健康档案表格57502

精品文档 1欢迎下载 姓名 编号 个人一般情况个人一般情况 姓名性别1 男 2 女 出生日期 身份证号工作单位 家庭电话联系人姓名联系人电话 常住类型1 户籍 2 非户籍 民族1 汉族 2 少数民族 血型1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 RH 阴性 1 否 2 是 文化程度1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 5 中专 6 大专及以上 职业 1 工人 2 离退休者 3 专业技术人员 4 行政管理者 5 办事人员 6 军人 7 企业家 8 商业服务业员工 9 学生 10 其他 婚姻状况1 已婚 2 未婚 3 离婚 4 丧偶 5 分居 医疗费用支付 方式 1 全公费 2 部分公费 3 城镇职工医疗保险 4 城镇居民医疗保险 5 商业医疗保险 6 新型农村合作医疗 7 贫困救助 8 全自费 9 其他 药物过敏史1 无 有 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 疾病 1 高血压 2 糖尿病 3 痛风 4 肝炎 5 其他 确诊时间 年 月 确证时间 年 月 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月 确证时间 年 月 确诊时间 年 月 手术1 无 2 有 名称 1 时间 名称 2 时间 外伤1 无 2 有 名称 1 时间 名称 2 时间 既 往 史 输血1 无 2 有 原因 1 时间 原因 2 时间 遗传病史1 无 2 有 疾病名称 有无残疾 1 无残疾 2 听力残 3 言语残 4 肢体残 5 智力残 6 眼残 7 精神残 残疾证号 姓名 编号 健康管理年检表 健康管理年检表 年度 年度 健康检查表 年检日期年检日期检查人检查人 内容内容检检 查查 项项 目目 精品文档 2欢迎下载 症状 1 头痛 2 头晕 3 心悸 4 胸闷 5 胸痛 6 慢性咳嗽 7 咳嗽 8 呼吸困难 9 多饮 10 多尿 11 体重下降 12 乏力 13 关节肿痛 14 视力模糊 15 手脚麻木 16 消瘦 17 尿痛 18 便秘 19 腹泻 20 恶心呕吐 21 眼花 22 耳鸣 23 其他 体 温 脉 搏次 分 左侧 mmHg 呼 吸 次 分血 压 右侧 mmHg 身 高 厘米体 重 腰 围 厘米 视 力左眼 右眼 矫正视力 左眼 右眼 一般状况 听 力1 听见 2 听不清或无法听见 耳鼻喉专科就诊 运动功能 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作 上医院就诊 皮肤 巩膜1 正常 2 黄染 3 苍白 脏器功能 淋巴结1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他 姓名 编号 生活方式及疾病用药情况表生活方式及疾病用药情况表 年检日期责任人 内容检查项目检查项目 锻炼频率1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 生活行生活行 为习惯为习惯 体育锻炼 每次锻炼时间 分钟坚持锻炼时间 年 精品文档 3欢迎下载 锻炼方式 饮食习惯1 荤素均匀 2 荤食为 3 素食为 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 是否吸烟1 从不吸烟 2 过去吸烟 已戒烟 3 吸烟 开始吸烟时间 岁戒烟时间 岁吸烟史 吸烟量平均每天吸烟 支 饮酒频率1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 是否戒酒1 未戒酒 2 已戒酒 戒酒时间 岁 开始饮酒时间 岁是否醉酒1 否 2 是 饮酒量平均每次饮酒 两 饮酒史 主要饮酒品种1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 心理状况1 紧张 2 抑郁 3 焦虑 4 其他 家中煤火取暖1 否 2 是已有 年 家庭成员吸烟1 否 2 是 生活方式 居住环境 长期居住地1 城市 2 农村 姓名 编号 现有疾病管理效果及下次年检目标现有疾病管理效果及下次年检目标 年检日期年检日期责任人责任人 内容内容检检 查查 项项 目目 高血压 1 控制满意 2 控制不满意 3 药物副作用 4 并存临床症状 糖尿病 1 控制满意 2 控制不满意 3 药物副作用 4 并存临床症状 COPD 1 控制满意 2 控制不满意 3 药物副作用 4 并存临床症状 现有疾病管理现有疾病管理 效果效果 脑卒中 1 控制满意 2 控制不满意 3 药物副作用 4 并存临床症状 精品文档 4欢迎下载 不良生活方式 改善情况 运动 吸烟 饮酒 摄盐 饮食 心理状态 其他 高血压血压 mmoHg 糖尿病 空腹血糖 mmol L 或 餐后血糖 mmol L 不良生活 方式改善 目标 运动 吸烟 饮酒 摄盐 饮食 心理状态 下次年检目标下次年检目标 其他 下次年检日期下次年检日期签名签名 健康档案信息卡正面健康档案信息卡正面 姓名性别出生日期 家庭健康档案编号 个人健康档案 编号 血型 A B O AB 特殊血型Rh 阴性 Rh 阳性 高血压 糖尿病 脑卒中 冠心病 COPD 精品文档 5欢迎下载 儿童哮喘 结核病 其他疾病 过敏史 高血压患者随访表高血压患者随访表 姓名 编号 随访日期随访日期年 月 日年 月 日年 月 日 随访方式随访方式1 门诊 2 家庭 3 电话1 门诊 2 家庭 3 电话1 门诊 2 家庭 3 电话 症状 1 头痛头晕 2 恶心呕吐 3 眼花耳鸣 4 呼吸困难 5 心悸胸闷 6 鼻子出血不止 7 8 下肢水肿 精品文档 6欢迎下载 其他其他其他 血压mmoHg mmHg mmHg mmHg 体重 BMI 体 征 其 他 吸烟 支 天 支 天 支 天 饮酒 两 天 两 天 两 天 次 分钟 次次 分钟 次次 分钟 次 运动 次 分钟 次次 分钟 次次 分钟 次 饮食 心理调整 生 活 方 式 指 导 遵医行为1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差 实验室检查 服药值从性1 规律 2 间歇 3 不规律1 规律 2 间歇 3 不规律1 规律 2 间歇 3 不规律 药物名称 1 用法 1每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg 药物名称 2 用法 2每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg 药物名称 3 用法 3每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg 其他药物 用法 4每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg 用 药 情 况 药物副作用1 无 2 有1 无 2 有1 无 2 有 此次随访分类 1 控制满意 2 控制不满意 3 副作用 4