抗菌药物临床合理使用

抗菌药物临床合理使用 1 1 抗菌药物抗菌药物治疗性应用治疗性应用的基本原则的基本原则 1 1 诊断为细菌性感染者 方有指征应用抗菌药物 诊断为细菌性感染者 方有指征应用抗菌药物 2 2 尽早查明感染病原 根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 尽早查明感染病原 根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 危重患者危重患者在未获知病原菌及药敏结果前 可根据患者的发病情况 发病场所 原发根据患者的发病情况 发病场所 原发 病灶 基础疾病等推断病灶 基础疾病等推断最可能的病原菌 并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验给予抗菌药物经验 治疗治疗 3 3 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 4 4 抗菌药物治疗方案应综合患者病情 病原菌种类及抗菌药物特点制订 抗菌药物治疗方案应综合患者病情 病原菌种类及抗菌药物特点制订 根据病原菌 感染部位 感染严重程度和患者的生理 病理情况制订病原菌 感染部位 感染严重程度和患者的生理 病理情况制订抗菌药物治疗治疗 方案方案 包括抗菌药物的选用品种 剂量 给药次数 给药途径 疗程及联合用药选用品种 剂量 给药次数 给药途径 疗程及联合用药等 2 2 抗菌药物的联合应用指征抗菌药物的联合应用指征 1 1 病原菌尚未查明的严重感染 包括免疫缺陷者的严重感染 病原菌尚未查明的严重感染 包括免疫缺陷者的严重感染 2 2 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染 2 2 种或种或 2 2 种以上病原菌感染 种以上病原菌感染 3 3 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染 4 4 需长程治疗 但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染 如结核病 深部真菌 需长程治疗 但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染 如结核病 深部真菌 病 病 5 5 由于药物协同抗菌作用 联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少 由于药物协同抗菌作用 联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少 如两性霉素两性霉素 B B 与氟胞嘧啶氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时 联合用药时具有协同或相加抗菌作用 如青霉青霉 素类 头孢菌素类素类 头孢菌素类等其他 内酰胺类与氨基糖苷类氨基糖苷类联合 3 手术切口分类 手术切口分为三类 I 类清洁切口 类可能污染的切口及 类污染切口 在实践 中发现这种分类方法不够完善 为了更好地评估手术切口的污染情况 目前普遍将切口 分为 4 类 其中 类相当于原来的 类 详见下表 2 按上述方法分类 不同切口的 感染率有显著不同 据 Cruse 统计 清洁切口感染发生率为 1 清洁 污染切口为 7 污染切口为 20 严重污染 感染切口为 40 确切分类一般在手术后做出 但 外科医生在术前应进行预测 作为决定是否需要预防性使用抗生素的重要依据 表表 2 2 手术切口分类手术切口分类 切开分类说明 I 类 清洁 切口手术未进入炎症区 未进入呼吸道 消化道及泌尿生殖道 以 及闭合性创伤手术符合上述条件者 类 清洁 污染 切口手术进入呼吸道 消化道或泌尿生殖道但无明显污染 例如无 感染且顺利完成的胆道 胃肠道 阴道 口咽部手术 类 污染 切口新鲜开放性创伤手术 手术进入急性炎症但未化脓区域 胃肠 道内容有明显溢出污染 术中无菌技术有明显缺陷 如紧急开胸 心脏按压 者 类 严重污染 感染 切口有失活组织的陈旧创伤手术 已有临床感染或脏器穿孔的手术 I 类 清洁 切口手术野无污染 通常不需预防用抗菌药物 仅在下列情况时可考虑 预防用药 1 手术范围大 时间长 污染机会增加 2 手术涉及重要脏器 一旦发生感染将造成严重后果者 如头颅手术 心脏手术 眼内手术等 3 异物植入手术 如人工心瓣膜植入 永久性心脏起博器放置 人工关节置换等 4 高龄或免疫缺陷者等高危人群 4 关于外科手术预防用抗生素的选择 见下表 1 根据手术种类手术种类的常见病原菌常见病原菌 切口类别切口类别和病人有无易感因素病人有无易感因素综合考虑 原则上应选选 择相对广谱择相对广谱 效果肯定效果肯定 选用杀菌剂杀菌剂 而非抑菌剂 安全及价格相对低廉的抗菌药物 头孢菌素最符合上述条件 1 1 头颈部 心血管 胸腹壁 四肢软组织手术和骨科手术 头颈部 心血管 胸腹壁 四肢软组织手术和骨科手术 主要感染病原菌是葡萄球病原菌是葡萄球 菌菌 一般首选第一代头孢菌素第一代头孢菌素 如头孢唑啉 头孢拉定 病人只有在对青霉素过敏青霉素过敏 头孢菌素不宜使用时 针对葡萄球菌 链球菌感染 才选用克林霉素选用克林霉素 2 进入腹腔 盆腔 空腔脏器的手术腹腔 盆腔 空腔脏器的手术 主要感染病原菌是革兰氏阴性杆菌病原菌是革兰氏阴性杆菌 则多使用 第二代头孢菌素第二代头孢菌素 如头孢呋辛 复杂易引起感染的大手术大手术可用第三代头孢菌素第三代头孢菌素如头孢曲 松 头孢噻肟 3 3 下消化道手术 下消化道手术涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染 顺同时覆盖厌氧菌覆盖厌氧菌 一般是在第二 三代头孢菌素第二 三代头孢菌素基础上加用加用针对厌氧菌的甲硝唑甲硝唑 4 4 肝胆系统手术 肝胆系统手术可选能在肝 胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松 头孢哌酮或头孢曲松 头孢哌酮或 头孢哌酮头孢哌酮 舒巴坦舒巴坦 表表 1 1 常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表 手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择 颅脑手术颅脑手术第一 二代头孢菌素 头孢曲松第一 二代头孢菌素 头孢曲松 颈部外科 含甲状腺 手术颈部外科 含甲状腺 手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素 经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素 可加用甲硝唑第一代头孢菌素 可加用甲硝唑 乳腺手术乳腺手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素 周围血管外科手术周围血管外科手术第一 二代头孢菌素第一 二代头孢菌素 腹外疝手术腹外疝手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素 胃十二指肠手术胃十二指肠手术第一 二代头孢菌素第一 二代头孢菌素 阑尾手术阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟 可加用甲硝唑第二代头孢菌素或头孢噻肟 可加用甲硝唑 结 直肠手术结 直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟 可加第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟 可加 用甲硝唑用甲硝唑 肝胆系统手术肝胆系统手术 第二代头孢菌素 有反复感染史者可选头孢曲第二代头孢菌素 有反复感染史者可选头孢曲 松或头孢哌酮或头孢哌酮松或头孢哌酮或头孢哌酮 舒巴坦舒巴坦 胸外科手术胸外科手术 食管 肺食管 肺 第一 二代头孢菌素 头孢曲松第一 二代头孢菌素 头孢曲松 心脏大血管手术心脏大血管手术第一 二代头孢菌素第一 二代头孢菌素 泌尿外科手术泌尿外科手术第一 二代头孢菌素 环丙沙星第一 二代头孢菌素 环丙沙星 一般骨科手术一般骨科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素 应用人工植入物的骨科手术应用人工植入物的骨科手术 骨折骨折 内固定术 脊柱融合术 关节置内固定术 脊柱融合术 关节置 换术换术 第一 二代头孢菌素 头孢曲松第一 二代头孢菌素 头孢曲松 妇科手术妇科手术 第一 二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟 第一 二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟 涉及阴道时可加用甲硝唑涉及阴道时可加用甲硝唑 剖宫产剖宫产第一代头孢菌素 结扎脐带后给药 第一代头孢菌素 结扎脐带后给药 注 注 1 1 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定 2 2 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量 头孢唑啉类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量 头孢唑啉 1 2g1 2g 头孢拉定 头孢拉定 1 2g1 2g 头孢呋辛头孢呋辛 1 5g1 5g 头孢曲松 头孢曲松 1 2g1 2g 甲硝唑 甲硝唑 0 5g0 5g 3 3 对对 内酰胺类抗菌药物过敏者 可选用克林霉素预防葡萄球菌 链球菌感染 可选内酰胺类抗菌药物过敏者 可选用克林霉素预防葡萄球菌 链球菌感染 可选 用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染 必要时可联合使用 用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染 必要时可联合使用 4 4 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构 如进行人工材料植入手术 如人工心脏耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构 如进行人工材料植入手术 如人工心脏 瓣膜置换 永久性心脏起搏器置入 人工关节置换等 也可选用万古霉素或去甲万古瓣膜置换 永久性心脏起搏器置入 人工关节置换等 也可选用万古霉素或去甲万古 霉素预防感染 霉素预防感染 5 外科预防用抗菌药物的选择及给药方法 接受清洁手术者 在术前 0 5 2 小时内给药 或麻醉开始时给药 使手术切口暴露 时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度 如果手术时间超过 3 小时 或失血量大 1500 ml 可手术中给予第 2 剂 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后 4 小时 总的预防用药 时间不超过 24 小时 个别情况可延长至 48 小时 手术时间较短 MIC 超过超过 MIC90 浓度维持时间占给药间隔时间的百分率 可通过增加每次给药量 增加每浓度维持时间占给药间隔时间的百分率 可通过增加每次给药量 增加每 日给药次数 延长点滴时间日给药次数 延长点滴时间 或持续给药来提高疗效 或持续给药来提高疗效 内酰胺类抗菌药物血清中高于内酰胺类抗菌药物血清中高于 MIC 浓度持续时间超过浓度持续时间超过 40 60 用药间隔时间才能获得最佳疗效 用药间隔时间才能获得最佳疗效 表表 3 抗菌药类别抗菌药类别PK PD 参数参数药物药物 时间依赖性时间依赖性 短 短 PAE T MIC 青霉素类 头孢菌素类 氨曲南 碳青霉青霉素类 头孢菌素类 氨曲南 碳青霉 烯类 大环内酯类 克林霉素 氟胞嘧啶烯类 大环内酯类 克林霉素 氟胞嘧啶 时间依赖性时间依赖性 长 长 PAE AUC MIC 四环素 万古霉素 替考拉宁 氟康唑 四环素 万古霉素 替考拉宁 氟康唑 阿奇霉素阿奇霉素 浓度依赖性浓度依赖性AUC24 MIC 或或 Cmax MIC 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 甲硝唑 两性氨基糖苷类 氟喹诺酮类 甲硝唑 两性 霉素霉素 B PAE 抗菌药物后效应 指细菌与抗菌药物短暂接触 当药物清除后 细菌生长抗菌药物后效应 指细菌与抗菌药物短暂接触 当药物清除后 细菌生长 仍然受到持续抑制的效应 是抗菌药物对其作用靶细菌特有的效应 不同抗菌药物仍然受到持续抑制的效应 是抗菌药物对其作用靶细菌特有的效应 不同抗菌药物 PAE 不同 不同 8 8 万古霉素临床合理使用万古霉素临床合理使用 根据美国感染病学会 IDSA 美国卫生系统药师学会 ASHP 和感染病学药师学 会 SIDP 的联合专家组共同制订了 万古霉素治疗成人金黄色葡萄球菌感染的治疗监 测实践指南 1 初始剂量 初始剂量 万古霉素初始剂量应根据患者实际体重计算 15 20 mg kg 1 次次 8 12 小时小时 包括 肥胖患者 然后根据实际血药浓度调整剂量 以获得目标治疗浓度 2 通过检测万古霉素谷浓度是监测其用药有效性 通过检测万古霉素谷浓度是监测其用药有效性 a 避免发生耐药避免发生耐药 金葡菌暴露于万古霉素谷浓度 10 mg L 时可产生具有万古霉 素中介金葡菌 VISA 样特点的菌株 因此推荐其血药谷浓度应保持在 10 mg L 以避免发生耐药 b 通过监测万古霉素的谷浓度 减少肾毒性发生通过监测