心血管病介入治疗相关知识及围手术-整理编辑版.ppt

心血管病介入治疗相关知识及围手术期护理心内科 简介 心血管病介入治疗是近年来循环系统比较常用的治疗手段 介入内科治疗与外科手术治疗之间 是一种有创诊治方法 包括 冠脉介入性诊疗 心脏起博治疗 心导管射频消融术 先天性心血管病介入治疗 主动脉内球囊反博术 经皮穿刺球囊二尖瓣成形术等等 优点 手术创伤小 只须局麻手术时间短患者承受的痛苦轻手术安全性高 术后恢复快 费用相对较低 疗效立竿见影 不影响病人接受手术治疗的机会 一 冠心病介入性诊疗 CAG 可以提供冠状动脉病变的部位 性质 范围 侧枝循环等准确资料 最可靠 是诊断冠心病的金标准 PTCA 经皮冠状动脉腔内成形术PCI 冠脉内支架植入术冠脉内旋切术 旋磨术 激光成形术 CAG方法 利用血管造影机 通过特定型的心导管经皮穿刺入股动脉 桡动脉 肱动脉 沿降主动脉逆行至升主动脉根部 然后探寻左或右冠状动脉口插入 注入造影剂 使冠状动脉及其分支显影 该方法常用且有效 适应症 1 CHD药物治疗不满意2 胸痛疑似心绞痛而不能确诊者3 中老年患者心脏增大 心衰 心律失常 疑有冠心病者4 风心 换瓣术前 年龄大于40岁 明确有无冠脉病变者 CAG一般无绝对禁忌症考虑目前医疗行为的规范化问题 患者及家属不同意属绝对禁忌症 给患者带来并发症的可能性 相对禁忌症 未控制的严重室性心律失常 高血压 心功能不全未纠正的低钾血症 洋地黄中毒 电解质紊乱发烧性疾病 出血性疾病造影剂过敏严重的肾功能不全急性心肌炎 PCI方法 PTCA是用球囊扩张冠状动脉内径 解除其狭窄 使相应心肌供血增加 缓解症状支架植入术 是将不锈钢或合金材料制成的支架置入病变的冠脉内 支撑其管壁 以保持管腔内血流通畅 是在PTCA基础上发展而来的 防止和减少PTCA后急性冠脉闭塞和后期再狭窄 适应症 1 稳定型心绞痛药物治疗仍有症状 不稳定型心绞痛2 有轻度心绞痛症状或无症状但冠脉病变显著 病变血管供应中 大面积存活心肌者3 介入治疗后心绞痛复发 管腔再狭窄病人 4 AMI 直接PTCA 发病12h内 ST段抬高和新出现的左束支传导阻滞 ST段抬高的心梗并发心源性休克 适合再灌注治疗而有溶栓禁忌症者 无ST段抬高的心梗 但梗死相关动脉严重狭窄 补救性PTCA 溶栓后仍有明显胸痛 抬高的ST段无明显回落TIMI0 级冠状动脉狭窄程度TIMI分级 0级 无血流灌注 闭塞血管远端无血流 级 造影剂部分通过 冠脉狭窄远端不能完全充盈 级 可完全充盈 但显影慢 消除也慢 级 冠脉远端造影剂完全而迅速充盈和消除 同正常冠脉 术前护理 1 术前指导 说明介入治疗的必要性 简单过程及手术成功后的获益等2 辅助检查 血尿常规 肝肾功能电解质 凝血象 免疫组合 胸片 心电图等3 皮肤准备4 术前服药 波立维 拜阿司匹林5 左上肢静脉通道6 必要时药敏试验及碘过敏试验 术中配合 1 告知病人扩张时 可能有胸闷 心绞痛症状 应做好解释工作 2 导管定位时 造影时 扩张时 有可能出现再灌注心律失常及心电 血压变化3 体位配合 术后护理 1 股动脉穿刺者 平卧位 术侧肢体制动10 12h 穿刺点砂袋1kg压迫6 8h 观察穿刺点有无出血及血肿 足背动脉搏动及末梢循环情况桡动脉穿刺者 右上肢抬高制动 止血器加压包扎 术后4小时松气减压 避免术后患侧静脉穿刺等操作 24小时后无出血可去除止血器2 心电血压监护 严密观察有无心律失常 心肌缺血 心梗等急性期并发症 q1 2h 4次记录 如平稳 每班一次 直至24h3 术后床边EKG4 观察排便情况 术后及时解除尿潴留 5 砂袋去除后遵医嘱下床活动 循序渐进 6 术后抗生素应用 注意观察体温变化7 注意倾听病人主诉 观察并发症 心绞痛 AMI 血栓栓塞 皮下血肿等8 协助进食 排便等 满足生活需要9 鼓励多饮水 术后遵医嘱水化治疗 促进造影剂排泄 合理饮食 少食多餐 术后并发症的观察 1 腰酸 腹胀 局部按摩 热敷 告知病人起床活动后自然会消失2 穿刺血管损伤的并发症 产生夹层 血栓形成和栓塞 肢体缺血或肺栓塞 腹膜后出血或血肿 低血压 贫血貌 心率下降 术区疼痛 张力高 假性动脉瘤和动静脉瘘 拔鞘后1 3天形成局部血肿及瘀血3 尿潴留 术前训练 术后心理疏导及诱导排尿 无效者导尿 4 低血压 多为拔鞘时迷亢所致 备好多巴胺 阿托品 HR下降 恶心 呕吐 出冷汗 面色苍白5 造影剂反应 皮疹或寒战 肾损害及严重过敏罕见6 心肌梗死 观察有无胸痛 胸闷症状 EKG动态变化 病变处血栓形成导致急性闭塞 二 心脏起博治疗 1 起搏器由脉冲发生器及起搏电极导线组成 通过发放一定形式的电脉冲刺激心脏 使之激动和收缩 即模拟正常心脏的冲动形成和传导 以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍 2 起搏器种类A 根据电极导线植入的部位单腔 一个电极导线植入一个心脏 右心室 VVI 右心房 AAI 双腔 2根电极分别植入右房 右室 DDD 按房室顺序起博 三腔 双房 右室 AVB合并Af右房 双室 心衰 CRT B 根据应用方式临时心脏起博器植入式心脏起博器 永久性 适应症 型及 AVB SSS 逸搏心律小于40bpm或心脏停搏大于3秒 反复发作的颈动脉窦性晕厥及心室停顿 异位快速心律失常药物治疗无效者 药物治疗效果不满意的顽固性心衰 可行心脏再同步起博治疗CRT 外科手术前后的保护性应用近年来 随着新技术的不断研发 其适应症不断扩展 手术方法 临时 电极导线经外周静脉 右股静脉或右锁骨下静脉 送至右心室 时间小于1个月以免感染 植入式 局麻 锁骨下穿刺 放入导丝 经静脉放入起搏电极并测试 制作囊袋并置入起搏器 缝合单腔 导线经头静脉 锁骨下静脉或颈内静脉跨越三尖瓣送至右室内嵌入肌小梁 双腔 导线经右房 右室 三腔 双房者 左房电极植入冠状窦内 双室者 左室电极经过冠状窦置在左室侧壁 术前护理 1 心理护理 采用适当的形式介绍手术的必要性 手术过程 方法及注意事项 必要时术前用安定 2 辅助检查 血 尿常规 凝血象 EKG DCG 3 皮肤准备4 训练床上平卧大小便 以免术后排便困难 5 术前停用抗凝药物 应用抗生素6 必要时药敏试验 抗生素试验7 建立静脉留置针通道 术中配合 1 严密监测心率 心律 呼吸 及血压变化2 关注病人的感受 了解病人术中疼痛情况及其他不适主诉 帮助其顺利配合手术 术后护理 1 平卧三天 如平卧极度不适可遵医嘱抬高床头30 60 术侧肢体制动 避免用力咳嗽 第一次活动应循序渐进 以防跌倒 2 观察手术切口敷料有无渗血 砂袋压迫8 12小时 术后第一天常规换药 观察体温 3 观察局部皮肤有无发紫 波动感等 有无心脏穿孔 电极移位 出血 感染等并发症 4 术后EKG 心电监护24小时 监测起搏感知功能5 术后应用抗生素6 术后7 8天拆线 出院健康指导 1 指导其妥善保管好随访卡 型号 有关参数 安装日期 品牌等 随身携带 2 避免强磁场及高电压场所 雷达 核磁 激光 变电站等 一般家电不影响 手机对侧接听 3 保持术区的清洁 干燥 避免摩擦 4 术侧肢体避免过度高举 外展及负重 打网球 举重物等 以免电极移位 5 定期随访 测试起搏功能 术后1个月 3个月 6个月 每年1次 接近使用年限 应缩短随访时间 教会患者自测P 出现P明显加快 减慢 起搏率减少5次以上 或有头晕 乏力 晕厥等不适及时就医 三 心导管射频消融术 简介 RFCA 诞生于20世纪80年代 成功率达95 术后复发率1 3 我国于90年代初引进此项技术定义 是将电极导管经静脉或动脉血管送入心脏内 经导管将射频电流 一种高频电磁波 导入心脏组织 使局部组织温度升高 产生局部凝固性坏死 从而达到阻断异常传导束 根治心动过速的目的 经心导管向心脏导入的射频电流 损伤范围仅在1 3mm 故不会对人体够成伤害 射频消融是目前根治阵发性心动过速最有效的方法 手术过程 首先经过穿刺颈内静脉或锁骨下静脉和双侧股静脉送入心导管电极行电生理检查 以明确诊断和所需消融的病灶所在的部位 然后选用特制的大头消融导管到达病灶部位 短时间内发放射频电流 电流功率一般为20 30w 接触到心肌细胞后产生局部的相对高温 46 90 从而使局部干燥 脱水 变性 坏死 不再起到传导电信号作用 从而心律失常得到根治 适应症 1 PSVT 心悸突发突止 持续数分钟至数小时不等2 预激综合症3 房扑和房速4 特发性室速 无其他器质性心脏病 心慌时常伴有头昏 有时有晕厥5 房颤 阵发性和持续性 目前开展较少 成功率没有其他类型心动过速高6 室早 症状明显 药物治疗不理想者7 其他 心梗并发的VT 并发症 局部出血血栓形成AVB心包压塞等 发生率在1 左右 术前护理 术前指导 说明手术的方法及意义 简单过程及手术成功后的获益等2 辅助检查 食道调博 DCG UCG 3 皮肤准备4 术前服药 手术前夜可口服安定 术前需停用抗心律失常药物5个半衰期以上 5 训练床上大小便 必要时导尿6 左上肢静脉通道7 必要时药敏试验及碘过敏术前不需禁食 避免过饱 可进食面条 米饭 不宜喝牛奶 吃海鲜及油腻食物 以免术后腹胀及腹泻等 食道调搏术是怎么样进行操作的 1 用石蜡油润滑导管前端后插入鼻孔 到达咽部时 作深呼吸以抑制恶心反射 并作吞咽动作 使导管一步一步进入食管 2 插入导管的深度大约为30 40cm 具体深度因人而异 以某一电极能紧靠左心房为最佳 一般以自身的耳垂到剑突基底部为参考深度 3 将导管尾端电极接心电图机的胸导联 记录P QRS T波群 当P为先正后负双向并且振幅最大 QRS呈QR型 T波倒置即是理想的定位标志 4 将导管撤离心电图机 与心脏刺激仪接通 调节刺激仪输出脉冲的幅度和频率 使之能完全起搏心脏为止 5 根据不同的检查目的而设置起搏程序进行起搏 连续显示或记录心电图进行分析以取得诊断结果 术中护理 严密监测生命特征 观察有无心脏压塞 穿孔 房室传导阻滞等严重心律失常等并发症 积极配合医生进行处理 做好病人的解释工作 缓解病人的紧张与不适 帮助病人顺利配合手术 术后护理 平卧位 沙袋压迫6 8h 穿刺肢体制动12h 卧床24h 加强生活护理 观察动 静脉穿刺点有无出血及血肿 足背动脉搏动情况 两侧肢端得颜色 温度 感觉与运动功能情况 监测病人的生命体征 观察术后并发症如心律失常 出血等 常规应用抗生素 预防感染 四 IABP植入术 原理 目前临床应用较广泛而有效的机械性辅助循环装置 由动脉系统植入一根带气囊的导管至降主动脉内左锁骨下动脉开口远端 进行与心动周期相应的充盈扩张和排空 使血液在主动脉内发生时相性变化 从而起到机械辅助循环作用的一种心导管治疗方法 可降低主动脉阻抗 增加主动脉舒张压 而降低心肌耗氧 增加氧供 达到改善心功能的目的 适应症主要用于AMI引起的心源性休克 难治的心绞痛 严重主动脉病变 或严重血管病变需做急性介入治疗或外科手术 常在紧急情况下进行 亦有可能与其他手术 如冠动脉介入手术 共同进行 又或需要紧急转院前作稳定病情之用 拒绝此项手术 病者的病情可能会迅速恶化 亦可能影响其他急救手术的实施 术后护理 1 监测心率 律 及时发现并预防心动过速或心动过缓或严重心律紊乱 以免影响球囊反搏效果甚至停搏 2 纠正心律失常 预防电解质紊乱 及时检查电极片固定情况 避免脱落 影响ECG信号而使IABP出现异常 3 观察并保持稳定的血压 注意遵医嘱调整使用正性肌力药物注意用药效果 如发现异常 应及时报请大夫纠治 准确记录 4 观察患者循环情况 双侧桡动脉及足背动脉搏动情况 皮色皮温 如有异常及时报告 5 保持正确的体位 应用IABP时应绝对卧床 取平卧位床头摇高30 穿刺侧下肢伸直 可30轴线翻身 术前准备气垫床 骶尾部贴美皮康 促进患者局部的血液循环 有效防止褥疮及出血的并发症发生 6 主动运动与被动运用 增强患者的舒适性 有效预防下肢静脉血栓的形成 7 保持管道通畅及稳定 各班护士认真交接管道反搏压力等情况 观察各管道连接处有无松动 血液返流现象 冲管1次 h 每次30秒 以免形成血栓 8 日常护理 肝素冲管液每日更换 动脉导管护理1次 日 翻身叩背1次 1 2h 冲管1次 h 活动肢体1次 h IABP有效指标 1 皮肤 面色见红润 鼻尖 额头及肢体末端转暖 2 中心静脉压 肺动脉压下降 尿量增多 3 舒张压及收缩压回升 前者高于后者 平均动脉压回升 4 心排血量回升 正性肌力药用量减少 IABP并发症 1 反搏期血栓形成 长期卧床 抗凝不当易致血栓形成 血栓脱落可致栓塞 IABP应用中应保持球囊在体内持续浮动 保持APTT60 80秒 气栓 球囊漏气造成 但目前采用球囊压力监测 一旦漏气IABP马上停止工作 并将球囊内气体抽出 保证安全 感染 严重时败血症 植入时应严格无菌操作 出血 可见于球囊插入点 侵入监视线及压力造成之溃疡出血 主动脉破裂 因IABP导管安装所致的循环受阻 球囊过高所致的锁骨下动脉受阻 球囊太低所致的肾动脉受阻 下肢缺血 导管阻塞或位置不好致血流受阻 约1 2 下肢缺血 坏死 无鞘IABP置入只使缺血发生率稍有 不可逆性肢体缺血仍时有发生 因此 IABP应尽可能用于疾病的早期 潜在可逆阶段中 2 撤除期穿刺部位出血血栓形成病情复发 并发症的预防 下肢动脉栓塞的预防1 检查置管一侧下肢的动脉搏动 观察下肢皮肤的色 温及感觉等变化并与对侧比较 必要时每日测量腿围 2 置管一侧肢体每1小时被动按摩一次 并指导病人做