原发性高血压和冠心病基本治疗方案

原发性高血压 一 高血压定义 收缩压大于等于 140mmhg 或 和 舒张压大于等于 90mmhg 二 病理 高血压早期无明显的病理变化 心脏和血管是高血压病理生理作用的主要靶器官 主要是左 心室肥厚盒扩大 长期高血压引起全身小动脉病变 主要是壁腔比值增加盒血管内腔缩小 导致心 脏 肾组织缺血 血管内皮功能障碍 是高血压最早期和重要的血管损害 1 心脏 冠心病 心室肥大 高血压心脏病 心功能衰竭 2 脑 脑萃中 慢性脑缺血 脑血栓 脑梗死 3 肾脏 肾动脉硬化 慢性肾功能衰竭 4 视网膜 视网膜渗出和出血 三 临床表现及并发症 大多数起病缓慢 渐进 1 5 患者无症状 一般常见症状有头晕 头痛 颈项扳紧 疲劳 心悸 还可出 现受累器官的症状 如胸闷 气短 心绞痛 多尿等 体征 血压随季节 昼夜 情绪等因素有较大的波动 冬季血压较高 夏季较低 昼夜波动 夜间较低 起床后血压迅速升高 并发症 1 高血压危象 因紧张 疲劳 寒冷 突然停药等诱因 小动脉发生强烈痉挛 血压季军上升 出现头 痛 烦躁 眩晕 恶心 呕吐 心悸 气促及视力模糊 以及伴有痉挛小动脉累计相应的靶器官缺血 症状 2 高血压脑病 过高血压引起脑水肿 表现为弥散性严重头痛 呕吐 意识障碍 精神混乱甚至昏迷 局灶性或全身抽搐 3 脑血管病 脑出血 脑血栓形成 脑梗塞 短暂性脑缺血发作 4 心力衰竭 5 慢性肾功能衰竭 6 主动脉夹层 四 治疗原则 1 改善生活行为 1 减体重 2 减少钠盐摄入 3 补钙及钾盐 4 减少脂肪摄入 5 戒烟限酒 6 增加运动 2 降压药物治疗 3 血压控制目标 小于 140 90mmhg 糖尿病肾病合并高血压小于 130 80mmhg 老年人收缩压 140 150mmhg 舒张压小于 90mmhg 大于 65 70mmhg 4 多重心血管危险因素协调控制 五 药物治疗 1 种类 5 大类 利尿剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 CCB 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 和 血管紧张素 II 受体阻滞剂 ARB 2 降压药物作用特点 1 利尿剂 有氢氯噻嗪类 袢利尿剂 呋塞米 和保钾利尿剂 螺内酯 3 类 主要通过排钠 减少细胞外容量 降低外周血管阻力 起效平稳 缓慢 持续时间相对较长 作用持久 2 3 周达到高峰 适用于轻中度高血压 不利作用是低钾血症和影响血脂血糖血尿酸代谢 不良反应主要 是乏力 尿量增多 痛风患者禁用 保钾利尿剂可引起高钾血症 不宜与 ACEI ARB 合用 肾功能不全 禁用 袢利尿剂用于肾功能不全时 2 受体阻滞剂 有选择性 1 非选择性 1 2 和兼有 受体阻滞 常用的有美托洛尔 阿替洛 尔 比索洛尔 卡位洛尔 拉贝洛尔 降压作用是通过抑制中枢和周围的 RAAS 降压起效迅速 强 力 适用于不同程度的高血压 尤其是心率较快的中青年患者或合并心绞痛的患者 对老年人高血压 疗效相对较差 不良反应主要有心动过缓 乏力 四肢发冷 受体阻滞剂对心肌收缩力房室传导及 窦性心律均有抑制 并可增加气道阻力 急性心衰 慢支哮喘 病态窦房结综合征 房室传导阻滞和 外周血管病患者禁用 3 钙通道阻滞剂 又称钙拮抗剂 分为二氢吡啶类和非而氢吡啶类 前者以硝苯地平为代表 后者有维 拉帕米和地尔硫卓 又分短效和长效 长效钙拮抗剂包括长半衰期药物如氨氯地平 脂溶性膜控型药 物如拉西地平和乐卡地平 缓释和控释制剂如非诺地平缓释片 硝苯地平控释片 除心力衰竭外钙拮 抗剂较少有治疗禁忌症 对血脂血糖无明显代谢影响 老年患者有较好的降压疗效 高钠摄入不影响 疗效 非甾体抗炎药不干扰降压作用 嗜酒患者也有显著的降压作用 可用于合并糖尿病 冠心病或 外周血管病的患者 长期治疗还具有抗动脉粥样硬化的作用 主要缺点是开始治疗阶段有反射性交感 神经活性增强 引起心率加快 面部潮红 头痛 下肢水肿等 非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性 和传导性 不宜在心力衰竭 窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用 4 ACEI 常用的有卡托普利 依那普利 贝那普利 赖诺普利 培哚普利 雷米普利和福辛普利钠 降压起效缓慢 逐渐增强 在 3 4 周时达到最大作用 限制钠盐摄入或联合利尿剂可使起效迅速和作 用增强 ACEI 具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用 在肥胖 糖尿病 和心脏病 肾脏受损的高 血压患者具有相对较好的疗效 特别适用于心衰 心肌梗塞后 糖耐量减退和糖尿病肾病的高血压患 者 不良反应主要是刺激性干咳和血管性水肿 高钾血症 妊娠孕妇和双侧肾动脉狭窄患者禁用 肌 酐超过 3mg 停用 5 ARB 常用的有氯沙坦 缬沙坦 伊贝沙坦 坎地沙坦 替米沙坦等 降压作用起效缓慢但持久而平 稳 一般 6 8 周时达到最大作用 作用持续时间在 24 小时以上 低盐饮食或联合利尿剂合用能明显 增强疗效 随剂量加大降压作用增强 治疗剂量窗较宽 最大的特点是直接与药物有关的不良反应很 少 不引起刺激性咳嗽 持续治疗依从性高 除以上 5 种外 包括交感神经抑制剂 利血平 可乐定 直接血管扩张剂 肼屈嗪 1 受体阻滞剂 哌 唑嗪 特拉唑嗪 多沙唑嗪 3 降压治疗方案 可单用或联合用 二级高血压 大于 160 100mmhg 可 2 种以上降压药联用 合理联合治疗方案 利尿剂与 受体阻滞剂 利尿剂与 ACEI 或 ARB 二氢吡啶类钙拮抗剂与 受体阻 滞剂 钙拮抗剂与 ACEI 或 ARB 三种以上降压药联用除有禁忌症外必须包含利尿剂 4 有并发症和合并症的降压治疗 1 脑血管病 中风 高血压合并脑血管病患者不能耐受血压下降过快 压力感受器敏感性减退 易发生 体位性低血压 应缓慢平稳不减少脑血流量 选择 ARB 长效钙拮抗剂 ACEI 或利尿剂 注意从单 种药物小剂量开始 再缓慢递增剂量或联合用药治疗 2 冠心病 高血压合并稳定性心绞痛的降压治疗 应选择 受体阻滞剂 ACEI 和钙拮抗剂 发生过心 肌梗塞患者应选择 ACEI 和 受体阻滞剂 预防心室重构 选长效制剂 较少血压波动 3 心力衰竭 高血压合并无症状的左心室功能不全的降压治疗 应选择 ACEI 和 受体阻滞剂 在有心 力衰竭症状的患者应采用利尿剂 ACEI 或 ARB 和 受体阻滞剂联用 4 慢性肾衰 终末期肾病时常伴有高血压 两者病情呈恶性循环 主要目的是延缓肾功能恶化 预防心 脑血管并发生 通常寻妖 3 种以上降压药方能达到目标水平 ACEI 或 ARB 在早期中期能延缓肾功能 恶化 但在低血容量或病情晚期 肌酐大于 3mg DL 有可能反使病情恶化 5 糖尿病 70 80 患者合并存在 约 80 患者死于心脑血管病 在改善生活行为基础上需要 2 种以上 降压药物 ARB 或 ACEI 长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择 ACEI 或 ARB 能有效减轻 和延缓糖尿病肾病的进展 改善血糖控制 销售技巧 1 询问血压有多高 曾经有无心脏病 脑梗塞 糖尿病 2 目前在服用那些降压药 感觉疗效怎么样 3 目前有什么症状 4 根据以上问题选择合理的治疗方案 方案见上 5 配合推荐其他基本的药物 如有脑梗塞 脑血栓推荐通脉颗粒 银杏叶 心脑康 脑络通等具有活血 化瘀通络的中成药 6 推荐软化血管 改善血管弹性 降血脂的保健食品 天然维生素 E 卵磷脂 深海鱼油 海豹油等 7 交代注意事项 动脉粥样硬化 动脉粥样硬化是一组称为动脉硬化的血管病中常见的一种 各种动脉硬化的共同特点是动脉管壁增厚变 硬 失去弹性和管腔缩小 一 病因 1 年龄 性别 多见于 40 岁以上的中老年人 2 血脂异常 3 高血压 4 吸烟 5 糖尿病等 二 分期 1 无症状期 2 缺血期 由于血管狭窄而导致器官缺血 3 坏死期 由于急性血栓形成使血管闭塞产生组织坏死 4 纤维化期 长期缺血 器官纤维化萎缩 三 临床表现 1 一般表现 出现脑力与体力减退 2 主动脉粥样硬化 收缩期血压升高 脉压增宽等最后形成主动脉瘤 3 冠状动脉硬化 4 颅脑动脉粥样硬化 造成脑供血不足 脑梗塞 脑萎缩 5 肾动脉粥样硬化 肾性高血压 肾区疼痛 尿闭 发热 肾萎缩 肾衰 6 肠系膜动脉粥样硬化 消化不良 肠道张力减退 便秘 腹痛 肠坏死 肠梗阻和休克 7 四肢动脉粥样硬化 下肢发凉 麻木 间歇性跛行 行走时发生腓肠肌麻木 痉挛疼痛 持续性疼痛 甚至坏疽 四 防治 1 合理膳食 2 适量运动 3 注意休息 4 戒烟限酒 5 积极控制与本病有关的其他疾病 五 药物治疗 1 调节血脂 辛伐他汀 烟酸 非诺贝特等 中药降脂 2 抗血小板凝集 阿司匹林肠溶片 氯吡格雷等 3 溶血栓 通脉颗粒 抗栓胶囊 血塞通分散片 银杏叶胶囊等 4 改善缺血 扩张血管 5 保健控制 天然维生素 E 卵磷脂 深海鱼油 海豹油等 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠心病 占人口死亡的 1 3 1 2 占心脏病死亡的 50 70 分型 分为急性冠脉综合征和慢性冠脉症或称慢性缺血综合征两大类 前者包括不稳定型心绞痛 非 ST 段抬高性心肌梗死和 ST 段抬高性心肌梗死 后者包括稳定型心绞痛 冠脉正常的心绞痛 无症状性心肌 缺血和缺血性心力衰竭 稳定型心绞痛 重点介绍 一 临床表现 发作性胸痛为主要表现 1 部位 主要在胸骨体中断或上段之后可波及心前区 有手掌大小范围 甚至横贯前胸 界限不清 常 放射至左肩内侧 2 性质 胸痛常为压迫 发闷或紧缩性 也可由烧灼感 但不像针刺或刀扎样钝性痛 偶伴有濒死的恐 惧感 有些患者仅觉得胸闷不适不认为有痛 3 诱因发作常由体力劳动或情绪激动所诱发 饱食 寒冷 吸烟 心动过速均可诱发 4 持续时间 疼痛出现后常逐步加重 然后 3 5 分钟之后渐渐消失 可数天发作一次 也可一天发作多 次 5 缓解方式 一般停止原来诱发症状的活动后可缓解 舍下含服硝酸甘油也可缓解 二 防治 主要预防动脉粥样硬化 改善供血和降低耗氧量 常服用阿司匹林 75 100mg 天 1 发作时治疗 1 休息 2 药物 硝酸甘油含服 0 3 0 6mg 硝酸异山梨酯 5 10mg 2 缓解期治疗 1 受体阻滞剂 美托洛尔 25 100mg 2 次 日 比索洛尔 2 5 5mg 1 次 日 或用卡维地洛 25mg 2 次 日 使用注意 本品与硝酸酯类有协同作用 用量宜偏小 以免引起体位性低血压 停药时逐步减量 突然停药有诱发心肌梗死的风险 低血压 慢支哮喘以及心动过