肾功能实验室检测.ppt

常用肾脏功能实验室检测 外层 皮质内层 髓质 肾锥体 肾脏结构和功能的基本单位 肾单位 nephron 肾小体肾小球肾小囊肾小管近端小管髓袢远端小管 肾脏的主要生理功能1 排尿功能尿素体内代谢产物肌酐尿酸药物外来物质毒物 2 调节功能水 电解质渗透压酸碱平衡 3 内分泌功能 1 肾素肾小球旁细胞产生的一种酶 催化血管紧张素原产生血管紧张素I 使醛固酮合成增加 2 促红细胞生成素促进血红蛋白合成 3 羟化的VitD31 25 OH 2 VitD3 对Ca2 P3 代谢有调节作用 4 激肽释放酶促进水 钠排出增加肾血流量降血压 肾病常用的实验室检查 尿液检查肾功能检查肾活检病理检查 肾功能检查的目的 明确有无肾功能损伤肾脏损伤的程度和范围 累及肾小球 肾小管 或两者均累及 借以制定治疗方案观察其动态变化 判断预后 确定疗效 调整剂量 肾小球功能检查 肾小球滤过 glomerularfiltration 当血液流经肾小球的毛细血管网时 血浆中的水和小分子溶质 包括分子量较小的血浆蛋白质 通过滤过膜滤过入肾小囊形成原尿的过程 原尿的成分除了不含有血细胞和部分血浆蛋白质以外 与血浆成分相同 肾小球滤过示意图 决定肾小球滤过作用的因素主要有三方面 滤过膜的通透性是滤过的结构基础 有效滤过压是滤过的动力 肾血浆流量是滤过的物质基础A 滤过膜的屏障作用由两部分组成 1 机械性屏障 2 电荷屏障 B 有效滤过压由三种力组成 根据三种力作用方向的不同 可有 肾小球有效滤过压 肾小球毛细血管压 血浆胶体渗透压 囊内压 C 肾血流量通过维持有效滤过压来影响肾小球的滤过功能 肾小球滤过率 GFR glomerularfiltrationrate 单位时间内 分钟 经肾小球滤过的血浆液体量 肾脏清除率 clearance 1 定义 肾脏在单位时间内 每分钟 将多少毫升血浆中所含的某物质全部加以清除 ml min 2 表示方法U VC PC 清除率 ml min V 每分钟尿量 ml min U 尿中测定物质的浓度 mmol L P 血中测定物质的浓度 mmol L UV1 73C x PAA 个体的体表面积 肾清除试验及临床意义 一 血肌酐Cr测定 一 原理 内生性 外源性 Cr 20g肌肉每天产生肌酐1mg 高蛋白饮食 大部分经肾小球滤过排出 有较少分泌 肾小管不重吸收 血肌酐Cr测定 二 方法无Cr饮食2 3天 取静脉血检查 三 参考值全血肌酐 88 177 mol L 血清肌酐 男性53 106 mol L女性44 97 mol L 血肌酐Cr测定 四 临床意义Cr减少见于 严重肝病 Cr升高见于 1 各种原因引起的肾小球滤过功能减退急性肾衰竭慢性肾衰竭功能不全的分期代偿期133 177 mol L失代偿期178 445 mol L衰竭期445 707 mol L尿毒症期 707 mol L 血肌酐Cr测定 2 鉴别肾前性和肾实质性少尿器质性肾衰竭SCr 200 mol L肾前性少尿SCr 200 mol L 3 肾功恶化与缓解追踪 4 监测药物对肾损害与调整剂量 5 提供透析与移植依据 二 内生肌酐清除率测定 1 原理 肌酸的代谢产物 肌肉以1mg min将肌酐排入血液 血浆肌酐的生成量和尿的排出量较恒定 其变化受内源性肌酐的影响 从肾小球滤过 不被肾小管重吸收 分泌单位时间内 肾把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去 称为内生肌酐清除率 endogenouscreatinineclearancerate Ccr 2 表示方法尿肌酐浓度 mol L 每分钟尿量 ml min Ccr 血浆肌酐浓度 mol L UcrV Pcr校正 UcrV1 73Ccr PcrA 正常值 80 120ml min 1 73m2 3 临床意义 判断肾小球损害的程度急性肾小球肾炎当GFR降到正常值的50 时Ccr可低至50ml min 而血清尿素 肌酐仍可为正常 估价肾功能的损害程度肾功能损害 80ml min肾功能不全代偿期 51 80ml min肾功能不全失代偿期 20 50ml min肾功能衰竭期 20ml min尿毒症终末期 10ml min 肾小球滤过率检测比尿素和肌酐检测更加敏感 指导临床治疗 40ml min限制蛋白摄入 30ml min利尿剂治疗无效 10ml min透析治疗 三血清尿素 BUN 测定 一 原理 氨基酸代谢终产物 胃肠道皮肤 肾脏肾小球 尿液 血液循环 血清尿素氮 BUN 测定 二 方法取静脉血检测 三 参考值成人 3 2 7 1mmol L 儿童 1 8 6 5mmol L 血清尿素 BUN 测定 四 临床意义肾性增高1 各种原发性肾小球肾炎 肾盂肾炎 间质性肾炎 肾肿瘤 多囊肾等所致的慢性肾衰竭2 反应早期肾损伤不敏感 在有效肾单位60 70 损伤后才出现升高 尿毒症时有特殊价值 与病情严重性成正比 7 14 14 28mmol L肾衰竭代偿期14 28 21 4mmol L肾衰竭失代偿期 21 4mmol L肾衰竭期 血清尿素氮 BUN 测定 肾前性增高1 长期大量蛋白质饮食 2 蛋白质分解过度 组织大量坏死 消化道出血等 3 肾血流量降低 脱水 休克等 肾后性增高尿道梗阻 前列腺肥大等 BUN减少低蛋白饮食 严重肝病等 尿素与肌酐的临床意义肾功能不全代偿期 Urea轻度增高 7mmol LCr正常或轻度增高肾功能衰竭失代偿期 Urea中度增高14 28 21 4mmol LCr中度增高442 mol L尿毒症 Urea 21 4mmol LCr可达1 8mmol L 四 氨甲酰血红蛋白 carbamylatedhemoglobulin CarHb 尿素 血液 红细胞 铵 氰酸盐 Hb 氨甲酰血红蛋白 反映近4星期左右期间尿素的平均水平用于鉴别急 慢性肾衰和肾透析疗效的评价上优于单次血尿素 肌酐测定 不可逆 五 血半胱氨酸蛋白酶抑制剂C cystatinC cysC 特点 有核细胞表达 分泌的一种碱性非糖基蛋白 每日分泌量恒定 分子量13kD 自由通肾小球滤膜 几乎全部被肾小管重吸收且肾小管上皮细胞不分泌途径 cystainC被近曲小管上皮细胞摄取 分解 不回到血液中 尿中仅微量排出 肾小球滤膜 有核细胞 肾小管重吸收分解 血液 极少尿排 0 03 0 3mg L cysC 非糖基化碱性蛋白质 特点 1 在血浆中稳定 检测干扰物质少 简单快速为临床首选指标2 为反应GFR的内源性标志物 其浓度与肾小球滤过率相关性好 线性关系优于Ccr 六 菊粉 inulin 清除率 1 菊粉的特点 不被机体分解 结合 破坏自由通过肾小球不被肾小管分泌和重吸收 因此可以较好反映肾小球的滤过率是目前GFR检测的 金标准 2 计算公式 尿菊粉含量菊粉清除率 Cin x尿量血浆菊粉含量x稀释倍数实际尿量 冲洗液量稀释倍数 实际尿量 3 参考值 2 0 2 3ml s 七 血尿酸 UA 一 原理来源 嘌呤代谢产物外源 食物 20 内源 核酸分解 80 途径 肾小球滤过 近端小管重吸收 90 血尿酸 UA 二 方法取静脉血检测 三 参考值男性208 428 mol L女性155 357 mol L儿童119 327 mol L 血尿酸 UA 四 临床意义血尿酸浓度升高1 肾性增高 肾小球滤过功能损伤 较血肌苷和血尿素较早反映肾功能损伤 2 肾外因素 体内尿酸生成异常增多 如痛风 血液病 恶性肿瘤等血尿酸浓度降低1 各种原因致肾小管重吸收功能损伤2 肝功能严重损伤 3 其他 慢性镉中毒 大剂量激素等 八 2 微球蛋白 2 MG 一 原理 2 MG是由淋巴细胞 血小板 多形核白细胞产生的一种小分子球蛋白 分子质量为11 8KD 广泛存在于血浆 尿 脑脊液 唾液及初乳中 正常情况下 可自由通过肾小球 99 9 在近端肾小管吸收 2 微球蛋白 2 MG 二 参考值1 2 0mg L 平均约1 5mg L 三 临床意义肾小球病变 当肾小球滤过率降低时 Ccr低于80ml min 血中 2 MG浓度开始升高 而Scr浓度尚无变化 因此血 2微球蛋白的可作为肾小球滤过率功能减退的早期检测指标之一 近端肾小管受损 尿中 2 MG升高 炎症或肿瘤时 血 尿 2 MG亦可明显升高 二 肾小管功能试验 一 近端肾小管功能试验 1 2 微球蛋白测定 2 microglobulin 2 MG 淋巴细胞 肿瘤细胞产生分子小 11800 生成量恒定自由通过肾小球近端小管重吸收并分解成人尿 0 3mg L 意义1 尿液 2 微球蛋白升高是肾近曲小管重吸收功能受损的非常灵敏和特异的指标 肾小管 间质性疾病 药物或毒物所致早期肾小管损伤 以及肾移植后急性排斥反应早期 尿中 2 微球蛋白含量增加 应注意的是 肾小管重吸收 2 m的阈值为5mg L 超过此阈值 可出现非重吸收功能受损的大量尿 2 m排泄 故应同时测血 2 m 只有血 2 m 5mg L时 尿 2 m升高才反映肾小管损伤 2 2 m清除率 C 2 m 是鉴别轻度肾小管损伤的良好指标 无肾小管损伤时 C 2 m多正常 肾小管损伤时 因其重吸收率只要减少10 尿中 2 m排泄量就要增加30倍左右 2 1 微球蛋白 肝细胞和淋巴细胞产生糖蛋白 分子量26 33KD产生恒定 绝大部分被肾小管重新吸收测定可以不受尿PH值影响血清游离 1 m为10 30mg L 临床意义 血中 1 M 2 M与肌酐呈正相关尿 1 M增高主要见于肾小球通透性改变和肾小管重吸收功能障碍有关 而且对于肾小管的重吸收障碍 1 M要优于 2 M 能够反映肾脏的早期改变 尿液 1 m升高是反映早期肾近端小管损伤的非常特异和灵敏的指标 1 m产生较恒定 测定不受尿pH及恶性肿瘤等其他疾病的影响 故尿 1 m比尿 2 m更敏感地反映肾小管早期损害 血清 1 m升高提示肾小球滤过率降低 在Ccr 100ml min时 血清 1 m即出现升高 所以血清 1 m可用以评估肾小球滤过功能 且比血Ccr和 2 m更灵敏 血清和尿 1 m均升高 表明肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能均受损 由于 1 m由肝细胞产生 一些严重肝实质性病变 可导致血清 1 m降低 二 远端肾小管功能试验 功能 浓缩和稀释尿液当肾脏病变时 远端小管和集合管受损 对水 钠 氯的重吸收发生变化 髓质部的渗透压梯度遭到破坏 影响尿的浓缩和稀释功能 1 浓缩稀释试验 1 3h尿比重试验 2 昼夜尿比重试验 莫氏试验 1 3h尿比重试验 方法 病人按正常饮食和活动上午8时排尿弃去每隔3h留尿1次 直至次晨8时分装8个容器测定尿量及比重 参考值 白天排尿量应占全日尿量的2 3 3 4其中必有一次尿比重大于1 020一次小于1 003 2 昼夜尿比重试验 莫氏试验 方法 正常进食 每餐含水量不宜超过600ml上午8时排尿弃去自上午10时 12时 下午2 4 6 8时及次晨8时各留尿1次分别测定尿量及比重 参考值 24h尿量为1000 2000ml昼尿量与夜尿量之比3 4 112h夜尿量不应超过750ml尿液最高比重应在1 018以上最高比重与最低比重之差 不应少于0 009 临床意义 少尿 高比重 肾前性少尿多尿 低比重尿 夜尿增多 或比重固定在1 010 肾小管浓缩功能差 2 尿渗量测定 urineosmol Uosm 1 定义 尿渗量 指尿内全部溶质的微粒总数而言 与微粒的种类及性质无关 它可反映溶质和水相对排泄速度 2 方法冰点下降法1渗量 溶质颗粒使1kg水的冰点下降1 86度渗量 Osm kgH2o 测得溶液冰点下降度 OC 1 86晚饭后禁饮8h清晨一次送尿检查静脉取血后分离血清测定渗量 参考值尿渗量 600 1000mOsm kg H20 24h内变化范围 40 1400mOsm kg H20血浆渗量为300mOsm kg H20 24h内变化范围 275 305mOsm kg H20正常人的尿渗量 血浆渗量比值为 3 4 5 1 3 临床意义Uosm Posm尿已浓缩高渗尿Uosm Posm尿已稀释低渗尿Uosm Posm等渗尿Uosm下降提示肾小管浓缩功能减退见于慢性肾盂肾炎 多囊肾 尿酸性肾病等慢性间质性病变也可见于慢性肾炎后期以及急 慢性肾衰累及肾小管急间质 尿渗量比尿比重受影响的因素少 更能准确反映肾小管的浓缩稀释能力 三 肾血浆流量测定 一定时间内流经双肾的血流量称肾血流量 酚红 马尿酸盐在随血流经肾循环时 几乎完全被肾清除 其肾的最大清除率即相当于肾有效血浆流量 effectiverenalplasmaflows ERPF 目前临床多采用放射性核素或其标记物的肾清除能力反映ERPF 临床意义 RPF降低见于慢性肾炎 晚期肾盂肾炎 高血压肾功能不全心功能不全 休克等 RPF升高则见于甲亢 妊娠等 四 肾小管性酸中毒诊断试验 定义 肾小管分泌氢离子或重吸收碳酸氢离子的功能减退 使尿酸化功能失常 而产生的一种慢性酸中毒 分类 I型 远端肾小管酸中毒 远端肾小管泌H 障碍II型 近端肾小管酸中毒 近端肾小管HC03 重吸收或 和泌H障碍 III型 近 远端肾小管功能障碍IV型 代谢性酸中毒合高血钾 1 氯化铵负荷试验 正常 口服NH4Cl 产生酸血症远端肾小管排泌H 与NH3结合 形成NH4 与Cl 形成NH4Cl尿液明显酸化 血液pH正常异常血液pH下降 尿液pH不下降对鉴别I型RTA