个案护理报告模板

精品文档 0欢迎下载 护理专业生产实习护理专业生产实习 个个 案案 护护 理理 报报 告告 学生姓名 学生姓名 指导老师 指导老师 实习医院 实习医院 临床科室 临床科室 完成时间 完成时间 精品文档 1欢迎下载 文题 文题 高血压患者的护理高血压患者的护理 一 引言引言 简明阐述该疾病的特点及流行病学状况 说明完成此报告的目的及意义 字 数不超过 200 高血压是最常见的心血管病 是全球范围内的重大公共卫生问题 伴随着我国居民的高血压是最常见的心血管病 是全球范围内的重大公共卫生问题 伴随着我国居民的 生活水平和饮食习惯的逐渐改善 我国公民高血压发病率也逐年上升 生活水平和饮食习惯的逐渐改善 我国公民高血压发病率也逐年上升 20042004 年的中国居民年的中国居民 营养与健康现状调查结果显示 我国营养与健康现状调查结果显示 我国 1818 岁及以上居民高血压患病率为岁及以上居民高血压患病率为 18 18 8 8 估计全国 估计全国 患病人数超过患病人数超过 1 61 6 亿 与亿 与 19911991 年相比 患病率上升年相比 患病率上升 31 31 患病人数增加约 患病人数增加约 7 7 000000 多万人 多万人 同时 高血压发病日益呈现年轻化和诱发病因日益复杂化 同时 高血压发病日益呈现年轻化和诱发病因日益复杂化 在这种情况下 高血压患者的护理就显得尤为重要 既可以为高血压患者的康复做出在这种情况下 高血压患者的护理就显得尤为重要 既可以为高血压患者的康复做出 很大的帮助 同时还可以为我国提高防治 治愈高血压患者有所贡献 很大的帮助 同时还可以为我国提高防治 治愈高血压患者有所贡献 二 评估二 评估 PartPart 1 1 患者基本情况患者基本情况 患者姓名 年龄 60 性别 男 入院时间 2014 9 24 体重 60 Kg 身高 174cm 体重指数 19 8 入院方式 步行 饮食 医嘱 低盐低脂饮食 护理级别 医嘱 级 入院诊断 高血压 级 主诉 头痛 2 年 再发加重 1 月 当前医疗诊断和现病史 诊断 1 高血压 级 高危 2 高血压肾病 3 双下肢动脉粥样硬化 现病史 患者于两年前无明显诱因下出现头痛 伴有头晕 出汗 气温升高时加重 休息 后好转 患者未予以重视 近日症状加重 2014 9 14 于宜都市第二人民医院治疗 诊断 为 偏头痛 高血压病 2 级 高危组 服用拉西地平 硝苯地平缓释片 出院后患者自 觉头痛无明显好转 为求进一步诊治遂来我院就诊 门诊拟 高血压 头晕待查 收住入 精品文档 2欢迎下载 院 既往史 日期 一般情况 良好 疾病史 呼吸系统症状 无 消化系统症状 无 泌尿系统症状 2014 9 14 于宜都市第二人民医院查尿蛋白 24 小时蛋白定量示 2014 9 14 于宜 都市第二人民医院 血糖 6 8umol L 甘油三酯 1 89mmol L 神经精神症状 无 生殖系统 症状 无 传染病史 否认肝炎 结核或其他传染病史 其他 无特殊 预防接种史 按 国家计划进行接种 手术史 否认手术史 外伤史 否认外伤史 验血史 无 过敏史 青霉素过敏 家族史 父亲 健在 其他 否认家族中有遗传性及传染性疾病 患者所患疾病的病理生理及临床表现 患者于两年前无明显诱因下出现头痛 伴有头晕 出汗 气温升高时加重 休息后好转 患者未予以重视 近日症状加重 PartPart 2 2 身体评估身体评估 生命体征 时间 16 38 14 体温 36 6 脉搏 57 次 分 呼吸 20 次 分 血压 138 86mmHg 以下各个类别记下任何异常 如无异常可以在项目后的括号中打钩 一般整体外观 皮肤 头颈部 包括眼 耳 鼻 呼吸系统 心血管系统 升主动脉增宽 左房增大 二尖瓣轻度关闭不全 主动脉瓣轻度关闭不全 左室舒 张功能降低 双侧股总动脉粥样斑块形成 余双下肢动脉细小硬化斑形成 血流尚通畅 神经系统 精品文档 3欢迎下载 内分泌系统 甘油三酯 1 89mmol L 泌尿系统 尿蛋白 24 小时蛋白定量示 160mg dl 腹部 胃肠道 淋巴系统 肌肉 骨骼系统 行为和精神 PartPart 心理社会特征心理社会特征 1 婚姻状况 已婚 2 社交 良好 3 家庭关系 良好 4 宗教信仰 无 5 心理状况 患者子女均已成家 患者主要对自己疾病知识不是很了解 对于医院的新环境比较陌 生和焦虑紧张 也不想经常在医院住院 给子女带来负担 PartPart 4 4 自理能力评估自理能力评估 在相应括号内打钩 在相应括号内打钩 ADLADL 项目项目 完全依赖完全依赖 需要极大帮助需要极大帮助 需要部分帮助需要部分帮助 完全独立完全独立 1 修饰 洗脸 梳头 刷牙 刮脸 2 洗澡 3 进食 4 如厕 5 穿衣 6 大便控制 7 小便控制 8 上下楼梯 9 床椅转移 10 平地行走 精品文档 4欢迎下载 三 各项检查 检查结果及临床意义三 各项检查 检查结果及临床意义 1 升主动脉增宽 左房增大 二尖瓣轻度关闭不全 主动脉瓣轻度关闭不全 左室舒张功能降低 长期血压升高导致 2 尿蛋白 24 小时蛋白定量示 160mg dl 肾小球滤过功能降低 高血压肾病 3 甘油三酯 1 89mmo 轻度的单纯甘油三酯升高 甘油三酯偏高 后果是容易造成 血稠 即血液中脂质含量过高导致的血液粘 稠 在血管壁上沉积并堵塞血管 渐渐形成小斑块 即我们平时说的动脉粥样硬化 4 双侧股总动脉粥样斑块形成 余双下肢动脉细小硬化斑形成 血流尚通畅 四 目前用药四 目前用药 药物 商品名 药品名 剂量 剂型 途径 次数 药物类别 和作用 用药原因主要副作用注意事项 硝苯地平控释片硝苯地平控释片 拜新同 拜新同 片剂片剂 30mg30mg 口服口服 bidbid 处方药 处方药 降压 扩降压 扩 管管 高血压高血压引起血压明引起血压明 显降低显降低 检低测肝功检低测肝功 能 注意压能 注意压 时药量 预时药量 预 防肠根阻 防肠根阻 避光保存避光保存 丹参川芎嗪注射丹参川芎嗪注射 液 恤彤 液 恤彤 20ml20ml 静滴静滴 qdqd 处方药 处方药 用于闭塞用于闭塞 性脑血管性脑血管 疾病疾病 头痛头痛抗血小板 抗血小板 扩张冠状动扩张冠状动 脉脉 控制滴速 控制滴速 糖尿病慎用 糖尿病慎用 如有结晶 如有结晶 加热溶解后加热溶解后 使用使用 血栓通冻干粉针血栓通冻干粉针0 90 9 静滴静滴 qdqd 处方药 处方药 活血祛瘀 活血祛瘀 通脉活络通脉活络 尚不明确尚不明确禁用脑溢血禁用脑溢血 急性期 禁急性期 禁 用对酒精 用对酒精 人参 三七人参 三七 过敏过敏 培哚普利 雅施培哚普利 雅施 达 达 4mg4mg 口服口服 qdqd强效和长强效和长 效的血管效的血管 紧张素转紧张素转 换酶抑制换酶抑制 剂剂 降低外周血降低外周血 管阻力 心管阻力 心 输出量和心输出量和心 率不变率不变 头痛 眩晕 头痛 眩晕 疲乏嗜睡 疲乏嗜睡 恶心 咳嗽恶心 咳嗽 用药前应检用药前应检 测血压 血测血压 血 电解质血尿电解质血尿 素氮和血肌素氮和血肌 酐 肾功能酐 肾功能 障碍或白细障碍或白细 胞缺乏的患胞缺乏的患 者在最初者在最初 3 3 个月内应每个月内应每 2 2 周检查白细周检查白细 胞计数及分胞计数及分 精品文档 5欢迎下载 类计数类计数 1 1 次 次 尿蛋白检查 尿蛋白检查 每月每月 1 1 次 次 对多种药物对多种药物 联用的患者 联用的患者 应严密监测应严密监测 血红蛋白和血红蛋白和 肾脏指标 肾脏指标 五 护理记录五 护理记录 日期时间护理记录签名 2014 9 262014 9 2616 4016 40 测随机血糖 测随机血糖 6 8u6 8u molmol L L 对患者行入院宣教 介绍病对患者行入院宣教 介绍病 房环境 规章制度患者表示理解并配合 房环境 规章制度患者表示理解并配合 2014 9 262014 9 2617 17 1010 测血压测血压138 87mmh138 87mmhg g 生命体征均正常 告知患者注意休息 生命体征均正常 告知患者注意休息 患者表示理解并配合 患者表示理解并配合 2014 9 272014 9 27 7 7 3030 给病人做晨间护理 告知患者主治医生和教授查房时间给病人做晨间护理 告知患者主治医生和教授查房时间 患者表示理解并配合 患者表示理解并配合 2014 9 272014 9 27 8 8 0000 给病人发口服药物 嘱咐患者按时按量服药以及相关治给病人发口服药物 嘱咐患者按时按量服药以及相关治 疗作用知识 患者表示理解并配合 疗作用知识 患者表示理解并配合 2014 9 272014 9 279 9 0000 给病人进行静脉输液 测量病人血压给病人进行静脉输液 测量病人血压 130 85mmHg130 85mmHg 患者 患者 表示理解并配合 表示理解并配合 2014 9 272014 9 2710 0010 00 测量病人生命体征测量病人生命体征 T 36 4 T 36 4 P 78P 78 次次 分 分 R 20R 20 次次 分分 2014 9 272014 9 2711 5011 50 输液完毕 为患者讲解头痛发作时的防护措施 患者表输液完毕 为患者讲解头痛发作时的防护措施 患者表 示理解并配合 示理解并配合 2014 9 272014 9 2714 0014 00 测量病人生命体征测量病人生命体征 T 36 5 T 36 5 P 76P 76 次次 分 分 R 20R 20 次次 分 分 大便已解 头痛状况已经得到缓解 大便已解 头痛状况已经得到缓解 2014 9 272014 9 2715 0015 00 测量血压测量血压 138 88mmHg138 88mmHg 精品文档 6欢迎下载 2014 9 272014 9 2716 4016 40 为病人讲解高血压相关知识 日常饮食注意事项 低盐为病人讲解高血压相关知识 日常饮食注意事项 低盐 低脂治疗饮食 表示理解并配合 低脂治疗饮食 表示理解并配合 2014 9 282014 9 287 307 30 给病人做晨间护理 询问患者昨晚疼痛及睡眠状况 患给病人做晨间护理 询问患者昨晚疼痛及睡眠状况 患 者表示头痛得到一定控制 并为患者解答做相关检查问者表示头痛得到一定控制 并为患者解答做相关检查问 题 题 2014 9 282014 9 28 9 9 0000 给病人进行静脉输液 测量病人血压给病人进行静脉输液 测量病人血压 135 85mmHg135 85mmHg 患者 患者 表示理解并配合 表示理解并配合 2014 9 282014 9 28 10 0010 00 测量病人生命体征测量病人生命体征 T 36 2 T 36 2 P 76P 76 次次 分 分 R 20R 20 次次 分分 2014 9 282014 9 28 11 5011 50 输液完毕 为患者讲解头痛发作时的防护措施 患者表输液完毕 为患者讲解头痛发作时的防护措施 患者表 示理解并配合 示理解并配合 2014 9 282014 9 2814 0014 00 测量病人生命体征测量病人生命体征 T 36 3 T 36 3 P 75P 75 次次 分 分 R 20R 20 次次 分 分 大便未解 告知患者清单易消化饮食 大便未解 告知患者清单易消化饮食 2014 9 282014 9 2815 0015 00 测量血压测量血压 138 88mmHg138 88mmHg 2014 9 282014 9 2817 0017 00 为病人讲解高血压患者日常活动注意事项 避免诱发高为病人讲解高血压患者日常活动注意事项 避免诱发高 血压急症因素 患者表示理解并配合 血压急症因素 患者表示理解并配合 2014 9 292014 9 297 307 30 给病人做晨间护理 询问患者昨晚疼痛及睡眠状况 患给病人做晨间护理 询问患者昨晚疼痛及睡眠状况 患 者表示头痛得到一定控制 并为患者解答做相关检查问者表示头痛得到一定控制 并为患者解答做相关检查问 题 题 2014 9 292014 9 29 8 8 0000 给病人发口服药物 嘱咐患者按时按量服药以及相关不给病人发口服药物 嘱咐患者按时按量服药以及相关不 良反应知识 患者表示理解并配合 良反应知识 患者表示理解并配合 2014 9 292014 9 29 9 9 0000 给病人进行静脉输液 测量病人血压给病人进行静脉输液 测量病人血压 135 85mmHg135 85mmHg 患者 患者 表示理解并配合 表示理解并配合 2014 9 292014 9 29 10 0010 00 测量病人生命体征测量病人生命体征 T 36 4 T 36 4 P 73P 73 次次 分 分 R 20R 20 次次 分分 2014 9 292014 9 29 11 5011 50 输液完毕 为患者讲解头痛发作时的防护措施 患者表输液完毕 为患者讲解头痛发作时的防护措施 患者表 示理解并配合 示理解并配合 2014 9 292014 9 2914 0014 00测量病人生命体征测量病人生命体征 T 36 5 T 36 5 P 76P 76 次次 分 分 R 20R 20 次次 分 分 大便未解 告知患者清单易消化饮食 大便未解 告知患者清单易消化饮食 2014 9 292014 9 2915 0015 00 测量血压测量血压 133 85mmHg133 85mmHg 2014 9 302014 9 3017 0017 00 为病人讲解高血压患者日常活动注意事项 避免诱发高为病人讲解高血压患者日常活动注意事项 避免诱发高 血压急症因素 患者表示理解并配合 血压急症因素 患者表示理解并配合 2014 9 302014 9 307 307 30 给病人做晨间护理 询问患者昨晚疼痛及睡眠状况 患给病人做晨间护理 询问患者昨晚疼痛及睡眠状况 患 者表示头痛得到控制 并为患者解答高血压诱发因素问者表示头痛得到控制 并为患者解答高血压诱发因素问 题 题 精品文档 7欢迎下载 2014 9 302014 9 30 8 8 0000 给病人发口服药物 嘱咐患者按时按量服药以及相关不给病人发口服药物 嘱咐患者按时按量服药以及相关不 良反应知识 患者表示理解并配合 良反应知识 患者表示理解并配合 2014 9 302014 9 30 9 9 0000 给病人进行静脉输液 测量病人血压给病人进行静脉输液 测量病人血压 137 87mmHg137 87mmHg 2014 9 302014 9 3015 0015 00 测量血压测量血压 133 85mmHg133 85mmHg 2014 10 12014 10 1 7 307 30 给病人做晨间护理 询问患者昨晚疼痛及睡眠状况 患给病人做晨间护理 询问患者昨晚疼痛及睡眠状况 患 者表示头痛得到控制 并为患者解答高血压诱发因素问者表示头痛得到控制 并为患者解答高血压诱发因素问 题 题 2014 10 12014 10 1 8 8 0000 给病人发口服药物 嘱咐患者按时按量服药以及相关不给病人发口服药物 嘱咐患者按时按量服药以及相关不 良反应知识 患者表示理解并配合 良反应知识 患者表示理解并配合 2014 10 12014 10 1 9 9 0000 给病人进行静脉输液 测量病人血压给病人进行静脉输液 测量病人血压 137 87mmHg137 87mmHg 2014 10 12014 10 110 0010 00 测量病人生命体征测量病人生命体征 T 36 2 T 36 2 P 76P 76 次次 分 分 R 20R 20 次次 分分 2014 10 12014 10 115 0015 00 指导患者出院 用药指导 生活方式指导和自我检测指指导患者出院 用药指导 生活方式指导和自我检测指 导 长期口服用药指导 饮食指导 提高免疫力 避免导 长期口服用药指导 饮食指导 提高免疫力 避免 感冒感冒 定时测量血压 脉搏 定期随访 定时测量血压 脉搏 定期随访 6 6 护理计划 优先护理问题 预期目标 护理措施和评价护理计划 优先护理问题 预期目标 护理措施和评价 护理问题 含时间 依据 护理目标 短 长期 护理措施 具体化 措施评价及时间 2014 9 26 疼痛 与血压升 高有关 患者头痛症 状减轻且得 到控制 了解头晕程度 嘱病人安静休息 保证病人安 全 注意降压过低致脑 供血不足 也会导致头晕 交给病 人头痛发作时的防护措施 如太高 床头卧床 改变体位注意幅度小 保持安静 注意陪伴等 2014 10 1 患者表示 头痛症状减轻 头 晕头痛恶心 精神 状态和饮食方面良 好 2014 9 26 焦虑 与病人病 情控制不满意有 患者心情良 好 愿意与 他人友好沟 给予心理护理 鼓励并安慰患者 介绍各项护理操作目的并取得配合 及时向主治医师转达病人病情变化 2014 10 1 患者心 态放松 乐意与护 士交流 不再焦虑 精品文档 8欢迎下载 关通和意见 告知各项药物作用及注意 事项和常见不良反应 情绪激动易 诱发高血压 病人应保持情绪轻松 稳定 对能 引起不快的人或事采取 回避的应对方法 病人家属应给病 人理解 宽容和安慰 2014 9 26 潜在并发症 受 伤危险 高血压 急症 并发症得到 及时预防和 有效控制 密切观察病情 如有头晕头痛症状 应卧床休息 协助使用便盆床上大 小便 避免过热的水洗澡或蒸气浴 告知患者遵医服药对于预防发生受 伤危险与高血压急症的重要意义 定期监测血压 严密观察病情变化 发现血压急剧升高 剧烈头痛 呕 吐 视力模糊 神志改变 肢体障 碍等症状 立即通知医生 旦发生 高血压急症 协助好医生做相应处 理 2014 10 1 无受伤 无出现高血压急症 2014 9 26 知识缺乏 缺乏原发性高血 压疾病知识与药 物治疗 饮食作 息等相关知识 患者掌握自 身疾病相医 护人员工作 关知识 并 配合 向患者及家属解释引起高血压的原 因 社会因素及讲解高血压对身体 的危害 以引起患者及家属的高度 重视 坚持长期的饮食 运动 药 物治疗 将血压控制在正常的水平 以减少对靶器官的进一步损害 用 药指导 2014 10 1 患者了解 高血压疾病知识 能依照我们的用药 指导与生活指导配 合治疗 七 健康教育七 健康教育 精品文档 9欢迎下载 对于高血压患者而言 住院接受治疗只是能够让患者病情减轻 起到缓解的作用 而不 可能在短期内达到完全根治的目的 因此 出院后的患者指导 就显得弥足珍贵 首先 在饮食方面应该以清淡为主 少吃高脂肪和高含盐量的食品 减少喝酒抽烟 其 次指导患者坚持低盐 低脂 低胆固醇饮食 多进食高维生素低脂易消化饮食 如瘦肉 蛋 鱼 新鲜蔬菜水果等 限制进食动物脂肪 内脏 鱼子 腌制食品等 少量多次饮水 每日饮水量约 1500ml 在日常生活中 正确估计食盐的量具有特别重要的意义 瓷勺一平 勺食盐约为 18g 瓷勺一平勺酱油相当于食盐 3g 患者每日食盐量低于 6g 在作息方面 要养成良好的作息习惯 减少熬夜等不良习惯 戒烟限酒 少食多餐 避免过饱 防止便 秘 控制体重 保持心情愉快 此外 在心理状况方面 要保持良好乐观的心态 避免各 种各样的心理悲观 最后 患者出院后要积极进行各种各样的适当锻炼 根据病情可选择 慢跑 健身操 太极拳等有氧运动 避免竞技性运动和力量型运动 提高身体素质 八 护理体会八 护理体会 如何做一名合格而优秀的护理人员 如何在患者复杂而又难以理解的需求中准确的把 握患者的真正需求 如何与患者及其家属进行有效及时的沟通 这些 都是护理工作中无 法回避的重要问题 也是护理中决定护理质量和效果的关键因素所在 一次成功的护理 必然是要兼顾这几各方面的 通过此次的护理 我由最初的手忙脚乱到最后的得心应手以 及和患者及其家属良好而和谐的关系 都让我感触颇 深 以往 我们流连于学校的殿堂中 对于实际中的问题缺乏理性的认识和解决能力 而 通过这一次实习 我则真正的成为了一名护理人员 此次护理让我又一次深泺的感受到了 护理人员责任心和细心的重要性 对于我们的工作而言 如果我们不能够具有高超的责任 心和细致的耐性 那么 我们就无法为患者提供无微不至的服务 同时 我们就不能够在 患者最需要的时候提供相应的服务 对于高血压患者来说 做好护理更是离不开责任心和细心 因为这一类患者往往会伴 随着昏迷等其他症状 所以在入院的时候 我们要及时的帮助医生进行病床安排整理等 同时还要对患者的家属进行安抚 此外 在入院后 我们更要投入巨大的精力去关心照顾 患者 包括时刻注意患者的血压变化和服药状况 这种种付出虽然辛苦 但是当看到