膝关节骨质增生病例范文

1 7 病程记录 住院病区 针灸科 床号 207 1 住院号 13798 1 首次病程记录 2010 年 7 月 23 日 15 00 病例特点 1 邹桂英 女 74 岁 居民 2 主诉 右膝痛伴活动困难半月 3 现病史 患者自诉半月前无明显诱因出现右膝关节疼痛 下蹲站 起困难 上下楼梯活 动不利 行走活动及阴雨天症状明显加重 休 息后减轻 病程中无发热 无关节红肿及 下肢麻木等症 间断于院 外行针刺治疗 症状无缓解 今来我院就诊 门诊以 右膝骨 性关 节炎 收入院 病后精神 睡眠欠佳 饮食 二便正常 体力体重 无改变 4 既往史 既往有 双膝痛反复发作 病史多年 有 支气管哮喘 病史 10 余年 多 于遇寒遇冷而发 否认 肝炎 结核 病史 无手术 外伤及输 献血史 药物过敏 史不详 5 体格检查 T36 5 P80 次 分 R16 次 分 BP140 90mmHg 神志清楚 精神欠佳 形体偏胖 扶入病房 慢性病面容 查 体合作 舌淡红苔薄 白脉沉细 头颅五官无畸形 心肺腹未查见异 常 脊柱无畸形压痛 右膝关节无畸形红肿 肤色 肤温正常 右 膝周广泛压痛 以内膝眼为甚 磨髌试验 过伸过屈试验 可闻及骨摩擦音 浮髌试验 半月板挤压试验 生 2 7 理反射正常存在 病理反射未引出 6 辅助资料 2010 07 21 于市汉江医院行右膝关节正侧位片检查示 右膝关节退行性变 骨密度测定示 重度骨量减少 拟诊讨论 1 中医辨病辨证依据 患者以 右膝痛伴活动困难 为主症入院 属中医 膝痹病 范 病程记录 住院病区 针灸科 床号 207 1 住院号 137982 老年女患 久病体虚 肝肾精血亏损 肝主筋 肾主骨 筋骨失养 不荣则痛 劳 则气耗伤精 故遇劳更甚 结合舌苔脉象 与 肝肾 亏虚 相符 治宜补肝肾 强筋骨 2 中医鉴别诊断 风湿热痹 证见关节疼痛 局部灼热红肿 得冷 稍舒 痛不可触 可 病及一个或多个关节 多兼有发热 恶风 口 渴 烦闷不安等全身症状 苔黄燥 脉滑 数 与本患者病证不符 可暂不考虑 3 中医诊断 膝痹病 肝肾亏虚 4 西医诊断依据 1 右膝骨性关节炎 2 骨质疏松症 1 老年女 患 2 因 右膝痛伴 活动困难半月 入院 3 既往有 双膝痛反 复发作 病史多年 4 查体 右膝周广泛 压痛 以内膝眼为甚 磨髌试验 过伸过屈试验 可闻及骨摩擦音 5 右膝 关节正侧位片检查示 右膝关节退行性变 骨密度测定示 重度骨 量减少 5 西医鉴别诊断 髌下脂肪垫损伤 有外伤 劳损或膝 3 7 部受凉病史 膝关节疼痛 下楼 梯为甚 膝过伸位疼痛加重 髌下 脂肪垫压痛明显 膝过伸试验阳性 髌腱松弛压痛试 验阳性 膝关 节侧位片 可见脂肪垫支架的纹理增粗 少数可见脂肪垫钙化阴影 二者 可相互鉴别 6 西医诊断 1 右膝骨性关节炎 2 骨质疏 松症 诊疗计划 1 针灸科常规护理 2 完善相关辅检 血常规 尿常规 血沉 血糖 血脂 肝肾功能 3 针刺 拔罐滋补肝肾 舒筋通络 取右膝关节阿是穴 内外侧膝眼 梁丘 血海 阳陵泉 足三里 1 日 1 次 每次留针 30 分钟 4 中药汤剂祛风湿 止 痹痛 益肝肾 补气血 方用独活寄生汤加减 处方如下 独活 20g 寄生 20g 川芎 15g 当归 15g 丹江口市中医院 病程记录 住院 病区 针灸科 床号 207 1 住院号 13798 3 秦艽 15g 威灵仙 20g 细辛 6g 木瓜 15g 白芍 12g 土元 15g 杜仲 15g 熟地 15g 甘草 6g 牛膝 15g 桂心 12g 茯苓 12g 上药共 16 味 煎水 450ml 早 中 晚分服 5 抗骨质疏松治疗 鲑降钙素 骨化三醇 高钙片 6 理疗 微波 直流电等 舒筋通络 7 根据病情调整治疗 副主任医师 龚新宇 2010 年 07 月 24 日 08 30 张道敬主任医师 查房记录 一 病史特点 1 患者邹桂英 女 74 岁 居民 2 因 右膝痛伴活动困难半月 入院 3 既往有 双膝痛反复发作 病史多年 有 支气管哮喘 病史 10 余年 4 查体 T36 5 P79 次 分 R17 次 分 BP130 80mmHg 心肺腹无异常 右膝关 节 无畸形红肿 肤色 肤温正常 右膝周广泛压痛 以内膝眼为甚 磨髌试验 过 伸过屈试验 可闻及骨摩擦音 浮髌试验 4 7 半月板挤压试验 5 辅助检查 右膝关节正侧位片检查 示 右膝关节退行性变 骨密度测定示 重度 骨量减少 入院后查 血常规 尿常规 血脂 血糖 肝肾功能 血沉无异常 6 舌淡红 苔薄白脉沉细 二 诊断依据 中医 膝痹病 肝肾亏虚 患者 以 右膝痛伴活动困难 为主症入院 属中医 膝 痹病 范畴 老 年女患 久病体虚 肝肾精血亏损 肝主筋 肾主骨 筋骨失养 不荣 则痛 劳则气耗伤精 故遇劳更甚 结合舌苔脉象 属 肝肾 亏虚 之象 丹江口市中医院 病程记录 住院病区 针灸科 床号 207 1 住院号 13798 4 西医 1 右膝骨性关节炎 2 骨质疏松症 1 老年女患 2 因 右膝痛伴活动困 难半月 入院 3 既往有 双膝痛反复发作 病史多年 4 查体 右膝周广泛压痛 以内 膝眼为甚 磨髌试验 过伸过屈试验 可闻及骨摩擦音 5 右膝关节正 侧位片检查示 右膝关节退行性变 骨密度测定示 重度骨量减少 三 鉴别诊断 中医 风湿热痹 证见关节疼痛 局部灼热红肿 得冷稍舒 痛不可触 可病及一 个或多个关节 多 兼有发热 恶风 口渴 烦闷不安等全身症状 苔黄燥 脉滑数 与 本患者病证不符 可暂不考虑 西医 髌下脂肪垫损伤 有外 伤 劳损或膝部受凉病史 膝关节疼痛 下楼梯为甚 膝过伸位疼 痛加重 髌下脂肪垫压痛明显 膝过伸试验阳性 髌腱松弛压痛试 验阳性 膝关节侧位片 可见脂肪垫支架的纹理增粗 少数可见脂 肪垫钙化阴影 二者可相互鉴 别 四 诊疗计划 根据 中医病 证诊断及疗效标准 目前 膝痹病 诊断明确 右膝关节功能活动 5 7 障 碍评估为中重度 VAS 疼痛评分重度 老年女患 久病体虚 肝 肾精血亏损 肝主筋 肾 主骨 筋骨失养 不荣则痛 劳则气耗伤 精 故遇劳更甚 治疗宜内外同治 针药并重 中西并举 采用针 刺拔罐通络止痛 理疗促进康复及抗骨质疏松治疗 中药汤剂方用 独 活寄生汤主之 西医学认为膝关节骨性关节炎的病理变化是从关 节面的承重不均开始 导致关节软骨的破坏退化 进一步由于骨与 软骨的修复 硬化 增生 因而产生了关节 的慢性病变 这些原因 包括关节自然的老化过程造成软骨逐渐磨损破裂 关节过度承重 以 及外伤后的局部结构异常 尤其是肥胖 除了加重关节的负担及加 速关节的老化外 也会加重其严重程度 患者目前疼痛较重 急性 期应卧床休息 避免尝试下地行走 五 预后 短期预后较好 丹江口市中医院 病程记录 住院病区 针灸科 床号 207 1 住院号 13798 5 上级医师签名 张道敬 副主任医师 龚新宇 2010 年 07 月 25 日 08 44 患者神清 精神 睡眠欠佳 饮食 二便正常 自诉右膝周疼痛及功能障碍无明显 改善 下蹲站起困难 针刀医学 认为 膝关节骨性关节炎根本原因在于膝关节周围软组 织积累性损 伤 导致膝关节动态平衡失调 使附着于胫股关节和髌股关节的韧 带 肌肉 肌腱及局部脂肪垫 筋膜之间产生粘连 瘢痕和挛缩 从而破坏了膝关节内部的力学平 衡 使正常负重的力线发生变化 关节软骨面有效负重面积减少 单位面积内的骨小梁 压力增高 引 起骨质增生和微小骨折 进而引起骨质塌陷 当这种力平衡失调超 过人体 自我修复能力时 即可引发临床表现 建议患者行右膝关节 6 7 针刀松解治疗 重点松解髌 上囊 髌下脂肪垫 髌骨内外侧支持带 内外侧髌股韧带 术后嘱患者卧床休息 适当 抬高患肢 必要时给 予消炎镇痛等对症治疗 继观病情 副主任医师 龚新宇 2010 年 07 月 28 日 09 12 患者神清 精神 睡眠欠佳 饮食 二便正 常 自诉右膝关节疼痛减轻过半 疼痛 以右膝关节内侧缘为甚 下 蹲站起及行走活动有所改善 未诉有其他不适 查体 生命 体征稳 定 舌红 苔薄黄 脉细 针刀伤口干燥 无异常分泌物 右膝周 广泛压痛 以 右内膝眼处为甚 磨髌试验 过屈试验 中老年患者多为肝肾阴虚体质 结 合舌苔之象 今中药汤剂酌加沙 参 麦冬 山药等以增强滋阴补肾之功 指导患者加强 膝关节无负 重下功能锻炼 余治疗不变 继观病情 副主任医师 龚新宇 2010 年 07 月 31 日 08 30 患者精神 睡眠可 饮食 二便正常 诉目前右膝关节疼痛已明显减轻 膝关节屈 伸及行走活动明显改善 未诉其他特殊不适 查体 生命体征稳定 心肺腹无异常 舌 丹江 口市中医院 病程记录 住院病区 针灸科 床号 207 1 住院号 13798 6 淡红 苔薄 脉细 今拟行右膝部第 2 次针刀松解治疗 重点松解胫腓侧副韧带起止点 鹅足囊 腓肠肌内外侧头起点 继 观病情 副主任医师 龚新宇 2010 年 08 月 03 日 08 30 患者 精神 睡眠可 饮食 二便正常 诉目前下蹲站起时觉右膝关节疼 痛轻微 行 走活动及夜间睡眠可 未诉其他特殊不适 患者病情改 善良好 嘱患者可适当加大膝关 节功能锻炼量 指导患者可配合自 主点穴通经 分别用拇指点按内外侧膝眼 犊鼻 鹤 顶 梁丘 血 7 7 海 三阴交 阴陵泉 委中等穴及压痛点 手法宜先轻后重 以能 忍受为 宜 余治疗不变 继观病情 副主任医师 龚新宇 2010 年 08 月 04 日 9 00 患者精神 睡眠良好 饮食 二便正常 目 前右膝关节疼痛