1例主动脉夹层隔绝术后并发脑梗塞的护理体会

1 / 61 例主动脉夹层隔绝术后并发脑梗塞的护理体会【摘要】目的:总结主动脉夹层护理措施。方法一例主动脉夹层病人的护理。结果:患者经精心治疗护理，病情好转后转至血管外科。结论:早期发现主动脉夹层术后并发脑梗塞关键是与病人多交流，及早发现异常并处理。 【关键词】主动脉夹层；脑梗塞；护理 1 临床资料 患者：男性，67 岁。患者于 14 小时前爬山后弯腰时自觉头晕，静坐后不能缓解，并出现腰部以下至右下肢发凉、麻木感，遂送至四院就诊。CT 示“腹主动脉异常”后转我院治疗，急诊行下肢动脉 CTA 检查见右下肢动脉闭塞，进一步行主动脉 CTA 见主动脉夹层瘤于 2016-03-2323：42 收住 ICU 监护。患者有高血压病史七年。入室时 T：、P：72 次/分、R:14 次/分、BP：146/76MMHG。双侧桡动脉搏动对称无减弱，双侧股动脉搏动不对称，右侧股动脉搏动微弱，右足背动脉搏动消失。予以心电监护、吸氧、止痛、控制血压、心率、营养支持、完善相关检查处理。于04-02 病情稳定，转血管外科继续治疗。于 04-13 在全麻下行 DSA 下右股动脉切开血管型支架植入治疗，术毕回 ICU监护，神志清，HR:68 次/分、BP120/61MMHG，双侧桡动脉2 / 6搏动无减弱，右侧股动脉搏动稍弱，右足背动脉搏动微弱，双足肤温一致，予以心电监护、吸氧、抗感染、控制血压、心率、右股动脉处砂袋压迫，绝对卧床、制动。于术后第二天床位护士在与病人交流时发现患者口齿不清，左侧肢体肌力下降，复查 CT 示：脑梗塞。予以活血，疏通微循环等处理。 2 护理体会 一般护理 环境：为患者提供整洁清新的病房环境，室内光线柔和，定时通风换气，调节室内温度在 1820，避免因冷热刺激而致血压升高。有吸烟史者戒烟。取得家属配合减少探视。 病人入院后保持绝对卧床休息，严密监测心电、血压、心率、呼吸等生命体征，变化，发现异常及时报告医生，记录 24h 出入量，给予清淡、易消化的半流质饮食或软食，给予缓泻剂以保持大便通畅，忌用力排便。 心理护理：由于患者突然剧烈痛、腹部撕裂样疼痛，使患者甚为恐惧、焦虑，加上对监护环境、仪器较为陌生及令其绝对卧床，使其更加忧虑，这对心率、血压的控制极为不利，可促使夹层血肿伸延。因此，专科护士应及时关心安慰患者，解除病情，以消除恐惧、焦虑心情，积极配合治疗。 3 / 6镇静止痛:主动脉夹层引起的剧烈、难以忍受的疼痛也是刺激血压增高的因素，在应用降压药物同时，适当使用镇静止痛剂吗啡 10mg 肌内注射，必要时 46h 重复一次。疼痛加重或缓解能直接反映病情的进展，即主动脉内膜是否继续剥离或停止剥离1。对单纯的烦燥、入睡困难可给予安定 10mg 肌内注射，协助患者采取舒适的体位，创造安静、整洁、空气清新的病房环境，根据患者爱好可播放一些舒缓的音乐，轻柔有节律的按摩，转移注意力，使患者情绪放松。 减慢心率，控制血压:由于病人剧烈疼痛、焦虑、恐惧和血压异常，常出现心率加快，使用 受体阻滞剂艾司洛尔50g/min300g/min 持续泵入或口服美托洛尔，控制心率在 60-75 次/min2，以有效延缓或终止夹层血肿继续伸延，使疼痛消失。迅速降低血压和左心室收缩力和收缩速率，以减少对主动脉壁的冲击力，是有效控制夹层剥离及继续扩展的关键措施，应尽快将收缩压降到100mmHg120mmHg3。测量血压时应同时测量四肢血压，作为临床用药的标准。 快速降压以硝普钠 g/g/持续泵入，根据血压水平逐渐调整剂量，直至达到目标血压。硝普钠遇光易分解变质，应注意避光，现用现配，超过 6h 应重新配制。单用硝4 / 6普钠可引起反射性心率加快，须同时给予 阻滞剂静脉注射或口服。控制血压须同时加用口服降压药物，如噻嗪类、钙离子拮抗剂、 阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂，但一般不应用血管紧张素转换素抑制剂，因其致咳嗽副反应可能加重病情。降低血压过程中须密切观察病人血压、心率、意识、心电图、尿量及疼痛等情况。血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层动脉瘤停止扩展的临床指证。 术后护理:术后严密监测生命体征的变化，特别是血压、心率、目标要求同术前，血氧饱和度，尿量等。严密观察切口渗血情况，有无血肿或淤斑，予以砂袋压迫。支架释放后有可能将左锁骨下动脉封堵，导致左上肢缺血。带膜支架可能封堵脊椎动脉，影响脊髓供血导致截瘫。因此，应密切注意监测病人上下肢的血压、动脉搏动、皮肤颜色及温度，同时注意病人的肢体感觉、运动及排便情况。术后当天床上足背屈曲运动，术后第 1 天床边适量运动，以后每天逐渐增加活动量和时间，促进肠蠕动，增加食欲，增加自信心，促进体力的恢复。 术后并发症的观察： 术后内漏：内漏是指腔内隔绝术后从各种途径继续有血液返流入瘤腔的现象。内漏的危害是可以导致胸主动脉夹层动脉瘤继续增大甚至破裂。 截瘫的预防； 5 / 6术后综合征：术后短期内患者会出现一过性 C-反应蛋白升高，发热，红细胞、白细胞、血小板三系轻度下降等表现。体检时无感染症状，因原因不明故暂且称之为术后综合征。 术后中风:如患者神志清楚，需与病人多交流，及早发现有无口齿不清、一侧肌力下降等中风症状。 术后支架远端动脉瘤形成。 出院指导:药物和介入治疗能降低病死率、改善近期预后，本病不能终生治愈，主动脉壁的病理过程不会完全终止，无论药物还是介入治疗，仍可能发生远期并发症如夹层向远处扩展、主动脉瘤样扩张、破裂等，向患者讲解药物控制血压的目的，活动与疾病的关系。指导患者正确服用降压药物，避免剧烈活动，保持情绪稳定。监测血压的变化，将血压控制在正常范围，定期复诊。 3 结果 患者神志清楚，左侧肌力好转，口齿清楚，血压125/68mmHg，脉搏 67 次/分，于 04 月 20 日转血管外科继续治疗。 4 讨论 AD 是目前病死率最高的心血管疾病之一，男性发病率较高，高血压为最常见病因。内科药物治疗应侧重两个方面，即降低收缩压和降低左室射血速度，该患者术后用硝普钠6 / 6降压，曾一度收缩压降至 80mmHg，考虑是否因