2017抗菌药物处方专项点评(空表)

门门诊诊抗抗菌菌药药物物处处方方专专项项点点评评工工作作表表 医医疗疗机机构构名名称称 点点评评时时间间 序序 号号 处处方方 日日期期 患患者者姓姓 名名 年年 龄龄 诊诊 断断抗抗菌菌药药物物名名称称 注注射射剂剂 0 1 0 1 抗抗菌菌药药 物物联联用用 与与其其它它药药物物联联用用情情 况况 处处方方医医 师师 处处方方金金 额额 医医生生是是否否越越 级级使使用用 是是否否合合 理理 存存在在问问题题 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 门门诊诊抗抗菌菌药药物物处处方方专专项项点点评评工工作作表表 医医疗疗机机构构名名称称 点点评评时时间间 序序 号号 处处方方 日日期期 患患者者姓姓 名名 年年 龄龄 诊诊 断断抗抗菌菌药药物物名名称称 注注射射剂剂 0 1 0 1 抗抗菌菌药药 物物联联用用 与与其其它它药药物物联联用用情情 况况 处处方方医医 师师 处处方方金金 额额 医医生生是是否否越越 级级使使用用 是是否否合合 理理 存存在在问问题题 1010 1111 1212 1313 1414 1515 1616 1717 1818 门门诊诊抗抗菌菌药药物物处处方方专专项项点点评评工工作作表表 医医疗疗机机构构名名称称 点点评评时时间间 序序 号号 处处方方 日日期期 患患者者姓姓 名名 年年 龄龄 诊诊 断断抗抗菌菌药药物物名名称称 注注射射剂剂 0 1 0 1 抗抗菌菌药药 物物联联用用 与与其其它它药药物物联联用用情情 况况 处处方方医医 师师 处处方方金金 额额 医医生生是是否否越越 级级使使用用 是是否否合合 理理 存存在在问问题题 1919 2020 2121 2222 2323 2424 2525 2626 2727 门门诊诊抗抗菌菌药药物物处处方方专专项项点点评评工工作作表表 医医疗疗机机构构名名称称 点点评评时时间间 序序 号号 处处方方 日日期期 患患者者姓姓 名名 年年 龄龄 诊诊 断断抗抗菌菌药药物物名名称称 注注射射剂剂 0 1 0 1 抗抗菌菌药药 物物联联用用 与与其其它它药药物物联联用用情情 况况 处处方方医医 师师 处处方方金金 额额 医医生生是是否否越越 级级使使用用 是是否否合合 理理 存存在在问问题题 2828 2929 3030 3131 3232 3333 3434 3535 3636 门门诊诊抗抗菌菌药药物物处处方方专专项项点点评评工工作作表表 医医疗疗机机构构名名称称 点点评评时时间间 序序 号号 处处方方 日日期期 患患者者姓姓 名名 年年 龄龄 诊诊 断断抗抗菌菌药药物物名名称称 注注射射剂剂 0 1 0 1 抗抗菌菌药药 物物联联用用 与与其其它它药药物物联联用用情情 况况 处处方方医医 师师 处处方方金金 额额 医医生生是是否否越越 级级使使用用 是是否否合合 理理 存存在在问问题题 3737 3838 3939 4040 4141 4242 4343 4444 4545 门门诊诊抗抗菌菌药药物物处处方方专专项项点点评评工工作作表表 医医疗疗机机构构名名称称 点点评评时时间间 序序 号号 处处方方 日日期期 患患者者姓姓 名名 年年 龄龄 诊诊 断断抗抗菌菌药药物物名名称称 注注射射剂剂 0 1 0 1 抗抗菌菌药药 物物联联用用 与与其其它它药药物物联联用用情情 况况 处处方方医医 师师 处处方方金金 额额 医医生生是是否否越越 级级使使用用 是是否否合合 理理 存存在在问问题题 4646 4747 4848 4949 5050 5151 5252 5353 5454 门门诊诊抗抗菌菌药药物物处处方方专专项项点点评评工工作作表表 医医疗疗机机构构名名称称 点点评评时时间间 序序 号号 处处方方 日日期期 患患者者姓姓 名名 年年 龄龄 诊诊 断断抗抗菌菌药药物物名名称称 注注射射剂剂 0 1 0 1 抗抗菌菌药药 物物联联用用 与与其其它它药药物物联联用用情情 况况 处处方方医医 师师 处处方方金金 额额 医医生生是是否否越越 级级使使用用 是是否否合合 理理 存存在在问问题题 5555 5656 5757 5858 5959 6060 6161 6262 6363 门门诊诊抗抗菌菌药药物物处处方方专专项项点点评评工工作作表表 医医疗疗机机构构名名称称 点点评评时时间间 序序 号号 处处方方 日日期期 患患者者姓姓 名名 年年 龄龄 诊诊 断断抗抗菌菌药药物物名名称称 注注射射剂剂 0 1 0 1 抗抗菌菌药药 物物联联用用 与与其其它它药药物物联联用用情情 况况 处处方方医医 师师 处处方方金金 额额 医医生生是是否否越越 级级使使用用 是是否否合合 理理 存存在在问问题题 6464 6565 6666 6767 6868 6969 7070 7171 7272 门门诊诊抗抗菌菌药药物物处处方方专专项项点点评评工工作作表表 医医疗疗机机构构名名称称 点点评评时时间间 序序 号号 处处方方 日日期期 患患者者姓姓 名名 年年 龄龄 诊诊 断断抗抗菌菌药药物物名名称称 注注射射剂剂 0 1 0 1 抗抗菌菌药药 物物联联用用 与与其其它它药药物物联联用用情情 况况 处处方方医医 师师 处处方方金金 额额 医医生生是是否否越越 级级使使用用 是是否否合合 理理 存存在在问问题题 7373 7474 7575 7676 7777 7878 7979 8080 8181 门门诊诊抗抗菌菌药药物物处处方方专专项项点点评评工工作作表表 医医疗疗机机构构名名称称 点点评评时时间间 序序 号号 处处方方 日日期期 患患者者姓姓 名名 年年 龄龄 诊诊 断断抗抗菌菌药药物物名名称称 注注射射剂剂 0 1 0 1 抗抗菌菌药药 物物联联用用 与与其其它它药药物物联联用用情情 况况 处处方方医医 师师 处处方方金金 额额 医医生生是是否否越越 级级使使用用 是是否否合合 理理 存存在在问问题题 8282 8383 8484 8585 8686 8787 8888 8989 9090 门门诊诊抗抗菌菌药药物物处处方方专专项项点点评评工工作作表表 医医疗疗机机构构名名称称 点点评评时时间间 序序 号号 处处方方 日日期期 患患者者姓姓 名名 年年 龄龄 诊诊 断断抗抗菌菌药药物物名名称称 注注射射剂剂 0 1 0 1 抗抗菌菌药药 物物联联用用 与与其其它它药药物物联联用用情情 况况 处处方方医医 师师 处处方方金金 额额 医医生生是是否否越越 级级使使用用 是是否否合合 理理 存存在在问问题题 9191 9292 9393 9494 9595 9696 9797 9898 9999 门门诊诊抗抗菌菌药药物物处处方方专专项项点点评评工工作作表表 医医疗疗机机构构名名称称 点点评评时时间间 序序 号号 处处方方 日日期期 患患者者姓姓 名名 年年 龄龄 诊诊 断断抗抗菌菌药药物物名名称称 注注射射剂剂 0 1 0 1 抗抗菌菌药药 物物联联用用 与与其其它它药药物物联联用用情情 况况 处处方方医医 师师 处处方方金金 额额 医医生生是是否否越越 级级使使用用 是是否否合合 理理 存存在在问问题题 100100 本本月月抗抗菌菌药药 物物应应用用及及处处 方方质质量量评评价价 总总 计计 A A C C E E O O 平平 均均 F F P P B B D D A A 使用注射剂的处方数 B B 注射剂使用百分率 A 处方总数 100 C C 抗菌药物用药品种总数 D D 平均每张处方用抗菌药物药品种数 C 处方总数 E E 处方总金额 F F 平均每张处方金额 E 处方总数 O O 合理处方总数 P P 合理处方百分率 O 处方总数 100 用药评价 点评人