神经外科icu护理病历

1 4 科别 神经外科 病区 重症室 床号 09 住院号 0001149033 一般资料一般资料 姓名 杨培霞 性别 女 年龄 60 岁 职 业 离退休人员 籍贯 陕西省西安市 婚姻状况 已婚 工作单位及住址 陕西省西安市未央区 电话 1809176656 户口地址 陕西省西安市未央区 电话 1809176656 联系人 宋彬 与患者关系 配偶 联系人电话 1809176656 入院时间 2014 04 20 17 35 入院方式 病历书写时间 2014 04 20 18 24 病史叙述者 本人及家属 可 靠程度 可靠 主管医生 刘昊 主管护士 吕欣欣 医疗诊断 蛛网膜下腔出血 病史病史 主诉 突发意识不清伴恶心呕吐 3 小时 现病史 患者无恶心 呕吐 无双侧肢体无力 无发作性四肢抽搐 无 X 眼视 力下降 在外院就诊检查时 CT MRI 检查提示 蛛网膜下腔出血 给予诊治过 程及方案 效果不佳 今为行进一步诊治 特来我院 门诊以 蛛网膜下腔出 血 之诊断收住 起病以来 患者神志清 精神可 饮食正常 睡眠正常 大 便正常 小便正常 体重无变化 既往史 否认肝炎 结核 疟疾病史 否认高血压 心脏病史 否认糖尿病 脑 血管疾病 精神疾病史 否认手术 外伤 输血史 否认食物 药 物过 敏史 预防接种不详 家族史 父母健在 兄弟姐妹健在 否认家族性遗传病史 个人史 生于陕西省西安市 久居本地 无疫区 疫情 疫水接触史 无牧区 矿山 高氟区 低碘区居住史 无化学性物质 放射性物质 有毒物 质 接触史 无吸毒史 无吸烟 饮酒嗜好 体格检查体格检查 一般检查 患者发育正常 营养良好 神志清 查体合作 头颅无畸形 压痛 包块 无颜面及眼睑浮肿 双侧瞳孔等大等圆直径约 3 5mm 对光反射 灵敏 眼球运动自如 无震颤 双肺叩诊呈清音 呼吸音清晰 四肢肌力 肌 张力无异常 生理反射正常存在 病理反射未引出 神经系统检查 皮肤划痕试验阴性 Hornor 征阴性 大小便机能正常 肛门括 约肌正常 辅助检查 头颅 CT 示蛛网膜下腔出血 左侧脑室体旁腔隙性脑梗塞 术前 体温 36 5 脉搏 80 次 分 呼吸 18 次 分 血压 120 80mmHg 双侧瞳孔 等大等圆 直径 3 5mm 对光反射灵敏 双肺呼吸运动一致 叩诊呈清音 听 诊呼吸音清晰 未闻及干 湿啰音及胸膜摩擦音 术前检查血常规以及其他术 前常规检查 术后 护理计划护理计划 2 4 日期护理诊断及 诊断依据 护理目标护理措施评价签名 2014 04 22有皮肤完整 性受损的危 险 与长 期卧床有关 病人伤口未 发生感染 未发生压疮 1 伤口定期 消毒 包扎 2 2 小时翻 身 拍背 1 次 避免局 部组织长时 间受压 3 保持床单 位清洁 避 免潮湿等不 良刺激 4 静脉输注 刺激性药品 时做好静脉 保护 病人伤口无 感染 无压 疮及静脉炎 2014 04 21有误吸的危 险 与全 麻后患者喉 部不适有关 在病人完全 吞咽自如前 不发生误吸 1 评估引起 病人误吸的 因素 2 设专人护 理 随时观 察患者呼吸 面色 3 去枕平卧 头偏向一侧 4 床头备好 吸痰设备及 物品 准备 好抢救物品 如口咽通气 道及气管插 管 5 遵医嘱持 续低流量吸 氧 病人完全吞 咽自如前未 发生误吸 2014 04 22潜在并发症 脑水肿 脑 疝 蛛网膜 下隙出血等 病人未发生 并发症或出 现并发症能 够被及时发 现和处理 1 评估病人 引起脑水肿 的危险因素 2 随时观察 患者意识瞳 孔变化 密 切观察生命 体征 观察 病人术后 24 小时未 发生颅内血 肿 脑水肿 等症状 3 4 患者头痛程 度性质 3 观察头部 伤口渗血渗 液情况 及 硬膜外引流 量 颜色 性质 有异 常及时报告 医生 4 翻身动作 轻柔 可根 据情况抬高 床头 2014 04 22潜在并发症 感染 与 术后脑室引 流有关 护士在病人 引流期间及 时发现颅内 感染的征象 通知医生 1 评估引起 术后感染的 危险因素 2 体温检测 每日四次 3 保持病室 清洁 定期 消毒 4 禁止家属 探视 5 随时观察 引流是否通 畅 引流液 的性状 6 枕下铺无 菌巾 定期 更换 7 妥善固定 引流管 防 止滑脱和引 流液逆流 保持引流管 接口处清洁 无污染 8 遵医嘱给 予抗生素 病人在引流 期间无感染 4 4 护理病程记录护理病程记录 2014 04 21 患者于今日急诊在全麻下行幕上开颅动脉瘤夹闭术 麻醉未醒 麻醉插管固定良好通气畅 呼吸机辅助呼吸以 simv 模式 潮气量 500ml 呼吸频率为 14 次 分 氧浓度为 50 头部伤口包扎好 无渗出 辅料干燥 一根硬膜外颅脑引流通畅 给予四肢约束性保护 体温 37 0 脉搏 62 次 分 血压 145 83mmHg 遵医嘱禁食 德巴金 21ml h 泵入 给予降压脱水止血抗感染治疗 持续颅内压监测 患者意识 变浅 通知医生 继续观察病情变化 自主呼吸恢复 试脱呼吸机 观察 呼吸平稳 嘱密切观察 2014 04 22 体温 37 2 脉搏 72 次 分 血压 143 73mmHg 呼吸 20 次 分 头部包扎好 无渗出 硬膜外引流管固定好 引流畅 呈血性 给予吸氧 3L min 心电监护示 窦性心律齐 经口进食无呛咳 全身多处擦伤已结痂 双上肢给予保护性约束 德巴金 21ml h 泵入 嘱密切观察病情 健康宣教健康宣教 1 休息 遵医嘱休息 每天休息十小时以上 可适量运动 如散步 2 饮食 建立合理的饮食制度 营养均衡 补充蛋白质 低盐饮食 多吃蔬 菜水果 预防便秘 忌辛辣刺激性食物 3 伤口护理 愈合时发痒忌抓挠 伤口愈合后一个月后洗头 每日可用酒精擦 拭伤口