小儿脓毒血症诊治进展（优选材料）

小儿脓毒血症诊治进展 优选材料 小儿脓毒血症诊治进展 优选材料 小儿脓毒症诊治进展金华市中心医院浙江大学金华医院徐建新11优 秀课件病例 一 1 患儿 男 3月20天 2 主诉发热1天伴口吐泡沫 3 现病史患儿1天前无明显诱因下出现发热 体温最高达40 5 伴口吐泡沫 咳嗽 连咳2 3声 无痰 大便稀糊 无恶心呕吐 无气促发绀 未作治疗 22优秀课件 4 既往史出生后因 早产儿 住我科新生儿区 确诊为 X 连锁无丙种球蛋白血症 5 个人史系G2P2孕32周早产 6 家族史有一哥 6岁 患儿 X 连锁无丙种球蛋白血症 每半月至1月输注 丙种球蛋白 33优秀课件 7 入院查体体重7Kg T39 1 175bpm R78bpm SPO298 精神软 咽红 两侧颊粘膜可见白班 两肺可闻及痰音 双侧腹股沟及阴 囊肿胀明显 表面红 阴囊可触及约3 4cm的肿块 触之哭吵 心腹 部无殊 44优秀课件时间WBC N L Hb 9 l PLT CRP mg l 3 2736 472 69 611652572 83 2830 678 77 392486333 2 927 467 518 3904931664 18 733 741 29845153 64 49 222 349 99 545735 34 813 138 447 9968145 0辅助检查 1 血常规55优秀课件 2 血生化正常 血培养阴性 两次 3 血IgG1 64g L 7 16 IgA 0 26g L 0 7 4 0 IgM 0 17g L 0 4 2 3 4 痰培养肺炎克雷伯菌生长 ESBL 哌拉西林他唑巴坦 亚胺培 南 安曲南敏感 5 胸片两肺纹理增粗 6 B超双侧睾丸鞘膜积液腔内蜂窝状回声 66优秀课件初步诊断 1 脓毒血症 2 支气管炎 3 双侧睾丸鞘膜蜂窝织炎 4 鹅口疮 5 X 连锁无丙种球蛋白血症77优秀课件治疗经过 1 抗生素 1 凯福隆针0 35ivgtt q8h 万古霉素针70ivgtt q8h共2天 2 第三天起改哌拉西林他唑巴坦 特治星 0 7ivgtt q8h 万古霉素针70ivgtt q8h共8天 3 降阶梯治疗改为哌拉西林他唑巴坦 特治星 0 7ivgtt bid 万古霉素针70ivgtt bid共3天 2 丙种球蛋白针2 5ivgtt qd 4天 3 沐舒坦 普米克等化痰治疗 88优秀课件 4 体温变化凯福隆0 35万古霉素70mg ivgtt q8h特治星0 7万古霉素70mg ivgttq8h99优秀课件特治星0 7万古霉素70mg ivgttbid双侧腹股沟肿块消失 阴囊肿块明显缩小10优秀课件治疗 转归 1 出院时情况体温正常 无咳嗽 吃奶好 肺部痰音消失 心腹部 无殊 双侧阴囊肿块明显缩小 无红肿 2 1周时随访 体温正常 精神好 体重增加 心肺无殊 双侧阴囊 肿块消失 11优秀课件病例 二 1 患儿 男 18月 2 主诉发热5天 面色发灰半天 3 现病史患儿5天前无明显诱因下出现发热 体温最高达40 每 日2 3次 伴有畏寒寒战 无咳嗽 无恶心呕吐 无皮疹 曾在当地诊所输液治疗 具体不详 仍发热 半天前发现患儿面色发灰 精神软弱 急送武义人民医院就诊 当 时测血压58 29mmHg SPO282 考虑 感染性休克 经简单处理后急 送我院急诊科 12优秀课件 4 入院时查体体重12kg T38 2 P200次 分 R63次 分 60 31mm Hg SPO278 嗜睡状 面色发灰 口鼻有少许粉红色分泌物 呼吸 急促 三凹症 心率200次 分 律齐 心音尚有力 未闻及杂 音 两肺呼吸音粗 可闻及湿罗音 腹软 较胀 肝肋下4cm 脾未 及 四肢末端冰凉 CRT 5s 5 既往史 个人史及家族史无殊13优秀课件 6 辅助检查1 血常规WBC19 2 109 N0 82 Hg86g LPLT32 1012 CRP126mg L2 血气分析PH7 12PCO265mmHg PO248mmHg HCO313 2mmol L BE 18 7mmol L 3 急诊生化K 2 56mmol L Na 127mmol L CL 96mmol L GPT136iU L CK864iU L CK MB124iU L CTn I2 2ng ml Cr212 6mmol L BUN21 8mmol L4 胸片两肺纹理增多 增粗 下肺可见斑片状阴影14优秀课件初步诊断 1 脓毒血症伴休克 2 多脏器功能障碍15优秀课件治疗 1 入PICU 气管插管 呼吸及辅助通气 2 输液扩容骨髓腔注射NS20ml Kg 快速静脉输注 1小时内3次 3 升血压多巴胺10ug kg m 多巴酚丁胺10ug kg m 3 激素应用甲强龙针20mg ivgttq 124 抗生素哌拉西林他唑巴坦 特治星 1 2ivgttq8h 万古霉素0 4mg ivgttq8h16优秀课件转归 死亡17优秀课件小儿脓毒血症18优秀课件 1 xx年 在美国召开国际小儿脓毒症联席会议 制定 小儿脓毒症 及多脏器功能障碍 的定义 2 xx年我国小儿急诊学组根据国际儿科脓毒症新定义和重症脓毒症 脓毒性休克治疗国际指南 提出了我国严重脓毒症 脓毒性休克 诊治推荐方案 概述19优秀课件 3 美国 年发病率0 56 1000 1995年 婴儿5 6 1000 住院的重症 脓毒症病死率为10 3 全国6 2 10万儿童死于脓毒症 婴儿第四位死 因 儿童第二位死因 4 意大利 15家PICU xx PICU中7 9 脓毒症 1 6 严重脓毒症 病 死率17 7 2 1 脓毒性休克 病死率56 8 5 世界范围内 每年有1600万新生儿死于感染 其中发展中国家占 60 多由于传染性疾病所致The World Health Reportxx Changing History Geneva Switzerland WorldHealthOrganization xx20优秀 课件脓毒症增加的趋势21优秀课件 6 我国没有儿童脓毒症发病率调查 但根据统计 5岁以下儿童疾 病构成中 80 是感染性疾病 其中1 3的死亡由感染引起 大多数 死于细菌感染 估计我国死于肺炎小儿约14万 年 xx年 25家PICU ARDS调查 105例 原发病肺炎56 其次是脓毒 症28 病死率61 22优秀课件脓毒血症 一个疾病连续统一体 非特定 应激引起的临床反应 包括以下22项以上 T 38 5o oC or 36o oC C HR 各年龄组正常值22个标准差 R RRR 各年龄组正常值22个标准差 WBC 12 000 mm33or 4 000 mm33or 10 immature neutrophils有假定或确定感染过程的SIRS SepsisSIRS Infection Trauma Severe Sepsis Boneet al Chest 1992 101 1644 有一个以上器官衰竭征兆的脓毒症心血管 功能障碍呼吸窘迫综合症肾功能障碍肝功能不全血液造血障碍中毒 性脑病不明原因的代谢性酸中毒23优秀课件重症感染的发病过程全 身炎症反应综合症 SIRS 脓毒症 Sepsis ARDS 多器官功能障碍 综合症 MODS 脓毒症性休克 Septic Shock 重症脓毒症 Severe Sepsis 24优秀课件全身炎症反应综合征 SIRS 是指机体遭受各种 打击后 包括感染或非感染性的 所产生失控性全身炎症反应 其临床表现具备以下两项或两项以下者即可诊断 1 体温 38 5 C或12x109 L或10 SIRS systemic inflammatoryresponse syndrome 25优秀课件SIRS andsepsis SystemicInflammatory ResponseSyndrome BacteremiaOther TraumaBurns PancreatitisInfection FungemiaViremia26优秀课件脓毒症的概念 Sepsis 1 脓毒症 Sepsis 感染 全身炎症反应综合征 SIRS 2 重症脓毒症 Severe Sepsis 脓毒症 急性多器官功能不全 MODS 或脓毒症 心血管功能障 碍 ARDS之一 3 脓毒性休克 Septic Shock 脓毒症 液体复苏难以纠正的低血压27优秀课件小儿脓毒血症 的病原菌28优秀课件菌种2000394 63841999436 63891998465 64031 9971406 59071996250 43211995486 62531994431 61031993455 623 71992639 71581991641 6438G S69 69 537 135 54639 23010 58 31 4 3金葡5 34 141 926 622 430 732 54239 335 4微球菌4 85 71 51 00 00 81 61 82 20 2棒状杆菌4 63 21 72 73 00 20 51 10 21 3 链球菌0 80 00 40 50 81 40 50 91 42 8肠球菌2 52 10 41 01 21 23 93 55 26 1沙雷菌0 30 00 01 00 40 80 00 20 20 9G 大肠杆菌1 51 62 88 14 411 710 414 414 418 2克雷伯菌0 81 61 73 25 01 02 32 82 82 2假单胞菌0 31 82 47 62 05 87 07 27 25 2不动杆菌1 31 41 33 20 80 01 41 41 40 2肠杆菌1 31 61 53 95 22 96 39 19 15 4枸橼酸菌0 30 00 20 50 40 21 62 32 32 6沙门 菌1 51 80 90 71 21 90 90 60 63 0单胞菌3 02 83 00 50 00 20 2 0 80 80 0其他菌1 32 32 20 52 40 40 44 44 41 3白色念珠菌0 50 00 23 01 60 60 50 30 30 9其他真菌1 00 50 60 53 21 00 00 00 00 01991 2000年各年度血培养检出菌分布情况 徐亚萍 邵洁 浙江省儿童医 院1991 200年儿童败血症病原菌变迁及耐药分析 xx 82 14 945 947 29优秀课件菌种出生 28天 1岁 3岁 6岁 6岁P值G S34 239 525 421 210 7 0 05金葡30 127 131 32 5 824 4 0 05微球菌1 62 83 21 53 8 0 05棒状杆菌1 81 62 00 00 8 0 05链球菌0 81 20 81 53 1 0 05肠球菌2 83 22 82 33 1 0 05沙雷菌0 30 30 00 81 5 0 05G 大肠杆菌10 77 27 19 85 3 0 01克雷伯菌2 42 40 81 50 8 0 05 假单胞菌4 74 36 78 33 8 0 05不动杆菌1 01 32 83 03 8 0 05 肠杆菌4 93 95 63 06 1 0 05枸橼酸菌1 21 10 40 00 8 0 05沙 门菌0 20 52 88 325 2 0 05单胞菌0 50 85 66 13 1 0 05其他菌 1 90 41 65 41 6 0 05白色念珠菌0 41 70 81 51 5 0 05其他真 菌0 70 10 400 8 0 05不同年龄段小儿血培养检出菌构成比徐亚萍 邵洁 浙江省儿童医院1991 200年儿童败血症病原菌变迁及耐药分析 xx 82 14 945 947 30优秀课件 1 儿科败血症病原以革兰阳性菌占优势 葡萄球菌居首位 新生儿 和婴儿以S为主 学龄儿童以金黄色葡萄球菌为主 2 革兰阴性菌中 新生儿和婴儿以大肠埃希菌为主 学龄儿童以沙 门菌为主 3 儿科检出菌存在严重耐药问题 及时监测病原菌变化及耐药趋势 以指导临床用药至关重要 31优秀课件1983年 1999年小儿血培养检出菌的分布检出菌42种656 9株 凝固酶阴性葡萄球菌 S 在1983年 1999年间一直居首位 肠球菌自1993年后由第 三 四位上升为第二位 克雷伯菌属检出逐年明显提高 由90年代初的十余位上升为第三位 金黄色葡萄球菌逐年明显下降 由90年代初的 二 三位降为近三年的八到十位 艾希大肠菌由1983年的第二位降为1999年的第五位 郭玉芬 甑景慧 张美和 等 北京儿童医院血培养检出菌17年的变迁 及耐药性探讨 中华儿科杂志 2000 38 12 750 754 32优秀课件 1 低毒力条件致病菌成为当前儿科常见致病菌 2 小婴儿的革兰阳性 G 菌S屎肠球菌 复数菌检出构成比高于 其他年龄 3 小儿检出菌的种类及耐药率高于成人 治疗需以药物监测为依据 郭玉芬 甑景慧 张美和 等 北京儿童医院血培养检出菌17年的变迁 及耐药性探讨 中华儿科杂志 2000 38 12 750 754 33优秀课件抗生素的作用 阻断进展全身炎症反应综合症 SIRS 脓毒症 Sepsis ARDS 多 器官功能障碍综合症 MODS 脓毒症性休克 Septic Shock 重症脓毒症 SevereSepsis 感染 Infection 34优秀课件抗 生素在脓毒症治疗中的作用Kreger BEet al Am JMed1980 68 332 43 Meehan TPet al JAMA1997 278 2080 4 Opal SMet al Crit Care Med1997 25 1115 24 Pittet Det al Am JRespir Crit Care Med1996 153 684 93 Simon Det al Crit CareClin2000 16 215 31 Courtesy ofthe NationalInitiative inSepsis Education Copyright xxThomson AdvancedTherapeutics Communications ATC and VanderbiltUniversity Schoolof Medicine All rightsreserved 预后阻断病情的进展适当抗生素治疗可以使50 的 患者避免发展为严重全身性感染感染 infection 激活炎症 凝血系 统 sepsis 不适当抗生素治疗 抗生素未能有效抑制病原 未覆盖或 耐药或未到达靶器官 治疗时机过晚 感染并未得到有效控制35优 秀课件Kreger BEet al Am JMed1980 68 332 43 Meehan TPet al JAMA1997 278 2080 4 Opal SMet al Crit Care Med1997 25 1115 24 Pittet Det al Am JRespir Crit Care Med1996 153 684 93 Simon Det al CritCareClin2000 16 215 31 Courtesy ofthe NationalInitiative inSepsis Education Copyright xxThomson AdvancedTherapeutics Communications ATC and VanderbiltUniversity Schoolof Medicine All rightsreserved 抗生素在脓毒症治疗中的作用预后阻断病情的进展 适当的抗生素治疗使病死率下降10 15 病死率仍达28 50 严重全身性感染 severe sepsis 死亡 death 适当抗生素治疗可使50 的患者避免发展为严重 全身性感染 Sepsis 感染 infection 激活炎症 凝血系统 sepsi s 36优秀课件基础疾病适当抗生素治疗病死率 范围 非适当抗 生素治疗病死率 范围 P值迅速致死84 80 86 85 71 100 NS最终致死42 39 45 67 63 72 0 001非致死10 0 13 29 23 31 0 001总计28 22 32 49 47 51 0 001适当的抗生素治疗可以降低革兰阴性菌感染的病死率Bo chud P Y et al Intensive CareMedxx 27 S33 S48 37优秀课件抗生素在脓毒症治疗中的作用 1 我国小儿肺炎病死率下降与抗生素早期使用有关早期发现 早期 明确病原 早期适当的抗生素治疗 细菌与真菌 及病灶的清除起到 关键作用 2 早期适当抗生素治疗可以使大多数患者 50 以上 避免发展为 严重全身性感染 早期适当抗生素治疗可以明显降低重症sepsis病 死率 虽然不能100 避免死亡 38优秀课件 3 抗生素每延迟1小时severe sepsis病死率增加7 6 CritCareMedxx 34 1589 1596 肺炎病死率也明显增加 Meehan等在一个前瞻性多中心超过14 000例患者参与的研究中强调了首剂抗生素使用时间 8 可以降低 30天的病死率15 Bang et al in ruralIndia healthcare workersgave a5 day courseof oralco trimoxazole andintramuscular gentamicinto neonateswith signsof sepsis neonatal sepsismortality decreasedfrom16 to3 Lancet1999 354 1955 1961 39优秀课件抗生素治疗需要考虑的因素适当治疗需要考虑的 因素 3D或3R原则 微生物学资料 感染部位 院内或院外感染 流行病学资料 病原评估及可能的敏感抗生素 病情轻重判断 决 定经验治疗的策略和抗生素的选择 单药治疗与联合治疗 协同作 用与覆盖不同的病原 提高治疗成功率 药物剂量和用药间隔 PK PD 浓度依赖和时间依赖 Kollef MH Clin InfectDis2000 31 Suppl4 S131 S138 Ibrahim EHet al Chest2000 118 146 155 40优秀课件 组织渗透性 药物到达靶部位 如肺炎要求肺组织 浓度高 脑炎应能透过血脑屏障等 用药时机 早期应用 毒性 考虑可能的副作用 产生耐药的危险性用药前和用药后 选择对 耐药性影响最小的药物 注重门诊抗生素治疗对住院患者抗生素耐 药的影响 既往使用的抗