腹部手术后胃瘫的诊断与处理

1 3 腹部手术后胃瘫的诊断与处理 一 一 胃瘫的临床表现与诊断胃瘫的临床表现与诊断 胃瘫是腹部手术 尤其是胃癌根治术和胰十二指肠切除术后常见并发症之一 是指腹部手术后继发的非机械性 梗阻因素引起的以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征 胃瘫一旦发生 常持续数周甚至更长时间 目前尚缺 乏有效治疗方法 病人多于术后数日内停止胃肠减压 进食流质或由流质饮食改为半流质饮食后 出现上腹饱胀不适 恶心 呕 吐及顽固性呃逆等症状 一般疼痛不明显 食后吐出大量胃内容物 可含有或不含有胆汁 吐后症状暂时缓解 胃肠 减压抽出大量液体 每日每日 1000 3000ml 胃瘫发生时 小肠及结肠动力功能一般不受影响 故患者可正常肛门排气 故患者可正常肛门排气 排便排便 体检发现胃振水音 胃镜检查及胃肠道碘油造影可排除流出道机械性梗阻 核素标记液体胃排空试验提示胃排 空延迟 发病率 国内报道 0 47 3 6 国外报道 5 24 目前尚无通用的诊断标准 根据文献综合如下 1 术后 7 天仍需行胃肠减压 或者终止胃肠减压进食流质饮 食或由流质饮食改为半流质饮食后再次出现胃储留症状而需行胃肠减压者 2 胃引流量 800ml d 持续时间超过 5 天 3 经一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻征象 4 无明确水 电解质酸碱失衡 5 无引起胃排空 障碍的基础疾病 如糖尿病 胰腺炎 结缔组织疾病等 6 未应用影响平滑肌收缩的药物 如 654 2 阿托品等 Yeo CJ 等提出的标准为胃管置放 10 天 并具备下列 1 项 a 移除胃管后呕吐 b 术后第 10 天仍需使用胃动力 药 c 重新置入胃管 d 不能恢复进食或由流食改进固体食物时障碍 或胃管置放少于 10 天但具备 a d 中的 2 项 根治性胃大部切除术后胃瘫病人根治性胃大部切除术后胃瘫病人常有持续性上腹饱胀 嗳气 反酸及呕吐症状 或于术后数日拔除胃管进食流 质或由流质改为半流质后逐渐出现上腹部胀痛不适 随之发生呕吐大量胃内容物 可伴有顽固性呃逆 胃肠减压抽出 大量胃液 体格检查可见病人上腹部胀满 压痛 有胃振动水音 中下腹平软无压痛 无肠鸣亢进及气过水声 均应 考虑存在胃瘫可能 首先要排除机械性梗阻因素首先要排除机械性梗阻因素 X 线检查是一种临床上广泛应用的方法 口服或胃管内注入 30 泛 影葡胺 X 线下动态观察胃蠕动及排空情况 胃瘫病人表现为残胃扩张 胃蠕动减弱或无蠕动 造影剂呈线状或漏斗 状通过吻合口 但胃内造影剂残留多 有明显排空减缓征象 动态观察 24 小时可见远端空肠显影 术后术后 10 天以后可天以后可 行胃镜检查行胃镜检查 可见残胃内大量潴留 残胃粘膜及吻合口水肿 残胃蠕动差 但胃镜可顺利通过吻合口进入输出袢 经 胃镜检查可排除胃流出道机械性梗阻 对胃术后胃瘫诊断的确立有重要意义 核素核素 99mTc 标记餐胃排空测定标记餐胃排空测定也能发现 病人排空延缓 简便 无创 可定量 因此 被认为是测定胃排空最佳方法 不仅适用于全胃排空的测定 也同样适 用于胃术后残胃排空的测定 有人报道应用盐水负荷试验 非吸收性色素液排空试验 扑热息痛吸收试验 及胃内压 描记检查也有一定意义 但因其临床应用有较大局限性而未广泛开展 由于胃的运动受胃电控制 也可进行胃电图检 查 目前使用的胃电图受到呼吸及心电的干扰太多 故其诊断价值难以确定 二 二 胃瘫的治疗胃瘫的治疗 本病属功能性病变而非机械性梗阻 一经确诊主要应采用非手术治疗 1 严格禁食 禁水 持续胃肠减压严格禁食 禁水 持续胃肠减压 一旦胃瘫诊断明确 胃管不要轻易拔除 最好于症状缓解确定无疑后再拔除 否则可能延长恢复时间 高渗温盐水或高渗温盐水或 普鲁卡因洗胃 可减轻吻合口水肿 普鲁卡因洗胃 可减轻吻合口水肿 2 补液补液 维持水 电解质及酸碱平衡 2 3 3 营养支持营养支持 给予 PN 或 TPN 补充足够的热量 蛋白质 维生素及微量元素 纠正负氮平衡补充足够的热量 蛋白质 维生素及微量元素 纠正负氮平衡 酌情输全血 血浆或白蛋白 Casaubon PR 认为静脉输注葡萄糖 氨基酸 脂肪乳剂可明显抑制胃肠动力 其机制可能与抑制迷走神经兴奋 刺 激胆囊收缩素 CCK 分泌有关 另外 肠内营养支持肠内营养支持不失为一种治疗胃瘫有效手段 术前与胃管一起将鼻饲管插 入胃中 术中将此管插入吻合口远端约 20cm 处 或术后胃镜检查时在胃镜帮助下将鼻饲管插入流出道 15 20cm 用 于输注营养液 可促进残胃功能恢复 改善机体营养状态 4 胃肠动力药物的应用胃肠动力药物的应用 甲氧氯普胺甲氧氯普胺为多巴胺 2 受体 DAR2 拮抗剂 作用于平滑肌可促进胃排空 可以减少胃酸返流 一般用量为 10 20mg 每 6 8 小时 1 次 肌注或经胃管内注入 多潘立酮多潘立酮为选择性周围性 DAR2 拮抗剂 通过阻断外周靶器官的 DAR2 发挥其促胃动力作用 增强胃蠕动 协调胃肠 运动促进胃排空 减少食物运动时间 一般剂量 10 20mg 每 6 8 小时 1 次 西沙必利西沙必利为 5 羟色胺 4 5 HT4 受体激动剂 作用于肠肌间神经丛节前运动神经元的 5 HT4 受体 促进胆碱能神经 纤维释放乙酰胆碱 促进平滑肌强烈收缩 加快胃排空和协调胃肠运动 对治疗胃瘫有较好效果 多用 5 10mg 每 6 8 小时 1 次 红霉素红霉素为大环内酯类抗生素 已于临床应用数十年 Petrakis J 报道将其作为促进胃肠动力的药物 发现其具有胃动素 相似的作用 但无刺激胃分泌的作用 能引起 MMC 相强烈收缩 促进胃排空 可明显减轻胃潴留 新斯的明新斯的明为拟副交感神经药物 有明显促进胃蠕动作用 常用剂量为 0 5 1 0mg 肌注 每日 2 次 氢化考的松或地塞米松氢化考的松或地塞米松 静滴 减轻吻合口水肿 5 胃镜治疗胃镜治疗 胃镜不仅对胃瘫诊断有帮助 同时对胃壁也是一种适度刺激 有些病人经胃镜检查后病情很快好转 可能为胃瘫发生 机制中主要因为吻合口附近局限性肠麻痹或空肠输出袢痉挛所致 通过胃镜向输出袢注气刺激了空肠蠕动功能的恢复 而使病情好转 此外 还可通过胃镜将营养管置入远端空肠行肠道营养支持 因此 胃镜不仅是检查方法 同时也是 一种有效的治疗措施 因病例数尚少 还需更大宗的病例数加以证实 6 控制血糖控制血糖 有糖尿病及低蛋白血症病人应同时给予治疗纠正 Takahiko 等认为血糖 10mmol L 时 可导致胃电节律失常及胃内 压降低 使胃排空延迟 因此 应监测并控制血糖平稳 7 心理安慰心理安慰 鼓励患者配合治疗 由于患者恶心 呕吐明显 时有顽固性呃逆 长期不能进食 需大量补液 多有焦虑 害怕 消 极悲观情绪 应耐心向患者解释 消除其紧张心情和恐惧心理 另外 施术者本身对手术应充满信心 能耐心坚持等 待一段时间 这为保守治疗提供前提条件 8 手术治疗手术治疗 关于再次手术 一般情况下一旦诊断明确 应坚持积极的非手术治疗 多数病人在 3 5 周内恢复 再次外科手术需谨 慎 因为胃切除术后残胃排空延迟只是功能性的 本身并无器质性病变 过早手术探查往往不能发现梗阻因素 反而 使病人受到不必要的损伤 增加术后并发症和病死率 加重无张力残胃的排空障碍 延长病程时间 只有上述内科治 疗均无明显效果 在诊断上不能完全除外机械性梗阻因素者 才考虑再次手术探查 如决定手术治疗 通常采取全胃 切除术 胃瘫患者多于多于