疼痛诊疗学复习

1 疼痛时组织损伤或与潜在的组织损伤相关的一种不愉快的躯体感觉和情绪的 感受 疼痛包含两重意思 即痛觉和痛反应 2 护士在疼痛诊疗中的地位和作用 护士是患者疼痛状态的主要评估者 护 士是止痛措施的具体实施者 3 护士是其他专业人员的协作者 4 护士是 疼痛患者及家属的健康教育者和指导者 3 痛觉感受器 是产生痛觉信号的外周换能装置 主要分布在皮肤 粘膜 胃 肠道黏膜和浆膜下层 肌肉间的结缔组织 肌腱表面和内部 深筋膜 骨膜和 血管外膜等不同组织 4 疼痛的感受器的类型 体表痛觉感受器 躯体深部痛觉感受器 内脏痛觉感 受器 5 疼痛的感觉传导纤维为 A发作持续时间 48h 疼痛程度 严重 影响工作于学习 药物治疗无效或药物不量反应严重 37 三叉神经痛 是一种以短暂的电击样疼痛为特征的单侧疾病 疼痛突然发 生或中止 局限于三叉神经的一个或两个分支区域内 本病好发于中年人 女 男 38 三叉神经痛的临床表现 三叉神经痛特点为在三叉神经的一支或两支分布区 域内反复发作的短暂的电击样疼痛 患者常描述为 撕裂样 闪电样 针刺样 刀割样 或灼烧样 以 2 3 支发生率较高 39 三叉神经痛的护理措施 护理评估 1 详细询问疼痛的部位 性质 程 度 间歇期长短 是否存在明显的触发点触发带 缓解和加重因素 发作时否 伴随自主神经功能紊乱症状 2 了解是否存在神经分布区皮肤受损 3 监测 生命体征变化 4 评估患者情绪 睡眠状态以及对有关疾病诊疗知识 护理 诊断 疼痛 于三叉神经变性感染和神经血管压迫等有关 知识缺乏 潜在并 发症 神经分布区皮肤受损和其他并发症 睡眠紊乱 与疼痛 焦虑有关 护 理目标 1 疼痛缓解或减轻 2 防止神经分布区皮肤受损和其他并发症 3 提高患者对疾病一般规律的认识 增进自我保健和诊疗 护理知识 4 减轻思想压力和焦虑 情绪稳定 避免悲观情绪 对治疗 护理依从性好 5 睡眠良好 护理措施 1 一般护理 休息和饮食 保持房间温度适宜避免吹风 和寒冷刺激 避免强光直接照射 饮食宜进温软不需要咀嚼的食物 注意口腔 卫生 做好口腔护理 2 专科护理 1 预防诱发疼痛发作发作频繁时应禁止谈 话 可以笔谈 护理口腔时注意不要触及疼痛发作的扳机点 2 三叉神经阻 滞或损毁术疗法护理 术前禁饮食 术中严格无菌操作 密切注意生命体征变 化 术后即刻局部压迫等可防止出血和肿胀 术后警惕并发症的发生 包括出 血 血肿视力障碍复试 角膜溃疡 角膜炎 面神经麻痹 耳管损伤 味觉障 碍 颅神经炎血压升高脑膜炎等 3 加强营养 在住院期间应通过多种途径 给患者加强营养 3 药物护理 观察药物的镇痛效果和副作用 4 心理护理 对患者要有极大的同情心和耐心 反复 详细的给患者解释治疗方案和可能的 治疗结果 暗示和安慰患者 解除患者的绝望和焦急情绪 5 健康教育 耐心 细致向患者宣教本病的相关知识 告诫患者生活规律 注意休息 戒烟酒 疼 痛时避免用手紧按 拍打 搔抓患处 以免发生皮损 适当进行体育锻炼 合 理营养 注意饮食对疼痛的潜在影响 40 颈椎病 是指因颈椎间盘及颈椎骨 软骨 韧带等退行性改变 刺激或压迫 了临近的脊髓 神经根 血管及交感神经 并且因此而引起的一组症候群 称 其为颈椎骨性关节病 简称颈椎病 的分类 颈型颈椎病 神经根型颈椎病 脊髓型颈椎病椎动脉型颈椎病交感型颈椎病混合型颈椎病 41 胸部患者疼痛的评估 1 产生疼痛的原因 2 疼痛的部位 性质 强度及加重 或缓解疼痛的因素 3 伴随症状 4 根据症状和体征及各种辅助检查结果 评估疼 痛是胸壁源性还是心源性 42 胸部疼痛的主要因素 1 软组织无菌性炎症 2 上肢活动 咳嗽牵拉胸大肌 3 肿瘤侵犯胸膜 4 肿瘤转移侵犯胸部脊髓 5 心肌急性缺血 缺氧 6 冠状动脉痉挛 7 术后切口痛 43 腰及下肢疼痛的临床表现 1 明确的病史 2 持续性疼痛 3 腰部活动受限 4 可 转为慢性痛 44 腰椎间盘突出症 由于人体退变和椎间盘内压力过高 导致椎间盘突出或彭 出 挤压脊神经或硬脊膜引起的腰部和 或下肢神经痛症状 45 血栓闭塞性脉管炎 TAO 以周围血管炎症和闭塞为特点主要累及四肢的中 小动静脉 以及下肢血管为主 是慢性 节段性 周期性发作的闭塞性疾病 非为三期 局部缺血期 营养障碍期 坏疽期 46 雷诺综合症 是由于支配周围血管的交感神经功能紊乱引起的肢端小动脉痉 挛性疾病 以四肢末梢阵发性对称性皮肤发白 青紫和潮红为临床特征 病因 可能于内分泌功能紊乱 中枢神经系统功能失调和交感神经功能亢进有关 47 雷诺综合症的临床表现 症状多见于 20 40 岁女性 妊娠期减轻 月经期加 重 多在手指受寒冷刺激或情绪激动后发作 每次发作一般在 15 30min 内自 行缓解 疾病发作时 局部伴有冷 麻 酸 胀轻至中度刺痒疼痛 灼烧感或 其他感觉异常 体征 病变部位一般为为双手手指 典型的发病过程中手足皮 肤呈现以系列的颜色变化发作的肢体末端皮肤颜色呈三色相变化 现编苍白 继为青紫 而后潮红 然后在恢复到正常颜色 病程长者 局部组织可出现营 养障碍性变化 皮肤萎缩或增厚 手部皮肤可变薄发亮 皱纹消失 指垫消失 指尖变细 指甲纵向弯曲或脆弱 鱼际区肌萎缩 诊断 冷激发试验 双手浸 入 4 水中 1 分钟看是否诱发皮肤变化 红外线热相图检查常显示患肢温度下 降 48 糖尿病的性神经疼痛治疗原则 1 药物治疗绝大部分患者经治疗后 严 重疼痛可缓解或消除 但要求长时间用药后才起效 慢性患者治疗中可有波动 顾需坚持用药 应首选三环类抗抑郁药 加吧喷丁和曲马多 三种药物可联合 应用 如效果不佳可考虑阿片类药物 2 神经阻滞 疼痛严重者 可性骶管阻滞 或低位硬膜外阻滞 3 物理治疗 应在结合其他治疗如镇痛治疗的同时进行物理 治疗 一方面有助于疗效的巩固和提高 另一方面减缓疼痛 活动受限 挛缩 疼 痛加重的病程进展 49 癌性疼痛的原因 1 由肿瘤所引起的疼痛 1 肿瘤 压迫临近脏器 神经 2 肿瘤侵犯骨骼 3 肿瘤侵犯神经 4 肿瘤造成中 空脏器或实质性脏器的管道系统梗塞 5 肿瘤侵犯黏膜引起溃疡 2 于肿瘤有 关的疼痛综合症 由于肿瘤或肿瘤治疗造成的病理生理 生化及身体结构改变引 起的疼痛 如肌肉痉挛 肌力不平衡 肿瘤手术后肢体残缺等 3 肿瘤诊断或治 疗相关的疼痛 如骨髓穿刺 活体组织检查手术 放疗 化疗 免疫疗法等所 致的疼痛 4 与癌症本身或治疗无关的疼痛 如类风湿性关节炎 痛风 糖尿病性 神经性炎症等引起的疼痛 通常在肿瘤发病前就存在 50 癌性疼痛的治疗原则 1 综合治疗 包括 药物 物理 神经阻滞 核医学 心理干预 中药等方法 2 进行癌痛的综合评估和再次评估 3 抗癌治疗和止痛治疗 4 药物止痛和侵袭性 干预及其他止痛治疗相结合 5 减少和避免治疗引起的副作用 51 癌性疼痛的护 理措施 1 减轻病人焦虑和恐惧 给予病人相应的心理护理 使之认识癌痛可 以缓解 以积极的心态接受除痛治疗 2 治疗前 后进行疼痛测量和评估 及时 了解治疗效果并向医师提供信息 3 知道病人按三阶梯治疗原则正确服药 4 对 采用神经阻滞或损毁 微创治疗的病人要加强治疗后监测 及时发现和处理不 良反应及并发症 5 对采用 PCEA 或 PCIA 的病人要观察镇痛效果和不良反应 比如低血压 呼吸抑制等 6 要关注病人的饮食 营养 休息和适当的活动 做 好生活护理 对终末期癌痛的病人 要帮助其取得舒适的体位 定期翻身 按 摩擦背 按摩以预防褥疮和做好全身清洁等护理 52 术后镇痛的方法 阿片类 药物术后镇痛 胃肠道给药 肌肉注射 静脉注射 病人自控阵痛 经皮肤给 药 经口腔黏膜给药 经鼻腔粘膜给药 硬膜外腔镇痛 周围阻滞镇痛 骶管 阻滞镇痛 非药物性镇痛方法 53 术后镇痛的护理要点 监护 记录术后病人 的生命体征变化 评价镇痛效果 镇痛不全需要调整剂量时及时与负责医 师或负责术后镇痛的相关科室 如麻醉科 联系 及时发现并发症并向病房值 班医师或主管医师报告 如遇严重意外或并发症时应立即停用镇痛药 同时报 告病房医师 同时报告病房医师 必要报告病房医师 必要时请相关科室 如 麻醉科 会诊 处理 54 影响分娩疼痛的因素 身体因素 心理因素 种族因 素 55 分娩镇痛的基本原则 对母体无害 保持产妇精神正常 运动自如 科 参与分娩过程 所用药物对子宫流血无太大影响 不影响宫缩和产程 镇痛误 禁食时间 止痛时间较长 因注意防止发生吸入性肺炎 不影响胎儿和新生儿 的呼吸与循环系统 对胎儿和新生儿无害 56 分娩镇痛方法 分娩镇痛方法主 要分为非药物性镇痛与药物性镇痛两大类 前者包括精神预防性 催眠术 针 刺痛和经皮神经电刺激法等 仅对部分产妇有效 在此不详细介绍 后者是当 今广泛采用的有效方法 科分为全身给药法和区域阻滞法 但镇痛药物的应用 必须以使用最小剂量为原则 57 分娩镇痛的护理诊断要点 疼痛与子宫收缩 宫颈扩张及盆底组织牵拉有关 焦虑与疼痛 害怕难产 出血有关 有窒息的 可能与呕吐有关 潜在并发症低血压 57 分娩镇痛护理的预期目标 产妇能忍 受轻微产痛和乐意接受分娩镇痛 产妇能安静而沉着 主动配合指导 参与镇 痛与分娩全过程 镇痛过程中不发生窒息等并发症 积极有效地采取防治低血 压措施 防止低血压的发生 58 疼痛病例记录 病例记录完成时间 首次病例 记录急性疼痛病人接诊后及时完成 慢性疼痛病人 24 小时内完成 一般病程 记录急性疼痛病人随时记录 重症疼痛病人每天记录 并注明具体时间 几分 几时 慢性疼痛病人每 1 3 天记录一次 恢复期及病情稳定的疼痛病人可 3 5 天记录一次 介入手术后病人应连续记录 3 天 以后视病情按上述要求记录 病例记录内容与方式 首次病例记录首次病例记录内容包括 姓名 性别年龄 职业等一般项目 除主要临床症状和体征外 还要求每天记录视觉模拟评分 VAS 实验室检查和器械检查 初步诊断和诊断依据 初步的诊断计划 包括检查项目 治疗护理措施等 急性能够疼痛病人详细记录治疗经过 用药剂量 方法和执行时间以及向家属或患者本人沟通的情况 并根据病情变 化随时告知患者 介入手术治疗前签署知情同意书 并经过全科病例讨论后方 可实施介入后有创性治疗 一般病例记录 记录病人疼痛变化 睡眠情况 活 动情况 思想动态 饮食以及大小便等一般情况 分析疼痛的可能诱因和处理 建议 记录治疗计划的实施情况 治疗效果和不良反应 介入治疗要记录操 作经过 术中用药 术中监护 病人状态及术中不良反应等 及时 如实地记 录上级医师查房时对疼痛病情的分析和诊疗意见 病例讨论 其他科会诊时提 出的治疗建议等 通过病例记录可以反应出 三级 查房的基本情况 对住院 时间较长的病人 定期 1 2 个月 做出阶段小结 包括阶段病情及诊疗情况 目前病人的情况和诊疗上存在问题 必要时重新修订治疗计划 肩关节周围炎 periarabduationofshoulder 简称肩周炎 是由于老年退 行性变及外伤 劳损等因素 引起肩关节周围肌肉 肌腱 滑囊和关节囊等软 组织的无菌性炎症 粘连 进而产生以肩关节周围疼痛 活动功能障碍为主要 症状的一组临床表现 2 神经阻滞疗法 在脑脊髓神经节 神经根 神经干 丛 神经末梢和交感经神经节等神经周围注射药物或以物理方法刺激神经 而阻断神经传导功能称为神经阻滞 利用神经阻滞治疗疼痛者称为神经阻滞疗 法 3 星状神经节阻滞 SGB 是向星状神经节周围注射局麻药而阻滞支配头 面部 颈部 上肢及上胸部的交感神经的方法 2 分 利用星状神经节阻滞治 疗疾病的方法称为星状神经节阻滞疗法 4 小针刀疗法是根据生物力学观点将 中医传统针刺疗法与现代手术疗法结合在一起的一种治疗方法 该方法具有见 效快 损伤小 操作简单等优点 是疼痛临床常用的治疗方法之一 5 雷诺综合征 Raynaudsyndrome 是由于支配周围血管的交感神经功能紊乱引起 的肢端小动脉痉挛性疾病 以四肢末梢阵发性对称性皮肤苍白 青紫和潮红为 其临床特征 6 三阶梯药物治疗原则是 按阶梯给药 口服给药 按时给药 个体 化用药 辅助用药 7 颈椎病 cervicalspondylopathy 是指因颈椎间盘及颈椎骨 软骨 韧带等 退行性改变 刺激或压迫了邻近的脊髓 神经根 血管及交感神经 并由此而 引起的一组症候群 称其为颈椎骨性关节病 简称颈椎病 8 在脑脊髓神经 节 神经根 神经干 丛 神经末梢和交感经神经节等神经周围注射药物或 以物理方法刺激神经而阻断神经传导功能称为神经阻滞 利用神经阻滞治疗疼 痛者称为神经阻滞疗法 9 脊髓电刺激疗法是将电极植入椎管内 以脉冲电流 刺激脊髓神经 通过阻断疼痛传导和激活内在镇痛系统 达到长时间甚至永久 镇痛的一种方法 10 简述局麻药物中毒的病因 临床表现 预防和急救治疗方 法 答 病因 局麻药中毒是因单位时间内局麻药浓度过高超过机体耐受能力 引起 临床表现 为中枢和心血管毒性反应 预防 注射前反复回抽 证实无 血 无气 无脑脊液方可注射 急救治疗方法 一旦发生 立即停用局麻药 并行有效供养 维持呼吸 循环 对症处理 必要时气管插管控制呼吸 11 简 述三叉神经痛的药物护理 观察药物的镇痛效果和副作用 尤其是服用卡马西 平后副作用较多 包括胃肠道刺激 共济失调 头晕 骨髓抑制和肝功能异常 等 应定期 半月或每月 检查血象和肝功能 多数患者白细胞仅少量降低而 不必停药 除非白细胞低于 3 5 109 L 25 的患者不能耐受不良反应 苯妥 英钠是治疗三叉神经痛的二线药物 当药物剂量达到每天 600 800mg 而疼痛 仍然不缓解 则应该停药 再增加剂量就只增加不良反应 不良反应包括眼球 震颤 共济失调 白细胞减少 肝功能异常和骨质疏松等 12 三阶梯治疗原则的具体内容是什么 三阶梯药物治疗原则是 按阶梯给药 口服给药 按时给药 个体化用药 辅助用药 1 第一阶梯轻度癌痛 第一线镇痛药为非阿片类镇痛药 如阿司匹林 NSAIDs 必要时加用镇痛辅助药 NSAIDs 有 封顶效应 因此当使用一种 NSAID 药物 疼痛得不到缓解时 不宜再换用其他 NSAID 类药物 除非因副作用 而换药 而应直接升到第二阶梯用药 2 第二阶梯中度癌痛及第一阶梯治疗效果不理想时 可选用弱阿片类药如可 待因等 也可并用第一阶梯的镇痛药或辅助药 3 第三阶梯对第二阶梯治疗效果不好的重度癌痛 选用强阿片类药如吗啡 也可辅助第一 第二阶梯的用药 13 小针刀疗法的适应症和禁忌症小针刀疗法的适应症和禁忌症 一 适应症 1 各种损伤 外力损伤 累积 损伤 病理损伤等 所引起的软组织粘连及由此产生的疼痛 2 肌肉韧带劳损 引起的疼痛 3 滑囊炎 腱鞘炎等引起的疼痛 4 脑源性的肌痉挛 肌紧张引 起的不适和功能障碍 5 肌肉 韧带骨化引起的疼痛 6 引起临床症状的四肢 关节骨刺 二 禁忌症 1 发热 有局部或全身感染者 2 施术部位有难以避 开的重要血管 神经和脏器者 3 有凝血功能障碍或其它出血倾向者 4 有严 重高血压 糖尿病 冠心病或重要脏器功能不全者 5 定性 定位诊断不明确 者 14 三叉神经痛 右 支或右上颌支 护理诊断护理诊断 护理问题 护理问题 疼痛 与三叉 神经变性 感染和神经血管压迫 癫痫或神经末梢变性有关 知识缺乏 缺 乏对本病发作规律 诱发因素的认识和诊疗 护理知识 潜在并发症 神经 分布区皮肤受损和其它并发症 睡眠紊乱 与疼痛 焦虑有关 3 3 专科护 专科护 理理 预防诱发疼痛发作 发作频繁时应禁止谈话 可用笔谈或哑语 护理口腔 时注意不要触及面部疼痛发作的 扳机点 等敏感区域 三叉神经阻滞或毁 损疗法护理三叉神经阻滞或毁损疗法对原发性三叉神经痛有极好效果 术前禁 食饮 术中严格无菌操作 密切注意生命体征变化 术后即刻局部压迫等可防 止出血和肿胀 术后警惕并发症的发生 包括出血 血肿 视力障碍 复视 角膜溃疡 角膜炎 面神经麻痹 耳管损伤 味觉障碍 颅神经炎 血压升高 脑膜炎等 加强营养很多患者因为疼痛不敢进食或减少进食 长期如此就会 引起患者全身营养不良 在住院期间应通过多种途径给患者增加营养 15 网球 肘或肱骨外上髁炎护理措施 护理措施 疼痛护理措施疼痛剧烈时 应采用局部固定制 动 避免诱发和加重疼痛的活动 以减轻疼痛 防止损伤和复发 按医嘱给予 消炎止痛药如芬必得 扶他林 消炎痛等 减轻疼痛 对症护理 可指导帮助 病人进行局部热敷 按摩理疗 以减轻疼痛 促进痊愈 其他护理措施本类 疾病一般均在门诊进行治疗 病人离院前应向其交代有关注意事项 如局部手 术或注射部位不得污染 避免损伤动作 局部固定的病人应向其讲明应观察的 内容 并约好再次治疗或复诊的时间等 改变病人的工作姿势或变换职业 可 利于愈合 减少复发 关心 体贴 同情病人 帮助其树立战胜疾病的信心 16 腰椎间盘突出症的临床表现 腰椎间盘突出症主要表现为脊神经前支神经痛 后支神经痛 脊膜支或窦椎神经痛以及与腰交感神经神经受刺激的相关症状 包括 髂腹股沟疼痛 下肢痛 臀部疼痛 腰轴性疼痛 内脏神经疼痛 17 术 后镇痛治疗的宣教要点主要有 1 向患者说明疼痛对机体可能产生的不利影 响 2 强调大部分术后疼痛通过镇痛治疗可以缓解 消除患者对术后疼痛的 恐惧 积极接受镇痛治疗 3 向患者说明何时表达疼痛及如何表达 疼痛包 括疼痛强度 性质 持续时间和部位