的规范化管理 有效 预防和控制医院感染 杜绝感染事件发生 全年住院患者院感发生率 0 68 近年以来 在上级卫生管理部门组织的质控检测中均达到合格标准 6 加强急救工作 随着新门诊业务综合楼的使用 我院急诊科硬件建设也有了质的飞 跃 设置了独立的急诊急救科室 配备了专业的急诊医务人员 同时 为了进一步加强急救队伍建设 强化医务人员急救基本技能 训练 提高应急救治能力和水平 我院还开展了临床急救技能大比 武 在日常工作中建立 三基 三严 培训考核制度 医护人员能够熟 练 正确使用各种抢救设备 掌握各种急救技术 通过技能比赛 提高医护人员的应急反应和处置能力 综合救治能 力 增强了我院科室间协调能力 7 进一步规范了医院临床输血管理 健全医院输血管理委员会及工作制度 医院血库独立设置 落实临床输血申请登记制度和用血报批手续 建立了输血申请与会 诊制度 输血前患者同意制度 输血前检验与核对制度 我院能为临床提供24小时供血服务 严格输血适应征 在临床输血 中 无非法采供血行为 交叉配血合格率达100 8 积极搞好健康教育宣传工作 我们通过门诊 住院病人问卷等形式 不定期上街宣传 咨询 每 周两次义务为县老年公寓老年人进行体检和健康咨询 同时利用在 电视台开办 医者仁心 栏目 举办讲座等多种形式广泛宣传健康 教育的意义和作用 近年来共发放健康教育宣传资料14000余份 咨询达20000余人 门诊和住院部每月出版宣传栏一期进行健康宣教 还积极开展了控烟教育 制定了 医院禁烟制度 设立了禁烟监 督岗 配有控烟检查员 候诊区 病房等公共场所设有醒目的禁烟 标志 9 强化分级管理制度 我院通过院科两级分级管理 进一步明确医院 科室的管理职能 实行了以院长管理下的科主任 护士长负责制 明确目标和职权 强化了各级各类人员的岗位职责 职能科室以督查制度的落实为重点 科室以贯彻制度 监管制度执 行绩效为重点 定期检查与突击检查相结合 经常性督促检查 使之工作经常化 彻底改变了以往懒 慢 散及责任不清的现状 使医院管理明显加 强 取得了显著的成效10 引进先进设备 拓展服务能力 我院充分认识到科学技术是第一生产力 先进医疗技术和设备的引 进是提高医疗质量的关健所在 通过转变思想观念 我院加大力度 极积向上争取和自畴资金 购进了东芝螺旋CT 进口电子纤维胃镜 前列腺汽化电切镜 C型臂 运动平板仪 电子阴道宫腔镜 全自 动呼吸机 多参数监护仪等先进设备 设备己投临床使用 并收到 了良好的社会效益及经济效益 三 评审工作准备情况为了加强对医院等级评审工作的领导 医院 成立了等级评审工作领导小组 XX为组长 XX为副组长 相关科室 人员为成员的领导小组 下设行政组 临床组 医技组 综合组四 个组 分工明确 责任到人 各司其职 形成一级抓一级 层层抓 落实的责任体系 切实加强对评审工作的组织领导 多次召开了动员布署大会 统一思想 提高认识 全院上下高度重 视 同心协力 把评审工作做为头等大事来抓 根据省卫生厅卫生局制定的 二级综合医院评审标准实施细则 xx 年版 我院制定下发了 XX县医院关于开展综合医院等级评审 工作的实施方案 和 XX县人民医院管理评分指南实施细则 对 评价指标和考评要点进行细化 逐条分解到相关科室 查漏补缺 分块完成 各科室对照以上标准 进行了认真的自查和充实改进工作 并多次 向领导小组进行阶段汇报 确保了评审工作的顺利进行 四 自查情况经过近两个多月的自查自评 结果如下第一章至第六 章总评C级 95 B级 70 A级 25 47项核心条款C级100 B级 76 A 级 25 详细自查情况如下第一章医院功能任务自查结果C级 98 B 级 80 A级 25 第二章医院服务自查结果C级 90 B级 75 A级 3 0 第三章患者安全自查结果C级 95 B级 70 A级 20 第四章医疗 质量安全管理与持续改进自查结果C级 90 B级 70 A级 10 要 求最低达到20 缺各类软件材料 正在补充 第五章护理管理与持 续改进自查结果C级 95 B级 70 A级 10 要求最低达到20 缺 各类软件材料 正在补充 第六章医院管理自查结果C级 95 B级 70 A级 20 47项核心条款C级100 B级 76 A级 25 四 存在的问题1 精细化管理 制度化管理有待进一步提高 2 医院职能 业务 科室不断完善 医护人员编制缺乏问题日益突 出 3 医疗质量控制要进一步加强 医院风险意识不够强 医疗安全重 视度要进一步提高 严防和杜绝医疗事故 4 消毒供应室建设滞后 距离升等达标要求相差较远 5 重症医学科建设及使用有待尽快完成 6 中医科及康复科建设及使用有待尽快完成 五 今后努力的方向医院基础建设 设备改造在国家大力支持下取 得了长足发展 但与张掖市其它综合性医院相比 县医院的竞争能力较弱 整体竞 争力处于劣势 县医院要发展起来 还有一段更长的路要走 一是解决发展的瓶颈问题 医院将提升自身管理水平 掌握管理知 识 学会运用各种工具去落实管理 从而有效促进医院的发展 二 是随着医院基本公共卫生服务和基本医疗服务双重功能日益增强 工作内容和工作强度进一步加大 使医院人才缺乏 人员结构不合 理 医院将加大人才培养力度 极识向上申请人员编制 提高工作 热情和促进吸纳高素质人才 使医院人员短缺的现况得到缓解 三 是进一步开拓管理思路 认真学习国际管理理念 逐步完善各项管 理措施 加速推进快科学化 数字化 现代化医院的建设进程 提 升医院综合服务水平 更好地为广大患者服务 总之 医院评审是一项非常重要的工作 而医院质量和安全服务是 一个永恒的主题 应当长抓不懈 为此 我们应着重抓好以下几个方面的问题 一是进