家族性扩张型心肌病发病率及发病机理.doc

浅谈关键词：心肌疾病心律失常心肌肥厚 家族性扩张型心肌病(fdcm)的发现已近50年。临床常见家族性的心脏扩大、心律失常，心电检查有qrs波及t波的异常，病理表现为心肌的纤维化和残余心肌肥厚。60年代有学者明确提出了家族性心肌病，并以此区别于其他特异性的心肌病变所致的心脏扩大。 1fdcm的发病率 迄今国外有关fdcm发病率的研究，结果不尽相同，有些差异较大，其原因至少有三个方面，首先是扩张型心肌病的临床表现轻重不同，病情进展不一。在疾病早期常无明显症状，就诊率较低，不少患者直至出现较明显的心力衰竭才诊治。第二是心脏增大的情况比较复杂，除了少数患者与其他原因所致心脏扩大相混淆外，部分患者心脏扩大的程度并不明显，有些家系患者随着年龄的增长而呈现扩张型心肌病的形态特征。第三是研究条件的不一，有些是前瞻性研究，即对某一群体中可疑的扩张型心肌病病人及其直系血亲逐一进行病史、体检、超声心动图等检查，并随访观察，从中发现家系患者。有些是回顾性分析，即对已知患者的其他家族成员，通过病史回顾，问卷调查等形式加以分析，确认是否属于fdcm。现将国外的一些主要的研究总结如下。国内徐军等1于1994年报道了江苏省人民医院fdcm的研究结果。此研究是将1990年1月至1993年6月在该院确诊扩张型心肌病的68例患者列为index患者，调查了他们的261例直系血亲。检查方法包括询问病史、体检、心电图、超声心动图检查以及同位素心血池扫描、右心室造影、心肌心内膜活检等。从中发现6个家系，fdcm占8.8%。除先证者外，家族成员中18例患病，患病率为39.1%(18/46)，其中兄弟姐妹患者占55.6%(10/18)。在总数24例fdcm患者中男性11例，女性13例，男女比例为0.85:1。有2个家系合并家族性心脏传导阻滞，在11例患者中9例存在传导阻滞，5例接受起搏治疗。 国外有关fdcm的研究情况 研究者时间 （年） index 病人数 发生 率（%） 研究方法 fuster,etal19811042回顾性 michels,etal19851696回顾性 griffin,etal19883210前瞻性 fragola,etal19881233前瞻性 valantine,etal19891849回顾性 keren,etal19901656前瞻性 mestroni,etal19901657前瞻性 michels,etal19925920前瞻性 zachra,etal199310513回顾性 keeling,etal19954025前瞻性 2家系遗传的特点 fdcm与遗传有关。大多数的家系属于常染色体显性遗传。在常染色体显性遗传中，患者的双亲之一往往是患者，家族成员中常有多例患者，可达半数左右，男女均可发病。而在常染体隐性遗传中，患者的双亲都不是扩张型心肌病患者，但均是致病基因的携带者。在x染色体连锁遗传中，女性携带扩张型心肌病相关基因，而患者多为男性。通过家系调查获得扩张型心肌家系的系谱图，再按照孟德尔的遗传定律进行分析，不难了解fdcm的遗传方式。fdcm有两个较显著的遗传特点：(1)遗传异质性。不同基因的多种突变可以导致同样的扩张型心肌病，相同的基因突变也可以产生疾病特点的不一致性；(2)遗传基因外显率的变化，即家族成员中的患病比例不一致。在大多数fdcm中外显率不完全，似乎伴年龄的增长而上升，但不同家系患病率可以有较大的差异。在一组以常染色体显性遗传方式遗传的9个家系的报道中，小于20岁外显率为5%；2030岁者为20%；3040岁者为50%，大于40岁者为90%2,因此，在fdcm的其他家族成员中，年青人可能是疾病基因携带者，但尚未表现出任何临床症状。 3致病基因的研究 80年代后兴起的临床分子生物学技术，为确定与该病相关连的染色体区带并检测致病基因的位点提供了方法。 3.1相关的染色体区带 发现了多个与fdcm相关的染色体位置。包括第9号染色体（q13q22），第1号染色体(p1-q1,q32)，第3号染色体(p25-p22)，第10号染色体(q21-q23)。并且发现致病基因标记于3p的家系伴有心律失常或心脏传导障碍3,4。 3.2致病基因的发现 对同时合并神经肌肉系统疾病的fdcm致病基因的研究有了新的发现。如进行性肌营养不良合并扩张型心肌病的致病基因位于x染色体p21中的dystrophin基因；强直性肌营养不良合并扩张型心肌病的致病基因是位于第19号染色体上的myotonicproteinkinase基因5。 3.3病毒基因组的意义 病毒基因组的存在不是fdcm的主要原因6。尽管有研究提出病毒感染造成的病毒基因组在心肌细胞内的整合可以导致扩张型心肌病，但未能证实这种整合能够遗传给下一代。 3.4线粒体dna的异常 线粒体dna的多种突变可以导致扩张型心肌病。线粒体dna突变所致呼吸链复合物?和?缺陷可以产生婴幼儿家族性心肌病7。患者的骨骼肌中细胞色素仅为正常人的5%25%，血浆和肌肉中的乳酸积聚、肉毒碱异常，但可以不表现肌肉的症状。因此，这种心肌病的症状与其所合并的神经肌肉疾病的症状并不一致。由于线粒体dna易于发生突变，且缺少突变后的修复系统，进一步的研究将会发现新的突变与扩张型心肌病的关系，但这些突变产生心肌病的机理尚不清楚。 3.5x染色体连锁扩张型心肌病的三种基因型 首先被证明的是致病基因位于x染色体p21的位置，包括dystrophin基因的promtoer和外显子1以及内含子1的部分。这种基因型可产生严重的扩张型心肌病而无骨骼肌的病变，在骨骼肌中有dystrophin基因的表达。有研究发现骨骼肌中的dystrophin来源于大脑的浦纤野细胞的同功型，且存在转录中的上调现象，而心肌中几乎没有dystrophin基因转录和表达，43kd和50kd的dystrophin相关蛋白显著减少。可能是由于心脏特异性调节序列的缺失选择性的影响了dystrophin在心脏中的表达，这种dystrophin的缺失和相关蛋白的下调导致了严重的x连锁扩张型心肌病。也有人发现dystrophin基因外显子9中第1043位核苷酸突变，使高度保守的第279位氨基酸错义，改变了蛋白质的二级结构，可产生扩张型心肌病8。新近有报道x连锁致死性婴幼儿扩张型心肌病的致病基因位于xq28，可能与barthsyndrome是等位基因9。 4与免疫异常的关系 一般认为用免疫荧光方法检测心脏特异性抗体有助于fdcm的诊断。有研究表明，在先证者的家系成员中尽管无该病的临床症状，此类抗体的阳性率可达20%50%，明显高于散发性扩张型心肌病患者家系成员，这些心肌特异性抗体可在发生临床症状的数年前出现，说明fdcm有可能是一种自身免疫性疾病，而抗体可能是患者的家系成员有患病危险的早期标志9.10,有作者认为一些心肌特异抗体的滴度，如心肌肌球蛋白抗体、支链酮酸脱氢酶抗体以及腺苷酸translacator抗体的滴度，在家族性和散发性患者之间并无差异。在一些家系患者中，除了心肌特异性自身抗体异常外，也存在与hla-dr4相关的免疫异常和白介素2可溶性受体的增加，部分病人中白介素2和白介素10的浓度也异常增高，提示fdcm可能与细胞免疫功能缺陷有关。心肌受体自身抗体也参与fdcm的发病过程，这种抗体与人类白细胞抗原hla-dr和hla-dq基因的限制性片段长度密切相关。提示class?基因调控下的自身免疫在该病发病机制中有重要意义12。参考文献 1.徐军等，中华心血管病杂志，1994；22（4）：263264 2.mestroniletal.brheartj,1994;72(suppl):s35s41 3.schultzkretal.biochemmolmed,1995;56(2):8793 4.burandjbetal.circulation,1995;92(12):33873389 5.mestroniletal.eurheartj,1995;16(suppl):59 6.mestroniletal.herz,1994;19(2):97104 7.romeronbetal.neuromusculdisord,1993;3(1):3142 8.ortizlopezretal.circulation,1997;95(10):24342