压疮诊疗及护理规范

1 4 压疮诊疗及护理规范压疮诊疗及护理规范 一一 定义 定义 压疮是指局部组织长时间受压 血液循环障碍引起局部持续缺血 缺氧 营养不良 而致的软组织损害 如溃烂和坏死 引起压疮最基本 最重要的因素是压力 故目前倾向于将压 疮改称为 压力性溃疡或压力性伤口 二 好发部位 二 好发部位 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护 无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处 并 与卧位有密切的关系 仰卧位时 好发于枕骨粗隆 肩胛部 肘部 骶尾部及足跟处 尤其好发于骶尾部 侧卧位时 好发于耳廓 肩峰 肋骨 髋骨 股骨粗隆 膝关节的内外侧及内外踝处 俯卧位时 好发于面颊 耳廓 肩峰 女性乳房 肋缘突出部 男性生殖器 髂前上棘 膝部和足趾等 处 坐位时 好发于坐骨结节 肩胛骨 足跟等处 三 高危患者 高危患者 重危 长期卧床 活动不自如 老年 肥胖 水肿 大小便失禁等 有预报和防范措施 评估分值达到高危值 填写 预报表 并跟踪监护 四 诊断 四 诊断 1 瘀血红润期 瘀血红润期又称为 期压疮 受压部位出现暂时性血液循环障碍 局部皮肤表现为红 肿 热 麻木或有触痛 解除压力 30min 后 皮肤颜色不能恢复正常 2 炎性浸润期 炎性浸润期又称 期压疮 如红肿部位继续受压 血液循环得不到改善 静脉回流 受阻 局部静脉淤血 表现为局部红肿向外浸润 扩大 变硬 皮肤颜色转紫红色 压之不退色 表皮 常有水泡形成 具有疼痛感 3 溃疡期 溃疡期又称 期压疮 根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期 深度溃疡 期 浅度溃疡期 表皮水泡破溃 可显露出潮湿红润的创面 有黄色渗出液流出 感染后表面有脓 液覆盖 致使浅层组织坏死 溃疡形成 疼痛加剧 坏死溃疡期 坏死组织发黑 脓性分泌物增多 有臭味 感染向周围及深部组织扩展 侵入真 皮下层和肌肉层 可深达骨骼 严重者可引起脓毒血症或败血症 危及患者生命 五 治疗原则 局部治疗为主 辅以全身治疗 1 全身治疗 积极治疗原发病 增加营养和全身抗感染治疗等 2 局部治疗 局部治疗和护理 加强防范措施 促进愈合 减轻患者痛苦 淤血红润期 去除病因 使压疮不能继续发生 防止局部继续受压 使用气垫床 增加翻身次数 保持皮肤及床单位的清洁干燥平整 局部皮肤用透明贴或减压贴保护 增加营养摄入 给与高蛋 白 易消化的食物 炎性浸润期 保护皮肤 无感染发生 用水胶体 透明贴 压疮贴 敷料覆盖 未破小水泡应减 少磨檫和局部继续受压 以防破裂感染 大水泡者应在无菌操作下抽出液体 再用无菌敷料包扎 翻身 变换体位时避免拖 拉 推等动作 根据情况选择红 紫 外线照射治疗促进上皮组织修 2 4 复 浅度溃疡期 局部疮面清洁 疮面覆盖保湿敷料 促其愈合 创面喷洒贝复剂 每日换药 坏死溃疡期 疮面清洁 无坏死组织 局部引流通畅 感染疮面处理方法正确 1 2 天更换敷料 1 次 局部敷料清洁 每周 1 次做分泌物细菌培养及药物敏感试验 局部吸氧法使 用方法正确 用塑料袋罩住疮面并固定四周 通过小孔向袋内吹氧 氧流量 5 6L min 每日 2 次 每次 15min 大面积深达骨骼的压疮 应配合医生清除坏死组 织 1 瘀血红润期 去除危险因素 避免压疮加重 可采用湿热敷 局部按摩等方法 但按摩 力量要轻柔 防止造成新的皮肤损害 对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保 护创面 水胶体敷料可作为治疗保护创面 但必须在皮肤充分清洁前提下使用 因为容易造成过 于潮湿的环境 导致新的皮肤损害 2 炎性浸润期 保护皮肤 预防感染 防止感染是本期的 关键治疗 a 减少摩擦 防止水泡破裂 促进水泡自行吸收 大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后 消毒 局部皮肤 再用无菌敷料包扎 b 创面无感染时 可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口 在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用 水胶体敷料 但须加强观察创面渗出和感染 一旦有过多渗出或感染 应立即停用 防止渗出过 多引起的创面加深或感染扩散 c 创面有感染时 可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面 应用磺胺嘧啶银时创 面会有蛋白样渗出 看似脓性渗出 但没有气味 这时药物和创面作用的结果 是正常反应 3 浅度溃疡期 清洁创面 促进愈合 a 用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布 金霉素软膏 鞣酸软膏等促进创面愈合 预防感 染 b 在无感染情况下 伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料 但须加强观察创面渗出和感 染 一旦有过多渗出或感染 应立即停用 防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散 C 创面有感染时 在生理盐水棉球清洁后 应用局部抗菌药物进行治疗 并使用磺胺嘧啶银霜外用 创面应用磺胺嘧啶银时会有蛋白样渗出 看似脓性渗出 但没有气味 这时药物和创面作用的 结果 是正常反应 4 坏死溃疡期 去除坏死组织 促进肉芽组织生长 可用生理盐水或 1 2000 洗必泰溶液清洗 疮面 再用磺胺嘧啶银霜等治疗 对于溃疡较深 引流不畅者 应用 3 过氧化氢溶液冲洗 再进 行换药处理 感染的创面应采集分泌物作细菌及药物敏感试验 根据结果选用药物 一些中药制 剂 长皮膏 也可应用于压疮的治疗 对大面积深达骨骼的压疮 应配合医生清除坏死组织 植 皮修补缺损组织 以缩短压疮病程 减轻患者痛苦 特别注意不主张应用无抗菌作用溶解坏死组 织药物 防止感染加深创面或感染扩散 3 4 六 护理规范 一 压疮的预防 1 皮肤清洁卫生 完整性好 无异味 无瘙痒 2 防范措施落实到位 床单位清洁干燥平整 高危患者建立床头翻身卡 每 2h 翻身一次 有记录 记录体位与实际情况相符 翻身 变换体位时避免拖 拉 推等动作 患者处于各种卧位时应采用软枕或其他设施垫于骨突处 根据病情给与患者使用气垫床 平卧需抬高床头时 一般不高于 30 半卧位时足底垫枕屈髋 30 并在髋窝下垫软枕 长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动 体位放置正确 舒适安全 肢体处于 功能位 二 压疮监控 实施二级监控 有压疮诊疗常规 实施护理部 护士长的二级监控 有监控记录 病区 24h 内 褥疮预报表 上报护理部 每班护士在落实预防措施后在护理病程记录中应有描述 护士长每周有监控记录 并指导和督促预防措施的落实 跟踪并记录 高危患者有预报和 防范措施 评估分值达到高危值 填写 预报表 并跟踪监护 每月的护士长手册上对预防 发生 治疗压疮的情况有登记分析 护理部每月下科室检查 对疑难问题应组织护理专家会诊 并有记录 难免压疮必须有预报单 经护理部评估确认 护理措施到位 有监控和记录 5 健康教育 患者及家属了解压疮发生 发展预防知识和护理措施 告知患者及家属压疮发生 发展的预防知识和护理措施 指导患者自我护理 采取有效的预防措施 经常改变体位 定时翻身 经常自行检查皮肤 状况及保持身体和床褥的清洁卫生等 指导患者合理膳食 进高热量 高蛋白 高维生素饮食 1 营养指导 良好的营养是创面愈合的重要条件 应给予平衡饮食 增加蛋白质 维生素和 微量元素的摄入 对于营养不良以及长期卧床或病重者 应给予充足的营养 可补充瘦肉类等高 蛋白食物 西红柿 茄子 红枣等高维生素膳食 不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲 或采 用支持疗法 2 保持正确的体位 增加翻身次数 避免局部过度受压 因疾病所采取的被迫体位 应每半 小时至 2 小时改变体位一次 减轻皮肤受压时间 3 避免局部皮肤刺激 内衣柔软 透气 保持清洁干燥 床单整洁平整 无皱折 无碎屑 对大小便失禁者 呕吐或出汗多者应及时擦洗干净 更换衣服和床单 使用尿片者 必须保持尿 片清洁 干燥 及时更换 4 规范操作 使用便器时 应选择无破损便器 不要强塞硬拉 必要时在便器边缘垫上软纸 或布垫 以防擦伤皮肤 翻身时 动作轻柔 避免擦伤皮肤 正确实施按摩 患者处于各种卧位 时应采用软枕 水垫或其他设施垫于骨突处 平卧需抬高床头时 一般不高于 30 半卧位时 足底垫枕屈髋 30 并在髋窝下垫软枕 长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动 体位放置正确 舒适安全 肢体处于功能位 根据病情给与患者