放射科等评细则各科自查及整改方案

放射科等评细则各科自查及整改计划 第四章 评审标准 评审要点已完成 未完成 无条件完成原因分析完成整改时限 十七 医学影像管理与持续改进 4 17 1 医学影像 包含 普通放射 CT MRI 超声 核素成像等 部门设置 布局 设备设施符合 放射诊疗管理规定 服务项目满足临床诊疗需 要 提供 24 小时急诊影像服务 4 17 1 1 汇总 4 17 1 1 医学影像科通过医疗机 构执业诊疗科目许可登 记 符合 放射诊疗管理 规定 取得 放射诊疗 许可证 提供诊疗服务 满足临床需要 C 1 医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可 登记 符合 放射诊疗管理规定 取得 放 射诊疗许可证 2 提供医学影像服务项目与医院功能任务一致 能满足临床需要 3 X 线摄影 超声检查提供 24 小时 7 天的 急诊 包括床边急诊 检查服务 B 符合 C 并 1 有明确的服务项目 时限规定并公示 普通 项目当日完成检查并出具报告 能遵循执行 2 CT MRI 提供 24 7 天的急诊检查服务 MR诊断无法完成 3 有完善的 PACS 系统 PACS系统缺陷 A 符合 B 并 1 各类影像检查统一编码 实现患者一人一个 唯一编码管理 院内网络不通 2 PACS 系统运行良好 图像清晰 方便医生工 作站调阅 至少具备 3 年在线查询 3 年以上 离线存储功能 系统满足不了工作需要 4 17 1 2 汇总 4 17 1 2 根据医院规模和任务配 备医疗技术人员 人员梯 队结构合理 C 1 医师 技术人员和护士配备符合相关规范 满足工作需要 新入科无执业证医师多 2017 07 01 2 各级各类人员具有相应资质和执业资格 B 符合 C 并 1 根据医院功能任务与设备的种类设若干专业 组 由具备副高以上专业技术职称人员负责 副高以上职称人员太少 2 各专业组齐全 设置合理 人员梯队结构合 理 3 科主任具备副主任医师以上专业技术任职资 格 A 符合 B 并 1 科主任为主任医师 具有较强的学术影响力 科主任为副主任医师 2 具有3名以上的中青年学术带头人 具备副高 级以上专业技术职称 仅有1名副主任医师 4 17 1 3 汇总 4 17 1 3 科室有必要的紧急意外抢救用的 药品器材 相关人员具备紧急抢 救能力 有与临床科室紧急呼救 与支援的机制与流程 C 科室有紧急意外抢救预案 有必要的紧急意外 抢救用的药品器材 B 符合 C 并 1 科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程 相关 人员经过培训 具备紧急抢救的能力 2 有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程 A 符合 B 并 1 科室指定专人负责应急管理 有演练 急救 药品器材具有可及性和质量保证 2 患儿发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急 抢救 并对抢救过程有记录和讨论 4 17 2 汇总 4 17 2 执行技术操作规范 实行质量控制 定期进行图像质量评价 4 17 2 1 建立健全各项规章制度和技术操 作规范 落实岗位职责 开展质 量控制 C 1 建立各项规章制度和技术操作规范 2 有各级各类人员岗位职责 3 有质量控制指标 B 符合 C 并 员工知晓各项规章制度和本人岗位职责 掌握 岗位相关的技术操作规范 并能够认真遵守和 执行 A 符合 B 并 根据国家相关要求和工作需要 及时对各项规 章制度 岗位职责和技术操作规范进行完善和 修订 4 17 2 2 定期校正放射诊疗设备及其相关 设备的技术指标和安全 防护性 能 并符合有关标准与要求 C 定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和 维护 技术指标和安全 防护性能符合有关标 准与要求 B 符合 C 并 1 有专职人员负责对设备进行定期校正和维护 并有记录 2 每件设备的定期校正和维护均落实到人 A 符合 B 并 设备运行完好率 95 4 17 2 3 采用多种形式 开展图像质量评 价活动 C 采取多种形式 开展图像质量评价活动 B 符合 C 并 1 有图像质量评价小组 定期对图像质量进行 评价 2 将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量 与相关人员技术能力评价的内容 A 符合 B 并 有评价结果分析与持续改进措施 提高影像图 像质量 4 17 3 汇总 4 17 3 提供规范的医学影像诊断报告 有审核制度 有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度 4 17 3 1 医学影像诊断报告及时 规范 有审核制度与流程 C 1 科室有诊断报告书写规范 审核制度与流程 2 影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医 师出具 3 有提供影像报告时限要求 4 每份报告书有精确的报告时间 普通报告精 确到 时 急诊报告精确到 分 5 诊断报告按照流程经过审核 有审核医师签 名 B 符合 C 并 1 科室每月对诊断报告质量进行检查 总结分 析 落实改进措施 2 PACS系统能为影像诊断提供诊断格式 流程 以及审核 质量监管支持 A 符合 B 并 主管职能部门有监督检查 追踪评价 评价结 果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评 价内容 4 17 3 2 有重点病例随访与反馈制度 有 疑难病例分析与读片会 C 1 有重点病例随访与反馈相关制度 2 有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片 会 3 疑难病例分析与读片会由科主任或副主任医 师以上人员主持 B 符合 C 并 有重点病历随访与反馈 疑难病例分析读片会 的完整资料 A 符合 B 并 1 通过重点病例随访分析评价 改进诊断工作 提高诊断质量 2 疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80 人 员 4 17 4 汇总 4 17 4 有医学影像设备定期检测制度 受检者防护制度和措施 遵照实施并记录 4 17 4 1 有医学影像设备定期检测 放射 安全管理等相关制度 医学影像 科通过环境评估 C 1 有放射安全管理相关制度与落实措施 2 有医学影像设备 场所定期检测制度与落实 措施 3 有放射废物处理的相关规定并按规定执行 4 在影像检查室门口设置电离辐射警告标志 5 医学影像科通过环境评估 B 符合 C 并 1 有定期放射设备 场所检测报告并对超过标 准的设备或场所及时处理的完整资料 2 有放射废物处理登记和监管记录 3 有医学影像科通过环境评估的环评报告 4 有专人负责安全管理工作 5 有落实相关制度的具体措施 A 符合 B 并 有专人负责安全管理工作 至少每季度有一次 常规安全检查 并根据检查结果 持续改进安 全管理 4 17 4 2 有受检者防护措施 C 1 有完整的放射防护器材与个人防护用品 保 障患者防护需要 2 有受检者的防护措施 对受检者敏感器官和 组织进行屏蔽防护 B 符合 C 并 1 影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的 影响 指导受检者进行防护 2 职能部门对受检者防护措施执行情况有监管 记录存在问题与缺陷 A 符合 B 并 职能部门对监管中存在问题与缺陷改进的成效 有评价 4 17 5 汇总 4 17 5 环境保护及工作人员职业健康防护符合规定 4 17 5 1 有环境保护及工作人员防护措施 C 1 有完整的放射防护器材与个人防护用品 保 障工作人员防护需要 2 影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计 3 影像科人员按照规定每年进行健康检查 B 符合 C 并 1 有对新员工进行放射防护器材及个人防护用 品使用方法培训 2 有专人负责对放射剂量计进行收集 发放和 监测结果反馈 登记工作 3 有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原 因的改进措施 A 符合 B 并 1 有员工定期进行放射安全防护培训证书或资 料 2 有完整的放射人员放射防护档案与健康档案 3 无放射安全 不良 事件 4 17 5 2 制定放射安全事件应急预案并组 织演练 C 1 有放射安全事件应急预案 2 有辐射损伤的具体处置流程和规范 4 17 3 2 有重点病例随访与反馈制度 有 疑难病例分析与读片会 3 各相关科室和人员熟悉应急预案 相关流程 以及本部门 本科室和本人职责 B 符合 C 并 对于放射安全事件应急预案进行综合演练 A 符合 B 并 有演练或安全事件的总结分析 有整改措施并 组织落实 4 17 6 汇总 4 17 6 科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队 能够用质量与安全管理核心制度 岗位职责与质量安全指标 落实全面质量管理与 改进制度 按规定开展质量控制活动 并有记录 4 17 6 1 有科室质量与安全管理小组 能 够用质量管理工具 开展质量与 安全管理 持续改进科室医疗质 量 C 1 有科主任 护士长及具备资质的质量控制人 员组成科室质量与安全管理小组 2 有科室质量管理员 负责本科室的质量与安 全管理具体工作 3 有质量与安全管理工作方案 教育 培训计 划 质量与安全指标 4 有质量控制相关的规章制度 岗位职责 技 术规范 操作常规 5 有医疗安全 不良 事件报告 6 有医疗差错事故的防范措施与报告 检查 处置规范和流程 B 符合 C 并 1 根据工作方案 开展质量与安全管理 落实 相