2018年2季度护理不良事件案例成因分析报告

大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告 20182018 年年 2 2 季度 季度 随着人们对法律意识普遍提高 自我保护意识不断增强 越来越多的人们开始意 识到在就医过程中维护自身权益 从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提 出很高的要求 护理安全就成为医院生存和发展的基础 预防和减少护理不良事件的 发生是医疗护理安全工作的一项重要内容 护理部积极查找护理不良事件发生原因 采取相应对策 加强管理及防范措施 确保患者安全 现将 2018 年 2 季度护理不良事 件报告统计分析如下 一 一 20182018 年年 2 2 季度护理不良事件汇总季度护理不良事件汇总 表 1 2018 年 2 季度护理不良事件分类表 护理不良事件发生项目例数百分比护理不良事件发生项目例数百分比 导管操作事件 420 方法 技术错误事件 210 药物调剂分发错误事件 630 医疗检查事件 315 治疗错误事件 15 其他事件 315 诊疗事件 15 图 1 2018 年 2 季度护理不良事件分类图 4 20 6 30 1 5 2 10 3 15 3 15 1 5 导管操作事件 药物调剂分发错误事件 治疗错误事件 方法 技术错误事件 医疗检查事件 其他事件 诊疗事件 2 2季度护理不良事件分类图表季度护理不良事件分类图表 表 2 2018 年 2 季度护理不良事件科室分布表 上报科室例数 例 所占百分比上报科室例数 例 所占百分比 内一科 315 妇产科 210 内二科 315 急诊科 315 皮肤科 15 儿科 210 内三科 315 外一科 15 五官科 15 外三科 15 图 2 2018 年 2 季度护理不良事件科室分布图 3 15 3 15 1 5 3 15 1 5 2 10 3 15 2 10 1 5 1 5 内一科内二科皮肤科内三科五官科妇产科急诊科儿科外一科外三科 2 2季度护理不良事件科室分布图表季度护理不良事件科室分布图表 二 护理不良事件来源及后果 二 护理不良事件来源及后果 2018 年 4 月至 6 月 共发生护理不良事件 20 例 来源于 10 个临床科室 发 生率居首位的是 药物调剂分发错误事件 6 例 占总数 30 药房发错药物 5 起 护士配错药物 2 起 发错口服药 1 起 导管操作事件 4 例 占 20 其中较为严 重的是腹腔引流管意外拔出一例 本季度发生患者跌倒两起 需要大家引起重视 三 三 发生护理不良事件主要原因发生护理不良事件主要原因 1 二季度发生的 20 例不良事件中 12 例发生在 3 年以下护士身上 3 例发生在 5 年 内护士身上 1 例发生在 10 年以上护士身上 说明年轻护士是不良事件的高发人群 也说明科室对低年资护士培训 督导存在不足 2 二季度 20 例不良事件中 12 例是因为查对不到位引起 说明核心制度 操作规程没 有认真执行 3 护士对病人情况不了解 告知宣教 跌到预防 病房巡视等方面也存在欠缺 四 预防护理不良事件发生的措施四 预防护理不良事件发生的措施 1 护士长加强监管 对年轻护士要加强培训 考核 督察 帮助她们积累经验 培 养她们良好的工作习惯 增强工作责任心 增加专业知识 提高专业水平及工作能力 为病人提供优质安全的护理服务 2 对护理不良事件及护理安全检查中发现的问题 各科室要注意整改 措施要切实 有效并不断改进 核心制度要真正落实到位 提高执行力 3 加强与病人沟通 提高病人信任度 4 护士长要加强管理 做好督察工作 减少安全隐患 确保医疗安全 大理市第二人民医院护理部 2018 年 7 月 1 日 20182018 年年 2 2 季度护理不良事件统计表季度护理不良事件统计表 序号 科 室 姓 名床号年龄住院号种类分级上报时间 备 注 01 内一科常秀英32 床80 岁 195852 治疗错误事件 级 2018 04 02 漏输液体 02 皮肤科杨壮峰25 床44 岁 196256 药物调剂分发错 误事件 级 2018 04 05 发药错误 03 内三科洪顺禄7 床50 岁 196390 导管操作事件 级 2018 04 10 输液外渗 04 妇产科刘艳琼58 床42 岁 196608 诊疗记录事件 级 2018 04 12 未做术前准备 05 妇产科高晓玲8 床30 岁 197044 导管操作事件 级 2018 04 21 输液外渗 06 五官科段鹤2 床69 岁 197417 其他事件 级 2018 04 27 手术器械丢失 07 内三科赵如生1 床69 岁 197061 医疗事件检查事 件 级 2018 05 02 血液标本未及 时送检 08 急诊科李光俊门诊76 岁药物调剂分发错 误事件 级 2018 05 05 药房发药错误 09 儿科蔡珍珍29 床5 岁 197528 药物调剂分发错 误事件 级 2018 05 06 发放口服药错 误 10 内一科吴慧安27 床81 岁 197459 导管操作事件 级 2018 05 06 输液外渗 11 急诊科李伟英门诊47 岁药物调剂分发错 误事件 级 2018 05 11 发药错误 12 内二科杨会中3 床55 岁 197931 方法 技术错误 事件 级 2018 05 14 医嘱未处理 13 内二科李加兴2 床80 岁 198442 其他事件 级 2018 05 23 患者跌倒 14 内一科何云2 床65 岁 198543 导管操作事件 级 2018 05 24 输液外渗 15 外三科施汉棋1 床75 岁 197881 其他事件 级 2018 05 26 患者跌倒 16 儿科刘秦渝26 床13 岁 198625 医疗事件检查事 件 级 2018 05 27 血液标本未及 时送检 17 外一科杨树美33 床69 岁 198555 方法 技术错误 事件 级 2018 05 31 医嘱未处理 18 内三科尹月芬22 床55 岁 198741 药物调剂