调脂在冠心病一二级预防的地位.ppt

调脂在冠心病一二级预防的地位十个常见问题及答案探讨 心内科常炳习 Q A问题与答案 问题1 Ischolesterolourfoeorfriend 胆固醇是人类的朋友还是敌人 2 血脂相关的定义 脂肪 类脂 甘油三酯 胆固醇 1分子甘油 3分子脂肪酸 3 脂类 脂肪酸的分类和特点 4 脂肪酸 饱和脂肪酸 单不饱和脂肪酸 多不饱和脂肪酸 欧米伽 3 欧米伽 6两类 反式脂肪酸 顺式脂肪酸 血脂的来源 血脂 甘油三酯 胆固醇 食物摄取 大部分 机体合成 少部分 食物摄取 少部分 机体合成 大部分 外源性血脂 内源性血脂 5 脂肪酸 饱和脂肪酸 反式脂肪酸 欧米伽 3脂肪酸 脂肪由脂肪酸和甘油结合而成 脂肪酸的样子像一条长长的链条 它是由一个个碳原子串起来的 碳原子上面还有氢原子与之相连 根据链条的结构 把脂肪酸分成三大类 链条上每个碳原子都尽可能多地与氢原子结合 达到 饱和状态 的 就是 饱和脂肪酸 有的脂肪酸的链条中间 还有可以和氢原子结合的位置空着 处于 不饱和状态 就是 不饱和脂肪酸 少了一对氢原子 称为 单不饱和脂肪酸 少了多对氢原子 就叫做 多不饱和脂肪酸 根据氢原子的缺失位置 多不饱和脂肪酸又分成欧米伽 3和欧米伽 6两类 根据碳链上氢原子的位置 不饱和脂肪酸又可以分成两种 如果氢原子都位于同一侧 叫做 顺式脂肪酸 链的形状曲折 如果氢原子位于两侧 叫做 反式脂肪酸 是直链 反式脂肪酸的性质类似于饱和脂肪酸 6 脂质的作用和生理功能 能量储存 能量产生 甾体激素合成 细胞膜 胆酸 甘油三酯 胆固醇 近百年最大的食品灾难 反式脂肪酸的来源及危害 8 来源原理 加热含不饱和脂肪酸多的植物油时 加入金属催化剂 镍系 铜 铬系等 通入氢气 使不饱和脂肪酸分子中的双键与氢原子结合成为不饱和程度较低的脂肪酸 其结果是油脂的熔点升高 硬度加大 危害无法被分解 无法被代谢出去 囤积在细胞或血管壁上 1 增加血液黏稠度 促进血栓形成 2 升高LDL C 降低HDL C 促进动脉硬化 3 增加糖尿病和乳腺癌 4 影响中枢神经系统发育 Q A问题与答案 问题2 胆固醇与心血管疾病的关系 降低胆固醇可否降低心血管疾病 9 Atherosclerosis AS 动脉硬化Cholesterolhypothesis胆固醇假说 胆固醇升高导致动脉硬化 降低胆固醇降低动脉硬化 Two parthypothesis假说 10 血清胆固醇升高是冠心病独立危险因素之一 血清胆固醇 mg dl 血清胆固醇 mg dl 总胆固醇水平减少1 冠心病危险性减少2 总胆固醇水平升高1 冠心病危险性增加2 Circulation 1990 81 1721 1733 AmJMed 1984 76 4 12 11 动脉粥样硬化与危险因子的关系 12 AtlowriskofCAD AtmoderateriskofCAD AthighriskofCAD ThecascaderiskfactorsofAS Majorriskfactors Q A问题与答案 问题3 何为治疗性生活方式改变 其临床效果如何 13 TLC PREVENT生活方式 PREVENTP Plant baseddietR RoughageE EatlesssaturatedV VarietyE ExerciseN NaturalT Tobacco 14 PREVENT预防性生活方式 PREVENTP 植物为主饮食R 含麸皮的食物E 少食油腻食物V 食物要多样化E 每日参加锻炼N 尽量风吹日晒T 戒烟 保健康 每天参加锻炼 保持身体健康 15 Q A问题与答案 问题4 第一个里程碑式降脂试验是那个 其临床指导意义如何 16 Thelandmarkofcholesterol loweringtherapy降脂治疗里程碑式的试验 TheScandinavianSimvastatinSurvivalStudy 4S 4S试验 调脂黑夜中的一缕曙光 17 Patients Age35 69years SexbothDiagnosisOMIorAPTch5 5 8 0mmol dlDosage20mg d 40mg dFollow up5 4years 4 9 6 3 18 ResultsLipidprofile Tch 25 TG 9 HDL C 8 LDL C 34 19 All causemortality 30 P 0 0003CHDmortality 42 P 0 00001 20 Q A问题与答案 问题5 他汀类在心血管疾病一二级的地位 21 RosensenRS ExpertOpinEmergDrugs 2004 9 2 269 79 LaRosaJC etal NEnglJMed 2005 352 14 1425 35 NakamuraH etal Lancet 2006 368 9542 1155 63 ForCADLDL Cthelower thebetter 22 他汀循证的启示及指南策略 23 Q A问题与答案 二级预防 一级预防 减轻症状减少心血管事件降低死亡率 60人 欧洲 119人 日本 5年他汀治疗预防1个心血管事件 24 Q A问题与答案 问题6 在临床中如何判断适合服用他汀的人群 25 血脂异常危险分层 危险因素包括 年龄 吸烟 低HDL C 肥胖危险 括号内百分数指1名50岁人今后10年发生缺血性心血管病的绝对危险 26 症开始治疗标准值及治疗目标值 中国成人血脂异常防治指南 人民卫生出版社2007 5 27 高血压与高脂血症的相互关系 Hypertension高血压 Dyslipidemia高脂血症 Atherosclerosis动脉粥样硬化 28 中国的队列研究 高血压的不同转归 对于一个60岁的非吸烟并有III级高血压者 10年发生心血管事件的危险 TC 5 20mmol L20 40 TC 4 15mmol L 20 29 胆固醇与血压 结果表明 TC水平均随收缩压 SBP 和DBP增高而显著增加 TC与DBP SBP呈独立正相关 提示 Circulation 1991 83 1305 1314 血压越高高胆固醇血症致动脉粥样硬化的专用越强 30 降压 调脂效果明显 31 风险评估及处理判定 男性 44岁 查体 Wt80Kg Ht175cm BP150 96mmHg血脂 TC5 8mmol L TG3 0mmol L HDL C0 86mmol L LDL C4 20mmol L GL5 6mmol L无任何不适下一步处理 1 降压药物 2 降脂药物 需要 3 治疗的基础 健康的生活方式 需要 指南支持用药 32 Q A问题与答案 问题7 临床调脂持续多长时间 医生与患者共同的困惑 33 他汀治疗短期并不能显著获益 CARE CARDS TexCAPS 应用他汀治疗早期不减少主要血管事件 ASCOT 34 4S及其延长期研究 所有原因死亡 辛伐他汀 累积事件发生率 冠脉死亡 心血管死亡 安慰剂 0 5 10 15 20 25 相对危险 0 85 95 CI 0 74 0 97 P 0 016 0 76 0 64 0 90 P 0 002 0 83 0 71 0 98 P 0 023 2 4 6 8 10 12 0 2 4 6 8 10 12 2 4 6 8 10 12 随访时间 年 随访时间 年 随访时间 年 StrandbergTE etal Lancet 2004 3 364 9436 771 7 两组的差异与吸烟 年龄 性别 基线时诊断无关 心肌梗死 高血压 PCI CABG 糖尿病 间歇性跛行等无关 但是与血脂水平有关 延长期 延长期 延长期 35 Q A问题与答案 问题8 临床他汀降脂常规剂量的选择 36 Q A问题与答案 王先生 67岁 职员主诉 活动性胸痛 胸闷2个月查体 Wt80Kg Ht175cm BP164 88mmHg 心肺 心电图 窦律 STv3 6 0 05 0 1mv检查 TC6 12mmol L TG1 67mmol L HDL C0 92mmol L LDL C4 34mmol L GL6 0mmol L处理 1 生活方式改善 2 药物 阿司匹林0 1qd 波立维75mgqd络活喜5mgqd 倍他乐克25mgbid科素亚50mgqd 舒降之20mgqn欣康20mgbid 硝酸甘油0 6mgprn 37 Q A问题与答案 随访 一个月后 患者诉胸痛 胸闷明显减轻 活动耐量增加 查体 BP124 82mmHg HR66bpm心肺 化验 TC4 90mmol L TG1 28mmol L HDL C0 93mmol L LDL C3 02mmol L 30 4 GL5 6mmol L问题 此患者下一步血脂的治疗 1 换用其他他汀类药物2 加用依折麦步3 加大舒降之剂量 38 2009年1月WHO更新了他汀的 规定日剂量 DDD系统 各他汀的 规定日剂量 均一致增加 39 Q A问题与答案 临床降脂治疗的策略及目标选择 根本措施中间替代值最终目的 Q A问题与答案 问题9 如何预防 判断 处理他汀的副作用 41 他汀降脂 疗效与安全的平衡 希波克拉底要让食物成你的药物 不要让药物成为你的食物 达标积极 安全谨慎 42 孤立性肝源性转氨酶升高 肝脏损害 转氨酶升高同时伴胆红素升高 才表示肝脏损害 AmJCardiol2006 97 suppl 77C 81C AreelevatedinserumaminotransferaselevelassociatedwithStatintherapy Response YesConfidence levelofevidence IA Arestatin associatedelevationinaminotransferaselevelesindicateofliverdamageordysfubction Response NoConfidence levelofevidence 2C 43 Q A问题与答案 问题10 选择何种他汀 利益与学术的博弈 44 临床药物的选择原则 45 里程碑式他汀类试验的临床意义 4S 辛伐他汀 ccsps 洛伐他汀 LIPIDCARE 普伐他汀 WOSCOPS 普伐他汀 AFCAPS TexCAPS 洛伐他汀 二级预防 一级预防 高危冠心病患者 大多数冠心病患者 高危易患冠心病的患者 低危易患冠心病的患者 安慰剂组每100例5年的心肌梗死发生率 2 8 7 9 15 913 2 22 6 危险性 46 10StepsbeforeYouReferfor Lipids 1 RepeattheMeasurement2 IdentifythePatternofLipoproteinAbnormality3 ExcludeaSecondaryCause4 ConfirmNeedforTreatment5 TakeaFamilyHistory6 CheckAdherencetoLifestyleandMedication7 MaximizeTreatmenttoTarget8 RepeatLiverFunctionTestsifRaised9 CheckCreatineKinase CK ifMyalgia10 CommunicateTherapiesAlreadyTriedandtheirOutcomes 47 调脂治