头面部血管区域的应用解剖学.doc

浅谈关键词：头面部血管区域应用解剖学进展 皮瓣外科的迅速发展为口腔颌面部器官缺损的修复和重建创造了良好条件。皮瓣的应用是区域性皮肤血供解剖适应发展的结果，而皮瓣移植的成败又推动了皮肤血供解剖学基础研究的进一步深入。对皮肤及深层组织血供的解剖学基础研究，为组织瓣移植口腔颌面部修复重建外手术提供了解剖学的基础。whetzel和mathles1的研究确定了头面11个主要动脉的皮肤血管区域，本文就近年来头面部11个主要血管区域的应用解剖学研究作一综述。 1面横动脉血管区域 面横动脉在腮腺内起于颞浅动脉，起始处外径为1.38mm2，面横动脉前行于颧弓腮腺导管之间，分出小支供应腮腺及嚼肌表面盘膜皮肤，并与面动脉及眶下动脉等相交通。 2颏下动脉血管区域 颏下动脉是面动脉的恒定分支，其起点距颈外动脉的始点5-6.5cm，起始处外径为1.6mm。它走行于下颌下腺内侧的沟内，内侧为肩胛舌骨肌，上方为下颌骨下缘，终止于二腹肌前腹。颏下动脉主干全长为4.3cm，供血范围包括同侧颌下区和部分下唇、颏部，皮肤染色范围最小4cm5cm,最大7cm15cm，与对侧颏下动脉在皮下及真皮有广泛交通，故皮瓣范围要比染色范围大得多3。以颏下动脉为轴心血管的颏下组织瓣，适用于修复对侧下颌骨一段缺损或面部软组织缺损；分离血管时应注意不要损伤下颌舌骨肌神经和面神经下颌缘支；颏下动脉恒定，血管蒂较长，其旋转弧度大，可到达除少部额区以外的整个面部和口腔；术后供区疤痕小。但颏部遗有瘢痕或大胡子个体不宜采用3-6。 3颧眶动脉血管区域 颧眶动脉在颧弓上方起始于颞浅动脉，沿颧弓上缘前行至眶区，分布于眼轮匝肌，并与眼动脉吻合7。 4耳前动脉血管区域 根据william等的研究结果，耳前动脉于耳屏前起于颞浅动脉。耳前存在2组动脉网：三角窗-舟状窗网和耳甲网，两者最终在对耳轮上沟通。三角窗舟状窗网起自颞浅动脉耳上支的一个分支和耳后动脉的分支，后者穿过耳垂、三角窝，并越过耳轮缘达耳前面，颞浅动脉耳上支起始处平均外径1.0mm。耳甲网由2-4条耳后动脉的穿支血管构成，穿过耳甲底，颞浅动脉的耳支在耳前区与耳后动脉相交通，颞浅动脉耳中支起始处平均外径为0.8mm，耳下支超始处平均外径为0.7mm8。耳廓组织瓣用于耳及耳廓缺损的修复再造，在同一手术区，转位方便，可同时提供软骨皮肤复合组织。颞浅动脉耳支常有变异。 5耳后动脉血管区域 耳后动脉起自颈外动脉后壁，发出部位大都低于或平乳突尖，外径1.20.2mm。该支动脉的分支有耳后支和枕支，蒂长2.70.8cm。耳后动脉是一支较恒定的动脉，其主干及枕支是耳后皮瓣的轴心血管，主干共长11cm，以耳后动脉为蒂的耳后皮瓣，其最大面积可包括耳后毛发区范围及乳突出区的皮肤9，10。耳后动脉起始部较深，当分离至乳突尖上及耳后皱襞下段时，应特别小心，以防分离过浅或损伤血管主干。耳后动脉向后倾斜约40上行，切取皮瓣时应依动脉走向尽量将动脉包含进去，耳廓上至顶结节之间是吻合点较集中处，皮瓣蒂部包含这一区域。吻合点均在颞浅筋膜内，术中分离皮瓣时应注意保护该层完整，否则会造成血管网的缺失使皮瓣坏死，但位置较深，操作较为困难。耳后乳突区皮肤颜色质地与面部一致，可以方便地转移到面部的眼、眶、鼻、鼻翼、唇等部位，用于面颊部缺损和耳缺损的修复效果更为理想11。 6枕动脉血管区域 枕动脉平对面动脉起点的高度发自颈外动脉的后壁。枕动脉浅出后迂曲行向内上，达头顶部，浅段起始处外径为2.0mm,长度平均为11.7cm,其分支供应枕部头皮约89.6cm212，13。从枕动脉沟向远侧可游离的长度较长，是一个较好供区血管，可设计作为头皮瓣的血管蒂，带蒂或游离移植。枕动脉在枕部行程恒定，位置表浅、变异较少。 7滑车上动脉血管区域 滑车上动脉是眼动脉的终支之一，其主干向内上方走行于额中部正中线的两侧，滑车上动脉出眶处的外径为0.90.2(0.6-1.2)mm，在额中部分布面积约6.3cm7.2cm，长度（出眶处至前发际处）为7.60.8(5.3-9.2)cm。在额中部皮瓣内，具有2条纵贯皮瓣全长的血管蒂，即左、右滑车上动脉，这对鼻缺损的修复或全鼻再造后转移皮瓣的存活提供了良好的形态学基础。滑车上动脉近端位置较深，操作方便，分离皮瓣蒂部时不会有损伤的危险，但在鼻根部作皮下遂道时，鼻背动脉及其交通支却有被损伤的可能。以滑车上动脉为轴心血管的额中部皮瓣，不仅可以用于修复鼻部、眼睑及眶下区等邻近部位的单纯性组织缺损，而且也是修复眼睑、鼻翼全层缺损、鼻部洞穿缺损、全鼻再造以及充填凹陷性组织缺损的良好的材料14。滑车上动脉血供可靠，成活率高。皮瓣切取范围不大时，均可直接缝合。但遂道位于鼻根部皮下时，皮瓣蒂部在该处旋转通过，可造成鼻根部显臃肿。鼻背动脉及其交通支有被损伤的可能15。 8颞浅动脉额支血管区域 颞浅动脉发出额支的位置为耳廓上缘水平或其上、下各1cm范围，较为恒定，额支起始处径为1.6mm，本干长度平均为12.0cm16，额支行程中所发出的分支，除分而于头皮、前额皮肤和额肌外，并与眼动脉在额部的分支有众多吻合。额支分布面积平均为99.9cm2，其中有发区为68.6cm2,无发区为31.4cm213，同时额支的伴行静脉较为分散。颞浅动脉额支走行在前发际区，用于转移修复下睑部附近的颜面缺损或全鼻再造，而不宜作为吻合血管的游离供瓣区，也可以额支为蒂作为肌筋膜瓣，转移修复颜面部的缺损。颞浅动脉额支较恒定，径粗蒂长，组织量丰富。切取皮瓣较大时，供区需植皮，影响美观。手术中应注意蒂部必须包含动脉与伴行静脉，避免因静脉缺失而致皮瓣回流不畅17。 9颞浅动脉顶支血管区域 颞浅动脉在颧弓根上缘2-4cm处分为额、顶2终末支。顶支起始部外径为1.46mm，经颞浅筋膜表达，几乎垂直向上行顶结节后上部。额、顶两支间形成约81的夹角，沿途发出许多小分支分布于额顶区的有发头皮，面积为52.5cm2，其长度平均为11cm18。顶支的分支方式分为3种类型：干线型占67%；分叉型占27%；特殊型占6%19。可以利用单一的颞浅动脉作为游离的颞顶部皮瓣的血管蒂或带蒂转移的岛状瓣血管蒂行头皮移植或头皮面部修复。颞浅动脉在带毛发的长瓣应用中常选用顶支为血管蒂，由于顶支与静脉多呈紧密伴行，发生静脉回流不畅的情况较少。但有6%顶支细小或由额支发出副顶支，甚至顶支缺如19。 10上唇动脉血管区域 上唇动脉的起始部位及走向恒定，一般在鼻翼根与口角连线下1/3段外侧起自面动脉，起始处外径1.0-2.0mm。上唇动脉与面动脉面段主干的关系有2种：上唇动脉为面动脉面段主干的2个终支之一；上唇动脉为面动脉面段主干的直接延续，由上唇动脉发出内眦动脉或鼻外侧动脉。上唇动脉在上唇部常发出3-5小支，分支与上唇动脉主干几乎呈直角发出，在上唇垂直走行至鼻底。以上唇动脉为轴心血管的组织瓣可用于修复一侧下唇1/2以上的组织缺损、红唇或邻近部位缺损的修复。该动脉恒定。由于在同一手术区，可旋转90修复下唇缺损。外观及功能良好20，22。 11下唇动脉血管区域 下唇动脉的起始部位有2种类型：一种是在口角水平下起于面动脉面段主干，然后向上内斜行至下唇，占48.3%；另一种是在口角水平上起于上唇动脉，向下弯绕过口角，再水平行向下唇，占20%，起始处外径为1.28mm21。下唇动脉穿越肌层，走行于粘膜与肌层之间，到达下唇后发出2-3支，其分支走行基本是与下唇平行并在下唇中部与对侧同名动脉或颏下动脉吻合。由两侧吻合的下唇动脉在红唇组成一条轴型动脉，以此血管为蒂的唇瓣是常用面瓣之一，常用于修复邻近唇部大面积缺损或鼻下1/3缺损。该瓣血供良好，成活率高。但下唇动脉具有缺失率高、起始部位及走行变化大的特点，因此在进行带血管蒂转移或游离皮瓣术前设计时应加以注意22。 综上所述，随着显微外科的发展，对头面部血管区域的应用解剖学研究不断深入，为临床皮瓣、筋膜瓣、复合组织瓣应用提供了形态学基础。然而颜面组织缺损修复和器官再造要求高，外形和功能有待改善和提高。依据颜面部组织、器官结构特点，密切结合组织、器官缺损的不同情况，深入开展有关皮瓣、筋膜瓣、复合组织瓣的显微外科解剖学研究，提供最佳修复术式设计，进一步提高形态美观和解剖生理功能是基础和临床有待深入研究的重要课题。12参考文献 whetzeltp,mathessj,arterialanatomyoftheface:ananalysisofvascularterritoriesandperforatingcataneousvessels.plastreconstrsurg,1992,89(4):591 葛元。颈外动脉及其主要分支的应用解剖。解剖学杂志，1987，10（1）：40 martind,pascaljf,baudetj,etal.thesubmentalislandflap:anewdonorsite:anatomyandclinicalapplicationsasafreeofpedicledfalp.plastreconstrsurg,1993,92(5):125 王伯钧，秦小云，陆明琛，带血管蒂颏下皮瓣的应用解剖学，中华显微外科杂志，1996，19（2）：125 廖进民，钟世镇，徐达传，等，颏下皮瓣的应用解剖，中国临床解剖学杂志，1996，14（3）：255 faltaousaa,yetmanrj.thesubentalarteryflap:anannomicstudy.plastreconstrsurg,1996;96(1):56 皮昕，主编，口腔解剖生理学，第2版，北京，人民卫生出版社，1987，114 parkc,lineaweaverwc,runmlyto,etal.arierialsupplyoftheanteriorear.plastreconstrsurg.1992,90(1):38 秦小云，文质君，钟世镇，耳后皮瓣蒂血管和神经的选择依据，中国临床解剖学杂志，1995，13（2）：100 朱星红，耳后皮瓣及耳廓组织瓣转位修复颜面部的应用解剖，中华显微外科杂志，1995，18（1）：44 parkc,shinks,kanghs,etal.anewarterialflapfromthepostauricularsurface:itsanatomicbasisandclinicalapplication.plastreconstrsurg,1988;82(3):498 应大君，陈尔瑜，何光篪，枕区皮瓣动脉的巨微解剖，解剖学报，1986，17（1）：1 应大君，朱星红，跨血供区长头皮瓣的应用解剖，中华显微外科杂志，1990，13（2）：153 吕春堂，毛天球，陈日亭，等。额部岛状皮瓣的临床应用，华西口腔医学杂志，1988，6（1）：51 杨镇洙，赵集中，金美善，等。额中部皮瓣及其对鼻再造的应用解剖。中国临床解剖学杂志，1989，7（1）：16 杨镇洙，白利赞，赵集中，等。用额部头皮再造眉的应用解剖，中国临床解剖学杂志，1992，10（4）：267 范飞，陈宗基，严义坪。鼻成形术中额颞部血管应用解剖学研究。中国临床解剖学杂志，1997，15（3）：161 朱星红，何光篪，刘正津，等。额区颞区皮瓣血管的巨微解剖，解剖学报，1986，17（2）：119 朱家恺，主编，显微外科