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护理记录单的书写 护理文件填写的总体说明 一 住院患者首次护理评估单 住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理记录过程 二 护理记录单的使用范围 1 告病重 病危的患者 2 病情发生变化 需要监护的患者 3 需要观察某项症状 体征或其他特殊情况的患者 三 护理记录单表格的选择 1 ICU护理记录单 适用于危重症监护的患者 2 手术科室护理记录单 和 非手术科室护理记录单 适用于手术后的患者 普通病区的重症及病情发生变化 需要监护的患者 3 儿科护理记录单 和 新生儿护理记录单 适用于儿科和新生儿科的重症患儿 病情发生变化 需要监护的患儿 四 填写说明 1 住院患者首次护理评估单 应在患者入院后4小时内完成 2 医嘱告病重 病危患者必须建立护理记录 护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录 应当根据相应的专科护理特点书写 书写内容包括患者姓名 科别 住院号 床位号 页码 记录日期和时间 出入液量 体温 脉搏 呼吸 血压等病情观察 护理措施和效果 护士签名等 记录时间应该具体到分钟 3 普通病区的危重患者和手术后的患者根据病情需要选择 手术科室护理记录单 和 非手术科室护理记录单 原则上只记录病情观察的内容 若病情发生变化时 需立即记录患者的病情变化 护理措施和效果 记录的频次或停止记录时间应当根据病情或遗嘱决定 4 ICU护理记录单 中常用的护理措施用充一的编码代替 护理记录中部分病情观察无异常时用英文字母 N 表示 二 首次护理评估单填写说明 1 住院患者首次护理记录单是指患者入院后有责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录 应当在患者入院后4小时完成 2 凡栏目前有 应当根据评估结果 在相应 内打 有横线的地方 根据评估结果填写具体的内容 3 年龄为实足年龄 4 门 急 诊诊断 指患者在住院前 由门 急 诊接诊医师在住院证上填写的门 急 诊诊断 5 基本情况评估 1 意识状态 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷等 2 体位 凡是评估为被迫体位的 需描述具体的被迫体位 3 皮肤黏膜 其他 栏目可填写手术切口 疤痕等 4 饮食 凡选择治疗饮食的 需具体描述 5 过敏史 其他 栏目可写花粉 油漆过敏等 6 跌倒风险评估 1 慢性病 其他 栏应描写具体疾病名称 2 其他 对以上未涉及内容的补充 如 眩晕 下肢无力 中风病史等 7 疼痛评估 1 疼痛者 应具体描述部位及进行疼痛评分 2 疼痛程度 0分 无痛 1 3分 轻微痛 可忍受 能正常生活 睡眠 4 6分 比较痛 轻度影响睡眠 需要止痛药 7 9分 非常痛 影响睡眠 需要用麻醉止痛剂 10分 剧痛 影响睡眠较重 伴有其他症状或被动体位 8 其他 指在 住院患者首次护理评估单 中未被列入 但与患者身体情况及疾病相关的内容 如 无名氏 急救 120 护送入院不能自己叙述病情者应在栏目内具体注明情况 三 体温单填写说明 按照体温单项目分为楣栏 一般项目栏 生命体征绘制栏 特殊项目栏 填写说明如下 一 楣栏 一般项目栏 特殊项目栏均使用蓝色 蓝黑色或黑色水笔书写 数字除特殊说明外 均使用阿拉伯数字表述 不书写计量单位 二 楣栏项目包括 姓名 年龄 性别 科别 床号 入院日期 住院病历号 均使用正楷字体书写 三 一般项目栏包括 日期 住院天数 手术后天数等 1 日期 住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年 月 日 如 2010 03 26 每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月 日 如03 26 其余只填写日期 2 住院天数 自入院当日开始计数 直至出院 3 手术后天数 自手术次日开始计数 连续书写14天 若在14天内进行第2次手术 则将第1次手术天数作为分母 第2次手术天数作为分子填写 如1 12 4 体温 脉搏描记栏 包括体温 脉搏描记及呼吸记录区 1 体温 a 40 42 之间的记录 应当用红色笔在40 42 之间纵向填写患者入院 转入 手术 分娩 出院 死亡等 均按12小时制 精确到分钟 转入时间由转入科室填写 死亡时间应当以 死亡于X时X分 的方式表述 b 体温符号 口温以蓝 表示 腋温以蓝 表示 肛温以蓝 表示 c 每小格为0 2 按实际测量度数 用蓝色笔绘制于体温单35 42 之间 相邻温度用蓝线相连 d 体温不升时 可将 不升 二字写在35 线以下 e 物理降温30分钟后测量的体温以红圈 表示 划在物理降温前温度的同一纵格内 以红虚线与降温前温度相连 2 脉搏 a 脉搏符号 以红点 表示 每小格为4次 分 相邻的脉搏以红直线相连 心率用红 表示 两次心率之间也用红直线相连 b 脉搏与体温重叠时 先划体温符号 再用红色笔在体温符号外划 3 呼吸 a 用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数 b 如每日记录呼吸2次以上 应当在相应的栏目内上下交错记录 第1次呼吸应当记录在上方 c 使用呼吸机患者的呼吸以 R表示 在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画 R 五 特殊项目栏包括 血压 入量 出量 大便 体重 身高等需观察和记录的内容 1 血压 1 记录频次 新入院患者当日应当测量并记录血压 根据患者病情及医嘱测量并记录 如为下肢血压应当标注 2 记录方式 收缩压 舒张压 130 80 3 单位 毫米汞柱 mmHg 2 入量 1 记录频次 应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内 每隔24小时填写1次 2 单位 毫升 ml 3 出量 1 记录频次 应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内 每隔24小时填写1次 2 单位 毫升 ml 4 大便 1 记录频次 应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内 每隔24小时填写1次 2 特殊情况 患者无大便 以 0 表示 灌肠后大便以 E 表示 分子记录大便次数 例 1 E表示灌肠后大便1次 0 E表示灌肠后无排便 11 E表示自行排便1次灌肠后又排便1次 表示大便失禁 表示人工肛门 3 单位 次 日 5 体重 1 记录频次 新入院患者当日应当测量体重并记录 根据患者病情及医嘱测量并记录 2 特殊情况 如因病情重或特殊原因不能测量者 在体重内可填上 卧床 3 单位 公斤 kg 6 身高 1 记录频次 新入院患者当日应当测量身高并记录 2 单位 厘米 cm 7 空格栏 可作为需观察增加内容和项目 如记录管路情况等 四 护理记录单的填写说明 1 适用范围 1 病重 病危患者 2 病情发生变化 需要监护的患者 2 眉栏部分 楣栏项目包括 科别 床号 姓名 住院病历号 3 填写内容 1 体温 脉搏 呼吸 血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项 2 意识 根据患者实际意识状态选择填写 清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷 谵妄状态 如患者使用镇静剂无法判断意识状态 可在意识栏记录 镇静状态 3 体温 单位为 直接在 体温 栏内填入测得数值 不需要填写数据单位 4 脉搏 单位为次 分 直接在 脉搏 栏内填入测得数值 不需要填写数据单位 5 呼吸 单位为次 分 直接在 呼吸 栏内填入测得数值 不需要填写数据单位 6 血压 单位为毫米汞柱 mmHg 直接在 血压 栏内填入测得数值 不需要填写数据单位 7 血氧饱和度 根据实际填写数值 8 瞳孔 瞳孔对光反射如出现左 右瞳孔对光反射不一致的情况 则以斜杠分隔记录 斜杠的左上方反应左侧瞳孔的反射情况 右下方反应右侧瞳孔的反射情况 非手术科室 9 出入量 1 入量 单位为毫升 ml 入量项目包括 使用静脉输注的各种药物 口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管 肠管输注的营养液等 静脉用药只需要写溶质的名称 如果溶剂里面加入多种药物 统一记录医嘱中第一种溶质的名称 2 出量 单位为毫升 ml 出量项目包括 尿 便 呕吐物 引流物等 需要时 写明颜色 性状 出入量的记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总结一次 并将总量记录在体温单上前一日相应的栏目中 10 皮肤情况 根据患者皮肤出现的异常情况选择填写 如压疮 出血点 破损 水肿等 11 静脉置管 根据患者置管情况填写 如静脉置管 留置针 CVC等 并注明静脉置管的部位 如静脉置管通畅 无脱管 穿刺处敷料干燥 局部无红肿或其他异常的情况时 用 N 表示 如有特殊变化或发生异常情况时应在相应的栏内简明描述 如 穿刺 拔管 外渗 堵塞 红肿 等 并在其他栏内如实描述其异常表现 外渗的面积及护理措施 12 导管及引流管 项目栏内应注明导管及引流管的名称 如腹腔 胸腔 腋下 胸壁 胃管 尿管等 观察的内容应包括固定 通畅 颜色 性质 量等 所有项目均无异常情况或变化时 用 N 表示 其中任何一项异常均不能用 N 表示 如发生异常情况或有变化时 应在相应栏内简明描述 如 置管 拔管 带入 堵塞 或 出血 等 在其他栏内简要描述程度或异常表现 并记录处理措施 如 腹腔 或 胸腔 引流管有多根时应注明编号 并分别记录引流液的量 颜色和形状 13 空格栏 根据专科情况和病情需要填写观察内容 如 患肢血运 皮肤巩膜 发音 胃肠道反应 腹部体征 疼痛 等 不可将阳性症状和体征直接填写在空格栏中 14 病情观察及措施 简要记录护士观察患者病情的情况 以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施 15 因抢救危急患者未能及时书写护理记录 护士应当在抢救结束后6小时内据实补记 补记时间具体到分钟 补记内容完毕后 另起一行在 其他 栏内注明补记时间后签全名 五 手术清点记录填写说明 1 手术清点记录是巡回护士对手术患者中护理情况及所用器械 敷料等的记录 应当在手术结束后即时完成 2 手术清点记录中的楣栏部分应当逐一填写 不得空格 3 手术名称 原则上按 手术通知单 中的名称记录 如 胃大部分切除术 等 但探查术或手术过程中改变了原有手术方式着 则应根据实际实施的手术填写 4 手术日期 应当具体填写手术的年 月 日 5 手术间 填写阿拉伯数字 6 手术用物核对情况 1 指巡回护士和器械护士在术前 关体腔前 关体腔后清点核对