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1 5 X X 市市 牡牡 丹丹 人人 民民 医医 院院 入入 院院 记记 录录 姓名 科别 病区 床号 住院号 姓 名 住 址 性 别 职 业 年 龄 工作单位 婚 姻 入院时间 年 月 日 时 分 籍 贯 病例陈述者 主 诉 左腹股沟可复性肿物 6 月余 现病史 患儿家长约 6 个月前无意中发现患儿左腹股沟区有一包块 不痛 扪之质软 平卧或晨起时自行消失 哭闹 咳嗽及用力时出现 并增至乒乓球 大小 但无腹痛 呕吐 发热 未作特殊处理 今来院要求住院手术治疗 患 儿自入院来 神志清 精神好 饮食 睡眠好 二便无异常 既往史 平素体健 否认有肝炎 结核等传染性疾病 无高血压 糖尿病 及冠心病史 无外伤手术史 无药物及食物过敏史 无输血史 预防接种随当 地进行 个人史 生于原籍 无外地久居史 无疫区长期居住史 无烟酒等不良嗜 好 无毒物接触史 无放射性物质接触史 足月顺产 性格外向 家族史 否认家族中有遗传性疾病 体 格 检 查 T P 次 分 R 次 分 BP mmHg 患儿男性 神志清楚 精神好 发育正常 营养中等 自主体位 查体合 作 全身皮肤黏膜无黄染及出血点 颈部 锁骨上 腹股沟等浅表淋巴结未触 及肿大 头颅无畸形 眼睑无水肿 充血及苍白 双侧瞳孔等大等圆 对光反 射灵敏 耳鼻未见畸形 口唇无发绀 扁桃体无肿大及化脓 颈软 气管居中 甲状腺未触及肿大 无颈静脉怒张 双侧胸廓对称 呼吸动度均等 双肺未闻 及干湿性啰音 心前区无隆起 心界不大 心律规整 各瓣膜听诊区未闻及病 理性杂音 腹部检查详见专科查体 脊柱四肢外观无畸形 活动正常 外生殖 第 1 页 2 5 病病 历历 续续 纸纸 姓名 住院号 器外观无异常 腹壁反射 膝腱反射正常存在 巴氏征 脑膜刺激征阴性 外科检查 站立时于左腹股沟处可见椭圆形包块 约 4 3 2cm 大小 达 阴囊上方 质软 不透光 手法可将肿物还纳 指压内环口 嘱患儿咳嗽 肿 物 不再复出 辅 助 检 查 暂缺 初步诊断 左侧腹股沟斜疝 3 5 第 2 页 4 5 菏菏 泽泽 市市 牡牡 丹丹 人人 民民 医医 院院 手手 术术 记记 录录 科室 病历号 患者姓名性别年龄科室床号 手术日期手术时间 术前诊断 术中诊断 手术名称麻醉方法 手术指导者手术者助手 手术经过 术中发现的情况及处理 手术者签名记录时间 5 5 专业文档是
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