体格检查的病历

体体 格格 检检 查查 体温 脉搏 次 分 呼吸 次 分 血压 mmHg 一般状况一般状况 发育正常 不正常 体型匀称 肥胖 瘦长 营养良好 中等 不良 无急慢性面容 或急性病容 慢性病容 其他 表情 痛苦 忧虑 恐惧 安静 一般 病例可以不描述 精神疾病患者需描述 自主 被动 强迫 体位 异常体位如端坐位 步态正常 不正常 神志清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄 查体合作 不合作 皮肤 粘膜皮肤 粘膜 色泽正常 颜面苍白 潮红 发绀 黄染 色素沉着 脱失 无皮疹 及出血点 如有请描述类型及分布 皮肤干燥 湿润 弹性良好 差 无皮下结节 无 蜘蛛痣 肝掌 无溃疡及瘢痕 如有请并明确记录大小和形态 毛发分布正常 稀疏 脱 落 多发 注明部位 淋巴结淋巴结 全身浅表淋巴结未触及肿大 肿大请注明部位 大小 数目 压痛 硬度 移动度 瘘管 瘢痕 头部头部 头颅无畸形 无压痛及包块 发黑浓密 有光泽 分布均匀 眼 眉毛无脱落 无倒睫 眼睑无水肿 无下垂 双侧眼睑无闭合障碍 眼球无突 出及凹陷 眼球运动自如 无眼球震颤 睑结膜无充血 苍白 未见出血及滤泡 巩膜无 黄染 角膜透明 无云翳 白斑 软化 溃疡及血管增生 巩膜无黄染 双侧瞳孔等大等 圆 直径 3mm 对光反射存在 集合反射存在 耳 耳廓无畸形 无触痛 外耳道无异常分泌物 乳突无压痛 粗测双耳听力正常 鼻 鼻外形正常 无鼻翼煽动 鼻中隔无偏曲 穿孔 鼻腔通畅 无异常分泌物 额窦 筛窦 上颌窦无压痛 口 口唇红润 无苍白 发绀 皲裂 口唇无疱疹 肿胀 肥厚 口角无糜烂 口 腔粘膜光滑 无出血及溃疡 牙齿完好 牙齿排列整齐 无龋齿 残根 缺齿 义齿 牙 龈无红肿 出血 溢脓 舌苔薄 伸舌居中 无震颤 咽部无充血 无分泌物 双侧扁桃 体无肿大 无脓性分泌物及假膜 声音无嘶哑 颈部颈部 颈软对称 无抵抗 未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动 肝颈静脉回流征 双侧甲状腺未触及肿大 如肿大请描述大小 硬度 压痛 结节 震颤 血管杂音 气管 居中 未闻及颈部血管杂音 胸部胸部 双侧胸廓对称 无畸形 如有描述桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸 局部无 膨隆 或凹陷 胸壁无压痛 包括胸壁 胸骨 肋骨 如有注明左右及位置 无静脉曲张 以胸式 腹式 呼吸为主 呼吸平稳 急促 浅促 乳房对称 无包块 红肿及压痛 乳 头无内陷 无异常分泌物 肺脏 视诊 双肺呼吸运动一致 如异常描述左 右肺有无呼吸运动增强或减弱 肋间隙 正常 增宽还是变窄 触诊 胸廓扩张度双侧对称 双侧语音震颤无明显差别 如有异常描述 如右上肺语 颤增强或减弱 无胸膜摩擦感 叩诊 双肺叩诊呈清音 或浊音 实音 鼓音 过清音 肺下缘位于右锁骨中线上第 6 肋间 左侧肩胛线第 10 肋间 移动度为 6cm 根据体检结果填写数值 听诊 双肺呼吸音清晰 如有异常请描述 如右肺呼吸音减弱 未闻及异常呼吸音及 干湿啰音 如有描述粗 中 细 注明部位 语音共振正常 异常描述增强或减弱 无 胸膜摩擦音 如有注明部位 心脏 视诊 心前区无异常隆起 未见心尖搏动 心前区无异常搏动 如有请描述部位及范 围 触诊 心尖搏动于左侧第 5 肋间锁骨中线内 1 0cm 可触及 搏动范围直径约 2cm 无 抬举样心尖搏动 心前区未触及震颤 如有请描述部位及期间 及心包摩擦感 叩诊 心界无扩大 心脏相对浊音界如下 右侧 cm 肋间左侧 cm 2 5 3 2 5 4 3 7 8 5 锁骨中线距前正中线 9cm 听诊 心率 104 次 分 心律齐 无奔马律 心音有力 P2 A2 未闻及心音分裂及额 外心音 无奔马律 如有请描述 各瓣膜听诊区未闻及杂音 如有杂音描述部位和性质 未闻及心包摩擦音 周围血管征 双侧挠动脉搏动一致 搏动有力 脉率 70 次 分 节律整齐 异常情况 如不整齐 脉搏短促 无奇脉 枪击音 无毛细血管搏动征 水冲脉 无动脉异常搏动 腹部 视诊 腹部对称 平坦 无膨隆 凹陷 无腹壁静脉曲张 腹式呼吸存在 消失 未见胃肠型及蠕动波 如可见疝或包块请描述部位 大小 轮廓 触诊 腹部柔软 无腹肌紧张 无压痛 反跳痛 无液波震颤和振水音 未触及包块 肝脾肋下未触及 如触及请描述长度 有无触痛和包块 胆囊未触及 无压痛 Murphy 征 麦氏点无压痛 肾未触及 输尿管点无压痛 叩诊 肝上界位于右侧锁骨中线第 5 肋间 肝浊音界存在 肝区无叩痛 移动性浊音 双肾区无叩痛 听诊 肠鸣音 4 次 分 未闻及血管杂音及振水音 肛门直肠 无肛裂 脱肛 瘘管 痔疮 直肠指检括约肌紧张度正常 未发现肿物 狭窄和压痛 生殖器 包皮 阴囊 睾丸 附睾 精索未见异常 无发育畸形和鞘膜积液 女性 描述外生殖器和内生殖器 脊柱 活动度正常 无畸形 如有描述侧凸 前凸 后凸 无压痛及叩击痛 四肢 四肢无畸形 双下肢无水肿 无杵状指 趾 无静脉曲张 四肢关节无畸形 红肿 压痛 关节活动自如 神经系统 腹壁反射正常 四肢肌张力正常 异常描述增强或减弱 四肢肌力 级 双侧肱二