创伤性休克治疗的新理念.ppt

1 创伤性休克治疗的新理念吴恒义 2 创伤性休克是一种因严重创伤而引起的休克类型 也是一种对生命健康威胁很大 死亡率 致残率很高的全身性伤害 由于有失血 失液 体液重新分布 神经介质反应 细胞因子释放等诸多因素的作用 使休克发生率居高不下 3 严重胸外伤伴血气胸的休克发生率为70 伴有肝脾破裂的严重腹部伤休克率为80 严重骨盆骨折为35 严重多发伤为50 70 4 针对创伤性休克早期的应激反应 缺血缺氧和炎症反应失控病理特点 治疗上应实施坚持 一个中心 突出 两个重点 抓好 三个环节 的治疗策略 即坚持对引起休克的原发伤及时有效处理为中心 突出以迅速补液扩容改善微循环及充足合理的氧供为重点 抓好心血管药物的应用 酸碱失衡的纠正和感染防治这三个环节 5 紧紧围绕以解除危及生命的原发伤为中心 这在抗休克中具有举足轻重的地位 是治 本 之举 治 源 之策 严重创伤性休克的一切表现和症状都是因此而来的 如果创伤原发灶得不到有效的处理 或诊断处理重大失误 就不能从源头上消除病因 遏制休克的发展 其它的措施都是徒劳的 无济于事的 或仅取短暂表面效果 不能从根本上解决问题 6 如严重颅脑伤的及时手术减压 血肿清除 腹腔脏器和大血管破裂的及时修补和摘除 气胸和血胸的充分引流 粉碎性长骨干骨折的整复固定等 必要时可边补液边手术 只要病灶已构成严重威胁 手术指征明确 就应果断手术 有条件立即进行 没条件 应创造条件尽快进行 有时只有手术 才能扭转休克的恶性循环 最根本解决问题 7 一 特别是当有颅 胸和腹腔三腔脏器为原发病灶时 必须优先处理 因为它容纳了几乎所有的重要脏器 司理调节着全身各项重大功能 可以不夸张说 三腔 脏器损伤的严重程度和处理结果 基本上决定着伤员的预后 腔 脏器损伤的严重程度和处理结果 基本上决定着伤员的预后 8 迅速补液扩容改善微循环是抗休克的根本性的措施 明确三点 输什么 输多少 怎么输 就是输液的 质 量 和 速度 9 推荐一种应用休克指数来估计失液量的方法 休克指数S 脉搏 次 min 收缩压 mmHg 休克指数适用于低血容量性休克 创伤性休克 在有大量伤员的情况下 可将休克指数1作为优先救治伤员的指数 10 成年男性休克指数S正常值为0 54 0 021 若S 1 丢失液体量 血容量的1 4 即 1000ml 若S 1 丢失液体占血容量的1 4 1 3 即1000ml 1500ml 若S 2 丢失液体 血容量的1 3 即 2000ml 若S 2或者血压测不到 丢失液体 血容量的1 2 即2500 3000ml 11 液体的性质 输什么 可首选平衡液 再辅以适当的红细胞悬液和血浆 代血浆等胶体 在急诊条件下 以现有条件和病情来决定 输入身边能够得到的液体 12 平衡液有两种配方 一是1 3量的1 6mmol L乳酸钠与2 3量的林格液的混合液 二是1 3量的1 4 碳酸氢钠与2 3量的林格液的混合液 13 平衡液的特点 1 成分接近细胞外液 大量输入不易导致电解质紊乱 大约入量的1 3停留于血管内 扩容效果好 细胞外液是毛细血管和细胞间进行氧气和营养物质交换的媒介 休克时功能性细胞外液的减少是造成不可逆性休克的因素之一 平衡液近似细胞外液的组成 约输入量的2 3进入细胞外液 能有效的补充细胞外液 从而可提高生存率 降低死亡率 14 平衡液的特点 2 含乳酸钠或碳酸氢钠 有缓解酸中毒的作用 粘滞度低 能冲释毛细血管内的血球凝集 疏通微循环 含钠离子 对休克时的肾小管功能有一定的保护作用 减少肾功能衰竭的发生 不会发生输血 溶血 血清性肝炎 过敏 输血反应 配置简单 来源容易 经济 便于运输和大量供应 15 平衡液的缺点 不能携氧 不能增加胶体渗透压 不能取代血液和胶体 大量输入后应警惕血液过度稀释 组织间隙的水肿 在有高乳酸血症时 不宜使用含乳酸钠制剂 在有高碳酸血症时 不宜使用碳酸氢钠制剂 若Hb 6 8克 或HCT 20 或有肺 脑水肿的存在 应减少平衡液的用量 适当加用血浆 白蛋白 右旋糖酐和代血浆的比例 16 输注7 5 氯化钠溶液 4ml kg 能有效地改善微循环状况 机理 因其高渗 能把组织间隙和肿胀细胞内的水份 吸出 起到自体扩容的作用 近年来临床推荐采用7 5 高渗盐 HS 250ml 相当于2000ml等渗液的复苏效果 6 右旋糖酐溶液 在治疗失血性休克时起明显作用 17 因为高渗盐溶液把细胞内液吸入细胞外液中 高渗右旋糖酐又把细胞外液吸收到毛细血管内 能扩容稳定血压 增加回心血量 改善血流动力学 降低血液黏稠度 减轻组织水肿 增加尿量 降低颅内压 改善脑 肺 肾功能 又无须交叉配合试验 也无凝血过敏之忌 使输液量大大减少 故更适应那些大量补液有矛盾的病人 18 HS浓度过高 用量过大时 可引起高氯性酸中毒及低钾血症 目前提倡小剂量疗法 每次输入2ml kg 间隔15 20min可重复一次 总量 12ml kg 选择高渗的晶体 胶体液的适当组合可减少输液总量 是休克及急危重病人选择复苏液的一个动向 19 但是 Bunn通过17项循证医学研究 共869例 没有证据支持在创伤 烧伤 大手术后病人应用高渗晶体液比等渗晶体液治疗可以降低死亡率 关于高渗盐溶液在液体复苏中的作用仍需要足够大的样本比较才能得出结论 20 适量使用胶体液较单纯使用晶体液复苏具有更多优点 胶体液 全血 血浆 血浆白蛋白和其它人工合成的血浆代用品 如羟乙基淀粉 706代血浆 右旋糖酐70 胶体液可使组织间液回收血管内 使循环量增加1 2倍 21 它可以减少用液总量 对维持胶体渗透压 防止组织过度水肿而影响氧弥散 对有效地稳定循环更有意义 但是 用量过大可使组织液过度丢失 且可发生出血倾向 故胶体液用量一般不超过1500ml 2000ml 22 如果补充全血 还可以提高血液的携氧能力 因此 全血是创伤 出血性休克复苏时最理想的最符合生理需求的胶体液 一般情况下 复苏液中晶体 胶体 2 4 1 使病人的血液胶体渗透压 20mmol L Hct 25 DO2 600ml min 相比之下 库存血就有不少缺陷 23 红细胞破坏较多 携氧能力偏低 库存24小时就有血小板破坏 凝血因子下降10 20 因此损害其凝血功能 库存血多存在高钾低钙 对心肌有协同毒性 且有大量由破坏死亡细胞形成的微聚物 易造成微小血管阻塞 损伤血管内皮 库存血的缺陷 24 补液的量 输多少 补液的速度和总量取决于休克的程度 失液量 血液动力学的改变 心 肺 肾功能 微循环灌注的现状 以及病人对液体复苏的反应 休克初期 强调快速足量补液 它与拖延慢速补液疗效大不相同 中度休克 即在15 30分钟内注入1000 2000ml平衡液 足 即输入总量为估计丢失总量的3倍 其中包括输全血600 800ml 25 补液的量 输多少 因为输入液体中2 3没有参加到有效循环中而是进入第三间隙 容量血管扩大 动静脉短路开放 有效循环血量锐减 血液在微循环大量淤积 损伤区有大量血液和体液的丢失 有时临床不易发现 毛细血管和细胞膜通透性增加 体液外渗和重新分布等病理变化 根据 丢多少补多少 的原则常常达不到纠正休克的效果 26 补液的量 输多少 因此 若要维持微循环的灌流和大循环的稳定 所需纠正休克的补液量必须远远超过估算的失液量 大约为失液量的2 4倍 所以补液量原则应是 需多少补多少 若HCT 0 25或Hb 60g L时 应输全血 一般HCT0 3时 尚能完成红细胞的携氧任务 若无把握可先将估计需要补液量减半快速输入 再根据病人的整体反应调节 27 应在减慢输液后 以血压 脉率 脉压差 末梢循环状态 皮肤色泽 尿量 中心静脉压等大部分指标恢复正常平稳为度 这种方法确实争取了手术时机 挽救了不少危重伤员的生命 28 限制性液体复苏是近年来研究的一个热点 就是在应用手术控制出血前 审慎的实施低血压措施 减少内出血 目的就是寻求一个复苏的平衡点 既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注 又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境 29 限制性液体复苏机理 在彻底止血前 按超常补液会造成血压升高 加重出血 血液过度稀释 不易形成新的凝血块或使已形成的凝血块脱落 降低机体的凝血机能 引发再出血 会造成肺水肿 肺间质水肿 不利于氧的弥散 血液过度稀释 血色素降低 不利于氧的携带和运送等 30 出于同样的理念 新修订的美国创伤高级生命支持 TAIS 教程把在事发现场 就地复苏 再转运 的传统救治程序改变为 不复苏 立即转运 直到具备手术条件 的新程序 30 31 实施限制性液体复苏时应注意三个问题 1 应是有侧重点和慎用点的 彻底止血前 限制性液体复苏适用于有活动性出血的休克病人 尤其是胸部和心脏外伤病人 但对严重脑外伤来说 就要慎用 合并颅脑伤的严重多发伤病人 多有休克和低血压情况 当务之急是立即手术清创 彻底止血 MAP不可降得太低 会影响脑的灌注 MAP也不可太高 大量补液扩容会加重脑水肿和出血 32 实施限制性液体复苏时应注意三个问题 2 注意个体化差异 重视伤情的特殊性 特别是伤前状况 切勿一概而论 以MAP50 60mmHg为标准指导补液量和速度 不一定适用于所有的人 因为有部分患者伤前长期高血压 MAP至少 107mmHg 140 90mmHg 且早已适应了这种高血压的状态 现在把伤员的MAP一下调整到50 60mmHg 就极有可能造成这部分病人脑供血不足 影响到脑和心肾的灌注不良 33 正常健康人 脑的灌注压 平均动脉压 颅内压 CPP MAP ICP CPP为70 90mmHg MAP多为75 105mmHg ICP5 15mmHg 在合并颅脑伤的严重创伤性休克病人中 因低血压休克脑缺氧脑水肿之故 ICP只会增高 不会降低 34 若同时合并有脑实质的损伤或颅内血肿 则ICP会更高 远远大于50mmHg 必然会使脑的灌注压 CPP 进一步降低 甚至趋向于0 直接影响脑复苏的效果 同时 长时间低血压低灌注 易引发脑栓塞 最好能维持有高血压伤员的MAP为伤前的2 3为宜 即90mmHg左右 35 掌握好限制性液体复苏的时限 应该说 创伤后出现失血性休克的状态 是一种病理性的 对机体有伤害的特殊情况 采取限制性液体复苏是个把损害降低到最小程度的不得已而为之权宜之计 并不表明这种状态合理性 也不表明限制性液体复苏的时间越长越好 36 故应该积极进行彻底的手术止血 减轻和缩短休克的程度和时间 使机体尽快恢复到伤前的生理状态 在彻底的止血之后 如果因容量不足 休克不能纠正 仍可以快速补液 37 补液速度 怎么输 掌握好输液速度是落实抗休克措施的基本保证 由于伤情不同 伤员个体间的巨大差异 脏器损害严重度不同 很难有一个补液公式能涵盖所有这一切 补液过快过量 易发生泵功能衰竭 肺水肿 脑水肿 补液过慢不足 组织灌注和内环境难以及时改善 直接影响到疗效 故提几个有意义的指标 38 体重 W 意味着机体对液体的容纳能力 在休克 创伤 感染 组织缺氧 脏器衰竭时 血管通透性改变 液体外渗到第三间隙 体重愈重 应激状态下丢失液体也愈多 补液不论总量或速度上都应有相应的体现 体重每增减5kg 补液量应增减10 39 休克指数 S 即脉搏 次 min 收缩压 mmHg 之值 它是对休克状态严重度的评估 比较客观反映了机体体液盈亏的现状 值得注意的是 S是个非常灵敏的指标 像创伤性失血性休克病人 如果止血及时彻底 液体迅速补上去 在几个小时内S可以从2下降到正常值0 5 40 所以必须动态地观察S的变化 补液速度随时做相应的调整 切不可自始止终一成不变 当有创伤性失血性休克时 若S 2 或者血压为0 则应利用各种管道通路扩容补液 1h内快速补液1500 2000ml 等到血压稳定或有尿后 再按150ml h速度补液 等休克完全纠正后 再强心利尿 41 中心静脉压 CVP 是表明右心前负荷的常用指标 超过正常值 示右心前负荷过高或心功能不全 必须限量限速 低于正常值 示容量不足 需加快足量补液 42 心功能 C 表明机体对补液的纳入和排出的运送能力 严重创伤阶段 常累及心血管系统 心功能愈差 心脏的排血能力愈低 补液过多过快 势必引起肺水肿 肺淤血 影响氧的弥散和输送 特别是心功能不全病人的补液速度要控制到几滴 分钟 20 30ml h 43 年龄 A 年龄越高龄或越小 机体对外界的生理调节能力越不健全 特别是70岁以上老人和15岁以下的儿童 调节补液速度时必须把年龄因素考虑进去 44 酸硷失衡 出现代酸时 可适度加大加速补液 改善微循环 提高组织的血流灌注 减少因缺氧而产生的乳酸的量 45 病种因素 病种不同 补液的量和速度也有区别 四肢的创伤性失血性休克病人 补液就可适当多些快些 而有颅高压表现的颅脑外伤 输液不仅不能多 不能快 而且总入量要 出量 46 疾病阶段 同为创伤性休克病人 休克早期 补液量可适当大些 速度可快些 甚至可以在8小时内输入全天总量的一半以上 但在休克完全纠正后 就不宜再快速大量了 此时 机体的应激状态得到显著改善 组织间的水分要回到血管里 增加心脏的负担 补液速度不仅应慢下来 而且总入量应 出量 47 介绍一个创伤失血性休克补液速度调节公式 V R B补液速度V ml h 调节值R ml h 定值B 100ml h 调节值R根据休克指数S的变化来确定 当0 52时 R 200S2ml h 48 使用方法 将S换算成的R值代入公式V R B即可 若病人尚未手术止血 实施限制性液体复苏 补液速度可酌情减慢 为公式计算值的1 2至2 3 以维持MAP在60mmHg左右为妥 若彻底止血后 休克指数 S 仍 1 且心功能是正常的 则可利用此公式大胆补液 49 至于具体某个病人以怎样的速度补液 要根据病人的年龄 体重 心肺脑肾等的功能 脱水程度 CVP 休克指数 疾病种类 病程阶段 应激状态 综合考虑 统筹兼顾 因人而宜 因病而宜 具体问题具体分析 统筹兼顾 因人而宜 因病而宜 具体问题具体分析 50 补液扩容抗休克中易出现的三个问题 1 1 补液思路和成份欠妥 休克早期 即受伤8h内 病理特点是以急性失血和失液为主 补液以平衡盐水和浓缩红细胞为主 比例为2 5 1 因此间交感神经强烈兴奋 血糖水平不低 故不宜输入葡萄糖 51 补液扩容抗休克中易出现的三个问题 2 伤后1 2d 全身毛细血管通透性增强 大量血管内液进入组织间隙 治疗上 在心肺功能耐受情况下积极补液 维持有效的循环血量 52 补液扩容抗休克中易出现的三个问题 3 伤后3d或休克完全纠正后 机体功能逐渐恢复 是以大量组织间液回流入血管为特点 其治疗原则是减慢补液速度 减少输液量 在心肺功能监护下使用利尿剂 53 2 补硷不宜过量 宜略酸勿硷 因为过量的NaHCO3与代酸中的乳酸中和产生大量的CO2 CO2进入脑血管 扩张血管 颅内压 脑灌注压 不利于脑复苏 其二 NaHCO3释放的Na 向脑细胞内弥散 脑组织渗透压 加重脑水肿 其三 过量应用 PH 氧离曲线左移 氧合血红蛋白分离减少 不利于氧的释放 54 3 切忌不扩容补液改善微循环 而是一昧使用升压药 这样 会产生严重的副效应 如急性肾功能衰竭 一方面是低灌注 另一方面是不合理应用升压药 加重肾血管的收缩痉挛 55 两个相关问题 1 抗休克裤一直被认为对创伤性休克伤员循环具有支持的作用 可压迫双下肢血液回流到重要器官 保证其血供 可以加压减少或制止出血 可以固定骨折 止痛 56 缺点 可出现下半身软组织缺氧 加重乳酸血症 妨碍呼吸等 此外 在抗休克裤解除时 仍需要扩容处理并缓慢放气 一般30min 若放气减压过程血压突然下降时 应停止放气 加速补液输血 待血压恢复后再减压 57 但是 Dickison通过循证医学研究方法得到的1075例病人的详细资料分析 没有证据显示使用抗休克裤可以降低患者的死亡率 平均住院日和ICU留置的时间 相反 有可能延长其住院和ICU留置的时间 58 2 关于自身血回输优点 解决危急情况下 需输血又无血源或血源短缺的困难 以及特殊血型 Rh阴性 的供血问题 可及时扩容补充血容量 输入的血细胞即刻发挥携氧作用 不需要检测血型和交叉配血试验 无错输不同血型的危险 无库血反应及不产生对红细胞 白细胞等血液成分的免疫反应 不传播乙肝 丙肝 疟疾 艾滋病等 可节约血源 减轻病人经济负担 适应症 凡积存或回收血量超过500 1000ml 且无污染的均可采用 59 最佳适应症为外伤性脾 肠系膜血管和胸腔内心血管破裂出血 宫外孕 卵巢黄体破裂以及腹腔动脉瘤破裂出血等 禁忌症 伴污染严重或结肠破裂粪便污染或已出现脓毒血症的积血 开放性损伤超过4 6小时 闭合性伤超过12小时或血液成分可能变质 体温超过380C 恶性肿瘤细胞浸润 60 回输方法 用汤勺舀取体腔积血或用吸引器吸出积血 储存输血瓶 含抗凝剂 内 经纱布过滤立即回输 注意事项 回输血的时间和血量的安全界线 因体腔积血出现的具体时间不好确定 一般认为开放性损伤不超过4小时 闭合性伤不超过12小时 61 回输血量一次不超过3000ml为限 含抗凝剂者以1500 2000ml为限 如果需要继续输血 应适当输入库血 取 储血操作用搪瓷或玻璃器皿 而不用金属容器和器械 避免和减少血细胞的损伤 吸引器负压不宜过大 100mmHg 所用管道内壁光滑 口径不宜过细 62 确保充足合理的氧供充分合理氧供的重要性不言而喻 严重的创伤性休克 常伴有贫血 直接影响到氧输送和利用的效率 若合并有严重胸部外伤的多发伤 如多根肋骨骨折 连枷胸 血气胸 肺挫伤 支气管断裂及误吸和大量补液后的肺间质水肿 出现低氧血症在所难免 63 根据DO2 1 34 Hb CO SaO2 氧输送 1 34 血色素 心排出量 动脉血氧饱和度 可在提高Hb CO SaO2上下功夫 如通过有效止血和输血纠正贫血 提高Hb 通过改善肺的通气氧合环境提高SaO2 64 通过保持良好的输液通道 及时扩容补液 应用正性肌力药增强心肌收缩力 应用血管活性药物舒张血管以提高心排血量 CO CO与增强心肌收缩力 提高前负荷呈正相关 与降低后负荷呈负相关 65 一定要保持呼吸道的通畅 充分供氧 确保SaO2 90 以上 如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧 则应果断行气管插管或气管切开 行呼吸机支持 以容量控制为好 潮气量8 12ml kg 通气频率12 14次 min 呼 吸 1 2 FiO2吸入氧浓度不超过45 通气模式IMV PeeP 8cmH2O 过高不利于V回流 也不利于脑灌注 66 抓好三个环节 1 心血管活性药物的合理应用临床上将血管活性药物分为血管收缩和血管扩张药物两大类 常用血管收缩药 间羟胺 阿拉明 去甲肾上腺素 肾上腺素 新福林等 常用血管扩张药物有 山茛菪碱 人工合成654 2 阿托品 硝普钠 酚妥拉明 硝酸甘油等 67 多巴胺也属血管活性药物 其兼有血管收缩和血管扩张的双重作用 依剂量不同 效应亦不同 3 5 g kg min 可使冠状血管 肠系膜血管 肾血管扩张 6 15 g kg min 可心肌收缩力增强 超过15 20 g kg min 则起全身血管收缩的作用 68 在实际应用中 血管活性药物应从小剂量开始 根据实际效应调整 可逐渐增大 当停药时 也应逐渐减小 主张联合用药 相互取长补短 利用血管收缩药物升血压 利用血管扩张药物增加组织灌流 以获良效 69 需要指出 应用血管活性药物血压仍不回升 可酌情增加剂量 但必须考虑有无容量不足 心功能不全和酸中毒的可能 血管活性药物的应用仅仅是对症应急的临时性措施 最基本最根本的是补液扩容和酸碱失衡的处理 70 具体在操作中 如何协调好快速补液和应用血管活性药物的关系很有技巧性的 如果呈重度休克 立即应用高浓度的血管收缩药物 把血压提上来 以保证心脑肝肾等重要脏器不缺血不缺氧 与此同时 一定快速补液 补充血容量 改善微循环 纠正酸中毒 71 在血容量得到有效的补充 休克纠正后 逐步的将高浓度血管收缩药物降下来 确保不发生药源性的肾功能损害 最后完全不用升压药物 仅靠少量的输液就可以维持正常的血压 72 如果补液量已足 且无出血倾向 血压仍然偏低 说明心脏收缩力差 应给予多巴胺 多巴胺酚丁胺等正性肌力药 并主张联合