慢性阻塞性肺疾病

1 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺疾病 chronic obstructive pulmonary disease COPD 简称 慢阻肺 是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的肺部疾病 气流受 限呈进行性发展 与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异 常慢性炎症反应有关 此病是一个慢性疾病 老年人发病居多 尤其烟龄越长的老年人 加 上抵抗力下降 故 COPD 已成为严重影响老年人生活质量及经济状况的 一种疾病 病因与发病机制病因与发病机制 确切的病因不清楚 但认为与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒 的异常炎症反应有关 这些反应存在个体易感因素和环境因素的互相作用 一 吸烟 烟龄越长 吸烟量越大 COPD 患病率越高 2 烟草中含焦油 尼古丁和氢氰酸等化学物质 可损伤气道上皮细胞和纤 毛运动 促使支气管粘液腺和杯状细胞增生肥大 粘液分泌增多 使气道 净化能力下降 还可使氧自由基产生增多 诱导中性粒细胞释放蛋白酶 破坏肺弹力纤 维 诱发肺气肿形成 二 职业粉尘和化学物质 二 职业粉尘和化学物质 接触职业粉尘及化学物质 如烟雾 变应原 工业废气及室内空气污染等 浓度过高或时间过长时 均可能产生与吸烟类似的的 COPD 三 空气污染 三 空气污染 大气中的有害气体如二氧化硫 二氧化氮 氯气等可损伤气道粘膜上皮 使纤毛清除功能下降 粘液分泌增加 为细菌感染增加条件 四 感染因素 四 感染因素 与慢性支气管炎类似 感染亦是 COPD 发生发展的重要因素之一 五五 炎症机制炎症机制 中性粒细胞 巨噬细胞 T 性淋巴细胞等炎症细胞均参与了 COPD 的发 病过程 通过释放中性粒细胞弹性蛋白酶等多种生物活性物质引起慢性粘 液高分泌状态并破坏肺实质 六六 如自主神经功能失调 营养不良 气温变化等都有可能参与 COPD 的发生 发展 七七 蛋白酶蛋白酶 抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡 临床表现临床表现 一 起病缓慢 病程较长 主要症状 1 慢性咳嗽 随病程发展可终身不愈 常晨间咳嗽明显 夜间有阵咳或排 痰 2 咳痰 一般为白色粘液或浆液型泡沫性痰 偶可带血丝 清晨排痰较多 急性发作期痰量增多 可有脓性痰 3 3 气短或呼吸困难 早期在劳力时出现 之后逐渐加重 以致在日常活动 甚至休息时也感到气短 是 COPD 的标志性症状 4 喘息和胸闷 部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息 5 其他 晚期患者有体重下降 食欲减退等 二 体征 早期体征可无异常 随疾病进展出现以下体征 1 视诊 胸廓前后径增大 肋间隙增宽 剑突下胸骨下角 增宽 称为桶 状胸 部分患者呼吸变浅 频率增快 严重患者可有缩唇呼吸等 2 触诊 双侧语颤减弱 3 叩诊 肺部过清音 心浊音界缩小 肺下界和肝浊音界下降 4 听诊 两肺呼吸音减弱 呼气延长 部分患者可闻及湿 性啰音和 或 干性啰音 4 实验室检查实验室检查 一一 肺功能检查肺功能检查 是判断气流受限的主要客观指标 对 COPD 诊断 严重程度评价 疾病 进展 预后及治疗反应等有重要意义 1 第一秒用力呼吸容积占用力肺活量百分比是评价气流受限的一项敏感第一秒用力呼吸容积占用力肺活量百分比是评价气流受限的一项敏感 指标 指标 吸入支气管扩张药后 第一秒用力呼吸容积占用力肺活量百分比 70 可确定为不能完全可逆的气流受限 持续气流受限 二 胸部 二 胸部 X 线检查线检查 COPD 早期胸片可无变化 以后可出现肺纹理增粗 紊乱等非特异性改变 也可出现肺气肿改变 X 线胸片改变对 COPD 诊断特异性不高 主要作 为确定肺部并发症及与其他非疾病鉴别之用 三 胸部 三 胸部 CT 检查检查 CT 检查不应作为 COPD 的常规检查 5 四 血气检查 四 血气检查 对确定发生低氧血症 高碳酸血症 酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的 类型有重要价值 五 其他 五 其他 COPD 合并细菌感染时 外周血白细胞增高 核左移 痰培养可检查出病 原菌 常见病原菌为肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 肺炎克雷 伯杆菌等 并发症并发症 一 慢性呼吸衰竭 一 慢性呼吸衰竭 常在 COPD 急性加重时发生 其症状明显加重 发生低氧血症和 或 高碳酸血症 可具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现 二 自发性气胸 二 自发性气胸 如有突然加重的呼吸困难 并伴有明显的发绀 患侧肺部叩诊为鼓音 听 诊呼吸减弱或消失 应考虑并发自发性气胸 通过 X 线检查可以确诊 三 慢性肺源性心脏病 三 慢性肺源性心脏病 由于 COPD 肺病变引起肺血管床减少及缺氧至肺动脉痉挛 血管重塑 导致肺动脉高压 右心室肥厚扩大 最终发生右心功能不全 治疗治疗 一 一 稳定期稳定期治疗治疗 1 教育和劝导患者戒烟 因职业或环境粉尘 刺激性气体所致者 应脱教育和劝导患者戒烟 因职业或环境粉尘 刺激性气体所致者 应脱 离污染环境 离污染环境 2 支气管舒张药支气管舒张药 1 2 肾上腺素受体激动剂 短效主要有沙丁胺醇气雾剂 特布他林 气雾剂 沙美特罗 福莫特罗为长效 2 肾上腺素受体激动剂 2 抗胆碱能药 是 COPD 常用的药物 短效主要品种为异丙托溴胺气 雾剂 长效抗胆碱药有噻托溴胺 6 3 茶碱类 茶碱缓释或控释片 氨茶碱 3 祛痰药祛痰药 对痰不易咳出者应用盐酸氨溴索 N 乙酰半胱氨酸或羧甲司 坦 4 糖皮质激素对重度和极重度患者糖皮质激素对重度和极重度患者 反复加重的患者有研究显示 长期吸入糖皮质激素与长效 2 肾上腺素受 体激动剂联合制剂 可增加运动耐量 减少急性加重发作频率 提高生活 质量甚至有些患者的肺功能得到改善 目前常用剂型有沙美特罗加氟替卡 松 福莫特罗布加布地奈德 5 长期家庭氧疗 长期家庭氧疗 LTOT 对 对 COPD 慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生 存率 存率 LTOT 指征 指征 PaO2 55mmHg 或 SaO2 88 有或没有高碳酸血症 PaO2 55 60mmHg 或 SaO2 89 并有肺动脉高压 心力衰竭水肿 或红细胞增多症 血细胞比容 0 55 方法 一般用鼻导管吸氧 氧流量 为 1 0 2 OL min 吸氧时间 10 15h d 目的 使患者在静息状态下 PaO2 60mmHg 和 或 使 SaO2 升至 90 二 急性加重期治疗二 急性加重期治疗 1 确定急性加重期的原因及病情严重程度 最多见的急性加重原因是细菌 或感染 2 根据病情严重程度决定门诊或住院治疗 3 支气管扩张药 药物同稳定期 4 低流量吸氧 估算公式为吸入氧浓度 21