室上性心动过速.ppt

室上性心动过速 心内科黄元桃 一 室上性心动过速的分类 五 自律性室上性心动过速 二 室上性心动过速的病因 三 临床表现 四 折返性室上性心动过速 定义 是起源于希氏束或希氏束以上的心动过速 如果不伴有束支阻滞和旁路前传 QRS波为窄的 0 12S 波形 一 室上性心动过束的分类 常用室上性心动过速发生部位 发生机制和心动过速频率三种分类方法 一 按发生部位分类依室上性心动过速时P波的形态 方向与QRS波的关系 来确定发生部位 此类分法不能表时发生机制 1 窦性心动过速 不恰当的窦性心动过速和窦房折返性心动过速 2 房性心动过速 房内折返性心动过速 自律性增高房性心动过速 非阵发性房速和多源性房速 3 交界区心动过速 自律性交界区心动过速 非阵发性交界性心动过速 房室结折返和房室折返性心动过速 二 根据心动过速发生机制分类1 折返性室上性心动过速A 窦房折返性心动过速B 房内折返性心动过速C 房室结折返性心动过速D 房室折返性心动过速E 持续性交界性反复性心动过速2 自律性增高的室上性心动过速A 不适当的窦性心动过速B 自行性房性心动过速C 自律性交界区心动过速D 紊乱性心房律 多源性房性心动过速 3 触发活动所致的室上性心动过速 包括房性和交界性 三 依心动过速发作的频率及突发性分类1 阵发性室上性心动过速 发作频率快 突发突止 主要是折返性室上性心动过速 2 非阵发性室上性心动过速 发作时频率不快 无突发突止特点 多见的是折返性室上性心动过速 其次是自律性升高者 1 房室结双径路和房室旁路 2 器质性心脏病 冠心病 心肌炎 心肌病 原发性高血压 风心病 肺心病等 由于心肌缺血 心房负荷过重 房内传导阻滞 心房肌变性 纤维化等均可致室上性心动过速 特别是自律性室上性心动过速 3 内分泌系统疾病 甲亢 脑垂体功能异常 糖尿病等 4 电解质紊乱和药物中毒 5 正常人随年龄增加可出现自律性房速 二 室上性心动过速的病因 三 临床表现 症状主要取决于有无器质性心脏病 心率快慢 持续时间等 无休止性室上性心动过速发作可引起心动过速性心肌病 体征主要是心率快 160次 分 250次 分 整齐或不整齐 四 折返性室上性心动过速 一 房室结折返性心动过速 AVNRT 依据折返方式不同 又分为慢快型 快慢型 快径路不应期短于慢径路 和慢慢型 多径路 1 发生机制 A 房室结双径路 发生AVNRT基础是房室结内存在双径路 快径路 径路 与慢径路 a径路 它们的电生理特性不同 慢径路有效不应期短 但传导速度慢 而快径路有效不应期长 传导速度快 B 适时的期前收缩刺激诱发 慢性型折返顺序是从慢径路前传 快径路逆传 2 慢快型房室结折返性心动过速特点心电图特点 1 心电图上有房室结双径路的表现 窦性心律时 当频率有改变或无频率改变时 出现长 短变化的两种PR间期 PR间期相差 60ms 2 心动过速发作多由房性期前收缩诱发 该适时房性期前收缩P R间期明显延长 后紧随心动过速发作 3 QRS波形态正常 绝对整齐 频率为160次 min 200次 min 原有束支阻滞或伴室内差异传导时 QRS波宽度 0 12s4 心动过束发作后时P 波呈逆行性 往往与QRS波重叠 不易识别 若P 稍早于QRS波则在II III avF导联上出现假Q波 与发作前对比 有些P 波与QRS波终末部重叠 往往在II III avF导联上有假s波 在V1导联QRS波末出现假r波 5 心动过速若发生功能性束支阻滞时 心动过速周长无变化 但也可见2 1房室传导 是房室结以下水平阻滞 心室率减少一半 但心动过速不终止 食管调搏特点 腔内电生理检查特点 二 房室折返性心动过速 AVRT 是阵发性室上性心动过速最常见原因之一 约占折返性室上性心动过速的45 60 1 发生机制 解剖基础是房室间传导除了正常的房室结外 还有胚胎发育异常而残留斩直接肌束连接 称为旁路 它与房室结电生理特性不同 传导速度快 无递减传导 根据旁路前传 逆传不同特性 分为显性旁路 隐性旁路和隐匿性旁路 1 显性旁路 正常人群发生率0 01 0 03 既有前传功能 又有逆传功能 窦性心律时 下传冲动可由旁路及房室结先后下传心室 由于旁路传导速度快 预先激动一部分心室肌 QRS波宽大畸形 临床上称为预激综合征 特点 PR间期0 12s QRS波起始粗钝为预激波 房室旁路与房室结 希氏束及部分心房肌和心室肌共同构成折返环路 旁路与房室结电生理特性不同 旁路传导速度快 而不应期稍长 在一定条件下 适时的房性期前收缩下传时 遇到旁路不应期 只能从房室结缓慢下传至心室 然后由旁路逆传回心房 这种折返方式称顺传型房室折返心动过速 少数情况下 旁路不应期短于房室结 激动先由旁路下传 由房室结缓慢逆传 称逆传型房室折返性心动过速 它的QRS波宽大畸形 有预激波 2 隐性旁路 在窦性心律时 心电图上看不到预激波 只在一定条件下造成旁路和房室结传导速度之差加大 才显示出预激波 此种旁路也具有前传和逆传功能 在合适条件下也可构成折返环路 但多形成顺传型房室折返心动过速 3 隐匿性旁路 由于心房与心室端电不匹配 该旁路在任何情况下无前传功能 仅有良好的逆传功能 不会显示出心室预激征 顺传型房室折返心动过速 只有经电生理检查才能证实旁路存在 2 房室折返性心动过速特点 1 顺传型AVRT占95 A 窦律时 心电图有预激综合征或为正常的QRS波 B 心动过速时 心室率整齐 心率快150 280次 min 有突发突止特点 C QRS波呈室上性形态 但可出现功能性左或右束支传导阻滞图形 约30 患者 心动过速发作心率不太快时约150次 min 180次 min 可QRS波电交替 D 心动过速时 在QRS波后的ST段或T波上升支可见逆传P 波 RP 间期固定 80ms E 心动过速中发生的功能性束支阻滞时 心动过速频率减慢 RR间期延长30ms以上 可确诊为房室折返性心动过速 且旁路在束支阻滞同侧 F 心动过速中某些导联 ST段明显下移 支持房室折返性心动过速 并可作为旁路定位参考 左侧游离壁旁路 I aVL V4 5导联ST段下移 后间隔旁路多为II III aVF导联ST段下移 G 心动过速中不出现房室传导阻滞 若出现 心动过速不终止 可除外房室折返性心动过速 2 逆传型AVRT5 显性旁路才有此种类型 A 窦律时 有显性预激综合征 B 心室起搏呈心房偏心型逆传 心房心室起搏均要诱发和终止心动过速 C 心动过速发作时QRS波宽大畸形 呈完全性预激 整齐 心率180 200次 min 要与室性心动过速鉴别 逆传P 在下一个QRS波前RP P R 三 房内折返性心动过速 四 窦房结折返性心动过速 五 特殊旁路参与的室上性折返性心动过速 如Mahaim旁路 六 阵发性室上性心动过速的治疗1 急性发作期治疗1 刺激迷走神经2 食管调搏3 药物治疗 维拉帕米 普罗帕酮 腺苷或ATP 受体阻滞剂