椎体成形术治疗中老年人胸腰压缩性骨折【材料参考】

椎体成形术治疗中老年人胸腰压缩性骨折椎体成形术治疗中老年人胸腰压缩性骨折 材料参考材料参考 椎体成形术治疗中老年胸腰椎压缩性骨折的新理念日照市中医医院 骨三科王金国1参考档案 椎体压缩性骨折 VCF VCF椎体楔形变终板 降低脊柱缩短 前倾2参考档案 重心 CG 前移 前屈增大 背部拮抗 肌紧张 骨折椎体前柱承受更大的压缩力生物力学改变CG3参考档案 骨质疏松症 骨质疏松症是一种表现为骨骼骨量丢失 易发生骨折的 全身性疾病 NIH ConsensusConference onOsteoporosis March2000 全世界约有1亿人面临骨质疏松症的危 险 National OsteoporosisFoundation4参考档案 急性症状 无创伤或轻微创伤后 的突发腰背部疼痛慢性症状 高度下降 脊柱畸形 Dowager s驼背 腹部隆起50岁75岁临床表现5参考档案 步幅减小 平衡失调 肌 肉疲劳度增加 增加摔倒致其它骨折的几率 再次发生椎体骨折的几 率为首次的5倍临床表现6参考档案 脊柱畸形和疼痛使活动明显减 少 活动减少导致进一步骨量丢失 再骨折风险增加 腹部受压 食 欲下降 消化功能减退 单胸椎VCF将导致肺容量丧失9 肺功能将 显著降低 睡眠失调后果7参考档案 1Kado etal Arch InternMed19992Cooper etal J BoneMineral Res1992转归 VCF患者死亡率达23 34 1 显著低于期望值 与髋部骨折相当2 在最初6个月 下降幅度低 于髋部骨折8参考档案 传统治疗方法所面对的难题 卧床休息继续骨 量丢失 致命并发症 药物止痛无效或产生耐药 外支具妨碍功能锻 炼 内固定失败难以避免9参考档案 10参考档案 王XX 女 67Y 腰 痛2年 加重2周11参考档案 椎体压缩骨折的自然史12参考档案 xx 年xx年L1xx年13参考档案 L21个月前1个月后14参考档案 3个月前3 个月后15参考档案 骨质疏松压缩骨折的治疗 目前治疗上较消极 通 常采用姑息治疗 没有神经损伤时通常采用保守治疗 以前 普遍认 为这种保守治疗是有意义的16参考档案 药物治疗 1 钙绝经妇女每 天补钙1g以上可以减少钙丢失 2 阿法骨化醇 活性维生素D 3 雌激素4 降钙素 5 双膦酸盐 17参考档案 开放手术风险高 并发症多 疗效不理想 因此仅适用 于神经功能受损的患者者18参考档案 立竿见影的镇痛疗效 增加脊 椎强度 防止脊椎塌陷压迫神经 杀灭局部肿瘤细胞PVP 经皮椎体成 形术 在影像引导下向椎体内注射PMMA 聚甲基丙烯酸甲酯 以达 到19参考档案 经皮椎体成形术 PVP 1984年法国经椎弓根注入骨 水泥治疗椎体血管瘤 1995年美国开始使用PVP治疗椎体肿瘤 1997年 美国首次报道PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折 1999年中国开始推 广使用这一技术20参考档案 原原理 加压注射 充填骨折裂隙或缺 损 在一定程度上恢复椎体高度 增加椎体强度 防止继续塌陷 粘结 骨折碎块 阻止骨折微动 骨水泥凝结时的高温可灭活感觉神经末梢 缓解疼痛 复位塌陷的终板 纠正脊柱后凸畸形21参考档案 局部 麻醉 最常用 效果良好 便于术中观察 互动 严重心肺功能不全者 或其它全麻禁忌症 全身麻醉 多为患者自己要求使用 需麻醉科参 与 配合 患者舒适麻醉选择22参考档案 患者俯卧于DSA床上 胸部 和髋部垫枕以减少压迫 垫高头部 放低肘关节和膝关节病人体位2 3参考档案 X线投照要求椎弓根投影在椎体上部 左右对称棘突位于 椎弓根投影中间终板呈 线形 双侧椎弓根影重叠终板呈 线形 正位正位侧位侧位24参考档案 椎弓根定位25参考档案 适用的椎体 节段T10 L5经椎弓根途径 将穿刺针针尖置于椎弓根影的外上缘 左侧位10点 钟位置 右侧为2点钟位置 侧位透视显示穿刺针位于椎弓根内走 行穿刺途径1椎弓根路径操作要点一26参考档案 正位透视显示针尖 接近位于椎弓根投影影的内缘处 侧位透视显示针尖位于椎体后缘操 作要点二穿刺途径1椎弓根路径27参考档案 操作要点三 侧位针尖到 达椎体前1 3 1 4 此处为设定的骨水泥注入点 正位此时的针尖应该接近或到达 棘突部位穿刺途径1椎弓根路径28参考档案 注入骨水泥29参考档案 适应椎体节段T5 T10经椎弓根外途径在上胸椎 经椎弓根途径无法将器械和球囊放置 入最佳位置经椎弓根外可使器械和球囊到达椎体中线处穿刺途径2椎 弓根外路径进针点位于横突和上关节突的交界处在横肋关节间稍高 于椎弓根外侧壁30参考档案 椎弓根外途径操作要点 正位透视显示 进针点位于椎体外上方 侧位透视显示进针点 按椎弓根途径同样的 步骤完成穿刺31参考档案 PVP的优点与缺陷 止痛效果优异 病人可 早期下床活动 一次性材料价格便宜 技术要求较高 需要较好的穿 刺技术和骨水泥使用技巧 易于发生骨水泥渗漏 国内外报道发生率 40 60 椎管内渗漏后果严重 椎体高度恢复不尽人意 适应征严 格 骨折椎体后缘必须完整32参考档案 1998年7月得到FDA批准 19 98年9月首次用于临床导针 2 扩张套管工作套管 2 精细钻多功能手柄带芯穿刺针数字压力表长导管容积刻度放射标 志经皮后凸成形术 PKP 33参考档案 1 将球囊放入骨折椎体中椎 体复位过程34参考档案 2 扩张球囊 复位椎体和抬升终板椎体复位 过程35参考档案 3 抽出球囊内液体 移走球囊 制造一个空间椎体 复位过程36参考档案 37参考档案 建立球囊放置通道 前一阶段操作 要领与PVP一样 在于侧位透视监视下继续进针至椎体后缘前方约2 3mm处 抽出穿刺针针芯 置入精细钻 钻孔到达椎体前四分之一38 参考档案 取出精细钻 置入球囊 用放射标志判断其位置 推注对 比剂用扩张球囊 扩张球囊至压力达50psi以维持其位置和推移周围 骨组织 同时按同样方法放置对侧的球囊球囊扩张 复位椎体放射 标志39参考档案 球囊扩张的体积是手术的关键 球囊压力周围的 松质骨和软组织 术者控制体积 和监视压力 球囊扩张推开周围组织 如疏松骨组织 以产生空间 预扩张 50 70psi 固定球囊 扩张压力 70 300psi 压缩松质骨 最大压力不超过300psi 当球囊扩张压缩周围松质骨产生空间时压力明显增加 当骨块推开后 压力即逐渐下降直至消失 在术中 球囊的最终形状是多种多样的 球囊扩张的技术要求40参考档案 已达到治疗目的 终板已复位 压 力到达300psi 球囊已到达或接近椎体的骨皮质终止球囊扩张的要求 标准41参考档案 吸出对比剂 并保持负压 取出球囊 沿工作套管 放入骨水泥推入管注入骨水泥注入骨水泥42参考档案 43参考档案 4 4参考档案 45参考档案 46参考档案 47参考档案 穿刺点及穿刺角 度掌握 避免穿破椎弓根内 下缘导致脊髓或神经根损伤 防止骨水 泥渗漏 应将其调至较粘稠状态并在灌注时不间断透视 选用的骨水 泥应具有良好的透视显影注意事项48参考档案 典典型病例49参考档 案 50参考档案 梅XX 女 68Y L 4 L5VCF 左侧腰臀及下腹部疼痛1周 行PKP术后24小时恢复日常活动51参考档案 52参考档案 53参考档案 L2T11张XX 男 76Y 腰痛不能站立1周 L2VCF 行PKP 54参考档案 55参考档案 56参考档案 57参考档案 姜XX 女 85Y 腰背痛1个月T12VCF 行PKP治疗58参考档案 59参考档案 60参考档 案 PVP PKP 疼痛去除90 90 适应症广适应症相对窄 价格便宜价格昂贵 高度恢复较差高度恢复较好 急性骨折好 骨水泥漏出率产生注射 空间20 骨水泥漏出7 61参考档案 椎弓根螺钉固定 经椎弓根植入微 小颗粒骨椎体成形术 高海兴 王金国 丁晓琳 房经武 改良椎体成 形术联合椎管成形术加内固定治疗胸腰椎骨折 中国矫形外科杂志 xx 7 王金国 吴华 丁晓琳 刘玉田 Treatment ofThoracolumbar VertebrateFracture byTranspedicular MorselizedBone Graftingin Vertebraefor SpinalFusion andPedicle ScrewFixation J Journal ofHuazhong Universityof Scienceand Technology Medical Sciences xx 6 王金国 吴华 丁晓琳 刘玉田 颗粒骨经椎弓根椎体内外植 骨融合内固定胸腰椎爆裂骨折 中国骨与关节损伤杂志 xx 9 王金国 杨彬 闫秀中 压缩回复式椎管扩大成形术治疗胸腰 椎骨折并脊髓损伤 J 潍坊医学院学报 xx 6 62参考档案 男 72岁 T12术后1年脊柱外科医生经常遇到的 尴尬63参考档案 断断钉钉问题的提出 64参考档案 一般资料和分 组85例胸腰椎骨折患者 均为新鲜骨折 均采用椎弓根钉内固定治疗 病人随机分为2组A组 n 26 采用颗粒骨经椎弓根椎体内植骨融合 短节段椎弓根钉内固定 年龄18 82 mean 43 岁 男8例 女12例 Denis疼痛分级A级7例 B级7例 C级2例 D级2例 E级2例 Frankel功能分级A级1例 B级2例 C 级5例 D级7例 E级5例 B组 n 59 采用单纯短节段椎弓根钉内固定 年龄20 80 mean 48 岁 男27例 女33例 Denis疼痛分级A级22例 B级2 1例 C级2例 D级4例 E级1例 Frankel功能分级A级8例 B级4例 C级1例 D级11例 E级12例 65参考档案 手术方法 A组于伤椎上 下各一个节段置入4枚椎弓根 螺钉 复位 病椎丝锥扩大椎弓根 用自制的椎弓根植骨器将微小 颗粒骨推入椎体 尽量向椎体前方植入 直至填塞充分 然后行横突间 关节突或椎板间颗粒骨植骨 B组单纯短节段椎弓根钉内固定 不用颗粒骨椎体内植入 66参考档案 术中照片用自制的椎弓根植骨器将微小颗粒骨推入椎体 67参考档案 影像学评价 后突畸形术后矫形度数较术前两组均很明 显 A组6 4度 B组5 7度 随访中 A组矫形度数的丢失 0 30 1 41度 明显小于B组矫形度 数的丢失 6 20 6 70度 P 0 0001 术后伤椎前缘高度百分比增加值A组为 12 9 B组为 2 30 两组比较有显著差异 P 0 001 术后随访中 A组伤椎椎体前缘高度无丢失 P 0 001 0 13 4 06 B组伤椎椎体前缘高度有丢失 6 17 1 21 P 0 05 结结果果68参考档案 典型病例1L3爆裂骨折术前X侧位片L3爆裂骨折 术前CT平扫69参考档案 L3爆裂骨折术后1周X线片L3爆裂骨折术后1 周CT平扫70参考档案 L3爆裂骨折术后5月随访X线片L3爆裂骨折术后 5月随访CT平扫71参考档案 术前腰椎正 侧位片典型病例2术前腰椎 CT扫描术前腰椎CT MRI扫描术后腰椎正侧位片72参考档案 典型病 例3高XX 男 因高处坠落伤导致T12椎体爆裂骨折 行后路撑开复 位 钉棒固定 伤椎内微小颗粒骨植骨椎体成形术 术后2年随访 伤椎椎体前缘高度无丢失73参考档案 典型病例4患者李XX 男 40 岁 因高处坠落 6层楼 导致腰椎2椎体爆裂骨折 右肘骨折 双跟骨骨折 入院病情稳定后行后路撑开复位 钉棒固定 微小颗粒 骨椎体内植骨成形术术前CT平扫术前CT二维重建74参考档案 典型病 例4术后X线片术后22月X线片75参考档案 典型病例5患者王XX 女 58岁 L2爆裂骨折术前CT76参考档案 典型病例5术后X线正侧位片77 参考档案 神经功能评价 采用Denis疼痛分级 A组中90 B组中76 的患者无痛 轻微痛或偶尔痛 Grade P1或P2 A组中没有而B组中10 的患者有严重和持续性疼痛 Grade P4和P5 P 0 001 采用Frankel功能分级 术后神经功能变化无统计学差异 A组患者平均提高了1 2级 B组患者平均提高了0 8级 B组中有一例患者因椎弓根钉松动 拔出压迫神经根导致其从术前Fr ankel D级降为术后C级 78参考档案 术后并发症 A组中未出现内固定物失败患者 未出现明显的临床并发症 如颗粒骨块进入椎管 神经功能缺失等 B组中 n 50 6例患者 12 出现内固定物失败 其中2例为椎弓 根钉拔出 2例为椎弓根钉断裂 2例为椎弓根钉松动移位 79参考档案 讨讨论1 改良椎体成形术即经椎弓根椎体内微小颗粒骨 植骨融合重建前柱的必要性 后路椎弓根钉内固定 只能提供临时固 定即暂时的稳定 真正永久的稳定是骨性融合 对骨折节段进行力学 支持直到骨折愈合 是防止胸腰椎骨折矫正度丢失的关键 80参考档 案 使用后路椎弓根钉系统撑开复位伤椎时 利用前 后纵韧带和椎 间盘纤维环的牵引复位作用 虽能基本恢复伤椎的高度和外形 但 对爆裂椎体内部的松质骨的复位作用十分微弱 从而爆裂椎体内部特 别是椎体前部形成骨缺损区 即所谓的 蛋壳椎 使前 中柱丧 失了结构上的完整性 如不进行有效的植骨 椎体内空隙也不会发 生骨性愈合 而是由纤维组织充填 不能恢复椎体结构的完整性 可在晚期发生内固定疲劳 断裂及骨折椎体的塌陷和矫正度的丢失 81参考档案 我们综合了前人的经验 改良式椎体成形术 利用颗 粒直径 1 0mm颗粒状自体松质骨替代传统的骨水泥 植入椎体内 直径 1 0mm颗粒状可以诱导成骨 爬行替代过程进展迅速 完全 同时联合颗粒骨后外侧横突间植骨 既尽量恢复伤椎椎体高度并消 灭空腔 又可保证前中柱植骨量足 达到脊柱前中柱的稳定 植骨融合率高 能有效恢复椎体高度和防止术后矫正度丢失 82参考档案 微小颗粒骨经椎弓根椎体内外植骨融合的可行性采用 椎弓根螺钉系统复位固定后 微小颗粒骨经病椎弓根椎体内外植骨 融合治疗胸腰椎骨折 在传统后路椎弓根