困难气道的处理

1 4 困难气道的处理困难气道的处理 困难气道 airway difficult 是指面罩通气和直接喉镜下插管困难 麻醉医师在临床麻醉中必须始终保持 病人的气道通畅 经过面罩通气和直接喉镜下气管插管 才能进行有效气体交换 气道不通畅数分钟 就 可导致心脏骤停 大脑损害 甚至死亡 在麻醉死亡的病例中 因严重的困难气道处理失败约占 30 多 数困难气道的病例经仔细的术前诊视检查就能加以识别 通过充分准备 选择适当的方法处理都能解决 一 困难气道的定义和分类 一 困难气道的定义 困难气道 是这样一种临床情形 是经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和 或 气道插管时遇 到了困难 困难气管插管 即经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时 经三次尝试仍不 能完成 罩通气困难 即一个麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧和和 或 合适的通气 不正常的氧和 吸 100 的氧气 SPO290 有无颈粗短 下颌短小 门齿前突 其他病理改变 颈部肿物 疤痕 挛缩 气管移位等 二 张口度 上下门齿间的距离 正常值 3 5 5 6cm 小于 3cm 气管插管有困难 小于 1 5cm 无法用常规喉镜进行 插管 张口受限 下颌关节病变或损伤 疤痕挛缩等 三 甲颏距离 头部后伸时 甲状软骨切迹至下颌缘的距离 成人通常大于 6 5cm 插管无困难 6 6 5cm 插管可能 有困难 小于 6cm 插管多不成功 四 马兰帕蒂分级 Mallampati 根据患者张口伸舌后所看到的咽结构等分为 4 级 2 4 级 可见咽腭弓 软腭和悬雍垂 级 可见咽腭弓 软腭 级 只可见软腭 仅可见硬腭 约能预测 50 插管困难 级和 级不存在插管困难 级可能存在插管困难 五 寰枕关节伸展度 寰枕关节正常时 可伸展 35 根据伸展度降低的程度分为 4 级 级伸展度无降低 级降低 降低 2 3 级完全降低 寰枕关节伸展度降低与困难插管有关 根据寰枕关节伸展度的分级和马兰帕蒂分级 Bellhouse 等提出一种预测气管插管困难双因素分析表 注 A 困难的可能性极小 可能为 1 B 困难的可能性存在 5 C 困难的可能性显著 可能为 20 D 困难的可能性较大 可能为 50 E 困难的可能性极大 可能为 95 六 喉头显著分级 级 可显露会厌和声门 级 可显露会厌和部分声门 级 仅能看见会厌 级 看不到会厌 级 级一般无插管困难 级 可能存在插管困难 级 非常困难 三 困难气管插管的处理 一 已知的困难气管插管的处理原则 术前充分准备 包括操作技术和仪器设备等 避免用同一种方法长时间反复试插 以免加重损伤和并发症的产生 在确保病人生命安全的前提下选择适当的插管方法 吸入麻醉诱导 清醒气管插管 充分表麻 适当镇静 若插管失败 由于病人不合作 器械不合适以及操作者本身的原因 此时可选择 取消手术 重新准备 如果极不合作 面罩通气正常 可选择全麻诱导 手术必须完成 可选择局麻下手术或手 术 建立气道 二 未预料到的困难气道插管的处理原则 首先应保持患者呼吸通畅 利用面罩维持正常通气 保持正常氧和水平 排除 CO2 根据喉镜显露情况判断插管程度 叫人来帮忙 如果有较好的情况下 即指相当有经验的麻醉医师操作 而肌松较好时 直接喉镜插管失败时 可 采用两种处理方法 只要能维持病人正常通气 则改用其他方法 可以使病人清醒 转为清醒插管 注意事项 切忌惊慌失措 否则会延误处理问题的时机 只要保持病人有效通气 便不会有生命 3 4 危险 若没有其它插管的方法 最理的办法是辅助病人呼吸 直到病人自主呼吸恢复后 再考虑清醒插 管 插管操作应轻柔 准确 切忌使用暴力 同时避免长时间行气管插管 三 清醒插管技术 清醒插管成功的关键 在于对口腔 咽喉部 气管上部完善表面麻醉 否则 当病人对咽部刺激反应活跃 时 任何方法插管都将有困难 病人准备 一般准备 病人的心理准备 术前用药 各种监测 EKG BP P SPO2 吸引装置等 插管准备 对 级喉头显露困难 导管选择同正常人 对于 级和 级者 导管选择应较正常患者细 1 号 准备合适的口咽或鼻咽通气道 不同型号的喉镜片 局部麻醉 表麻醉药 1 的丁卡因或 4 利多卡因 镇静药 适当用镇静药 可以缓解病人的恐惧 提高痛阈 使病人耐受气管插管操作 但应用镇静药 应保留病人的意识状态能够配合操作 并能保留自主呼吸和呼吸道通畅 一般可给予氟哌啶 0 04mg kg 芬太尼 1 1 5ug kg 四 非清醒插管技术 采用非清醒插管的原因 对清醒插管无法耐受 以至于病人拒绝治疗或放弃治疗 对开口受限 颈部僵直 头部前曲畸形等病理改变的病人 对 14 以下小儿 情绪紧张或神志不清又不合作的病人 从根本上拒绝或不能耐受清醒插管 麻醉诱导后才发现气管插管有困难的病人 各种新技术在处理困难气道方面的广泛应用 如喉罩 联合导气管和经气管喷射通气等 困难插管病人 插管成功前让其丧失意识 主要顾虑是呼吸道梗阻和面罩给氧困难 只要能够维持呼吸道 通畅和病人无缺氧之虑 非清醒插管能使病人更顺利和舒适地度过麻醉插管 术前准备和麻醉用药原则 术前准备 一般准备同清醒茶馆 应准备纤维喉镜 应急气道如喉罩 联合导气管 经气管高频喷射 通气装置等 麻醉用药原则 a 对于未完全掌握困难插管技巧 如盲探插管 的住院医师以及预计重度困难插管的病人 如 级喉头 显露 和需要纤维喉镜的病人 主要采用全凭静脉和吸入麻醉 使麻醉深度达吞咽反射消失 而自主呼吸 不受明显影响 必要时停止麻醉的病人可很快清醒 b 对于熟练掌握会厌下盲探声门的插管方法 无面罩通气困难 喉头显露为 级的困难插管方法 可采用常规麻醉诱导 于完全肌松方式下进行插管 如果试插失败和插管困难程度比预计的重 应面罩给 氧 3 5 待自主呼吸恢复 改吸入麻醉或异丙酚麻醉插管 麻醉方法 a 全凭静脉麻醉 芬太尼 1 2ug kg 氟哌利多 0 1mg kg 2 5 硫喷妥钠 4mg kg 缓慢静注诱导 继之 在 2 内静脉利多卡因 4mg kg 作为负荷量 必要时给予维持量 0 08 利多卡因 2ml kg min 30 后改 为 1 ml kg min 该方法对咽喉刺激有较强的抑制作用 同时 不抑制呼吸中枢和呼吸肌 停药后病人苏 醒快 b 静吸复合 2 5 硫喷妥钠或异丙酚 2 5mg kg 继之利多卡因 4 mg kg 根据病人反应面罩吸入安氟醚 七氟醚等 插管中麻醉较浅 可再加吸入麻醉剂加深麻醉 应用利多卡因 因为它对抑制喉痉挛等气道反 应有特异性的作用 五 插管方法及其操作要点 直接喉镜 所有插管技术中 直接喉镜是麻醉医师最为熟悉的方法 操作要点 喉镜操作要正确 镜片顶端一定要 达到会厌谷 喉镜柄上提 病人头部后仰满意 所谓嗅花位 压迫喉结 具体方法 压甲状软骨 4 4 环状软骨和舌骨 向其后向头侧移动 在 90 的情况下 按压喉结能使喉头显露明显改善 使 级 级 级 级 级 级 气管导管弯成一定的弧度 如鱼钩状 寻找气流通过气管导管的气流 声 完全肌松气管插管病人可用轻压胸廓法听气流声 如能听到气流通过导管的声音 即可推进导管 多可使导管顺利滑入声门 如推送导管中遇到阻力 向左或向右轻转导管 多可使导管顺利滑入声门 经口左侧气管插管解决困难插管 用中号喉镜从口腔左侧放入 将舌体 舌根推向口腔左侧 使用上磨牙 作为支点 显露会厌及声门插入气管导管 导管引管器的使用 引导器包括树胶性导管探针和光索 可曲的纤维光导内窥镜 包括纤维支气管镜和纤维喉镜 逆行性引导法 喉罩引导法 六 面罩不能通气且气管插管困难病人的处理 上述急症气道发生率极低 大约为 0 0001 0 02 食道气道联合插管 喉罩通气 经气管喷射通气 用大口径静脉套管针 G14 专用环甲膜穿刺针 经环甲膜穿刺 高频喷射呼吸 机 麻醉机的快速充氧按钮 气管切口 结束语 困难插管是麻醉科最富有挑战性的技术难关 最为麻醉科医师在日常工作中应该在专业技术上做好各种训 练 并适当配备各种必要的器械设施 一旦出现气管插管困难 可以从容不迫 技术运用自