腰椎间盘突出症诊疗常规

1 41 腰椎间盘突出症诊疗常规 定义 腰椎间盘发生退行性病变以后 因某种原因 损伤 过劳等 导致纤 维环部分或全部破裂 连同髓核一并向外膨出 压迫神经根或脊髓引起腰 痛和一系列神经症状者 称为腰椎间盘突出症 检查程序 1 问诊 仔细询问患者病史 疼痛的性质 伴随症状 既往病史等 有无下腰部疼痛 或向下肢放射性疼痛 放射痛是否过膝 持续性或间歇 性加重之单侧或双侧坐骨神经痛 麻木沉重 或因咳嗽 喷嚏而加重 2 望诊 患者行走是否困难 表情是否痛苦 腰部皮肤有无红肿 瘀 血 脊柱有无畸形 腰椎是否侧弯 平腰或后凸畸形 或躯干偏歪于一侧 不能自如站立 或间歇性跛行 行走时下肢无力 下蹲后症状减轻 3 查体 1 触诊 腰椎有无明显侧突畸形 腰部能否触及到结节或条索状 物 局部肌肉是否紧张 棘突旁有无压痛点 并向下肢放射 腰后伸按压 痛点是否疼痛加剧 病久患肢肌肉是否萎缩 感觉是否迟钝 背伸力是 否减弱或消失等症 2 腰部活动度 腰部前曲 后伸 侧弯活动 左右旋转是否受限 3 神经支配区感觉情况 腱反射 肌力 常规检查试验 如直腿 抬高或加强试验是否阳性 病理反射是否引出 如巴彬斯基氏征 奥本罕 姆氏征 戈登氏征 4 影像学检查 如 X 线片显示腰椎是否侧弯 增生 椎间隙不等宽或 狭窄 包括正位 侧位片 CT MRI 有无阳性提示 诊断依据 1 有腰部外伤 慢性劳损或受寒湿史 大部分患者在发病前有慢性腰 痛史 2 常发生于青壮年 3 腰痛向臀部及下肢放射过膝 腹压增加 如咳嗽 喷嚏 时疼痛加 重 4 脊柱侧弯 腰生理曲度消失 病变部位椎旁有压痛 并向下肢放射 腰部活动受限 5 下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝 病程久者可出现肌肉萎缩 直腿抬高或加强试验阳性 膝 跟腱反射减弱或消失 趾背伸力减弱 2 42 6 影像学检查 X 线摄片检查 脊柱侧弯 腰生理前凸消失 病变椎 间隙变窄 相邻边缘有骨赘增生 CT 和 MRI 检查可显示椎间盘突出的部位 和程度 鉴别诊断 急性腰扭伤表现为腰肌痉挛 可出现保护性脊柱侧弯 下肢放射性疼 痛 但放射痛不过膝关节 或直腿抬高牵涉性受限 但无椎旁的压痛放射 症状 屈颈试验阴性 坐骨神经炎常有感受风寒湿病史 下肢持续性刀割样疼痛 夜间尤为 明显 腰椎外观无畸形 无椎旁压痛 下肢直腿抬高虽可出现阳性反应 但抬腿角度一般在 50 以上 腰臀部肌肉 筋膜炎可出现腰臀部疼痛 其性质为烧灼样疼痛 但无 腰椎侧弯畸形 梨状肌损伤可出现腰腿痛 或下肢放射痛 或直腿抬高 50 70 受 限 大于 70 则疼痛缓解 梨状肌挤压试验和抗阻试验阳性 腰椎外观无 畸形 无椎旁压痛与放射症状 腰椎或骶髂关节结核患者腰部怕受震动 叩击患部可有剧烈疼痛 常 有低热 红细胞沉降率增高 可能有肺结核史 X 线片显示腰椎间隙变窄 椎体边缘模糊不清 有骨质破坏 寒性脓肿 也可发现腰椎小关节破坏 椎管狭窄症可引起神经根压迫症状 表现为间歇性跛行 站立行走时 症状加重 卧床 下蹲时症状减轻 X 线片显示腰椎间隙变窄 关节突肥大 而靠近中线 椎管的矢状径和冠状径缩短 必要时行椎管内造影 腰椎骨折有明显外伤史 X 线检查一般能确诊 证候分型 1 血瘀型 腰腿痛如刺 痛有定处 日轻夜重 腰部板硬 俯仰旋转 受限 痛处拒按 舌质暗紫或有瘀斑 脉弦紧或涩 2 寒湿型 腰腿冷痛重着 转侧不利 静卧痛不减 受寒及阴雨加重 肢体发凉 舌质淡 苔白或腻 脉沉紧或濡缓 3 湿热型 腰部疼痛 腿软无力 痛处伴有热感 遇热或雨天痛增 活动后痛减 恶热口渴 小便短赤 苔黄腻 脉濡数或弦数 4 肝肾亏虚 腰酸痛 腰膝乏力 劳累更甚 卧则减轻 偏阳虚者 面色 白 手足不温 少气懒言 腰腿发凉 或有阳萎 早泄 妇女带下 清稀 舌质淡 脉沉细 偏阴虚者 咽干口渴 面色潮红 倦怠乏力 心 烦失眠 多梦或有遗精 妇女带下色黄味臭 舌红少苔 脉弦细数 病理分型 1 单侧型椎间盘突出 下腰伴一侧下肢放射痛 腰生理前凸减小或消 失 脊柱侧弯 病变椎间盘患侧椎旁压痛 可沿坐骨神经向下肢放射 直 腿抬高试验阳性 CT 检查示椎间盘向椎管一侧突出 3 43 2 双侧椎间盘脱出 下腰痛 伴双侧下肢放射痛 腰生理前凸减小或 消失 脊柱侧弯 病变椎间盘双侧椎旁均有压痛 可沿坐骨神经向下肢放 射 双下肢直腿抬高试验阳性 CT 检查示椎间盘向左右突出 并可见游离 块 3 中央型椎间盘突出 除出现腰腿痛的症状外 还可出现会阴部麻木 和大小便功能障碍等马尾神经压迫症 CT 检查示椎间盘向正中方向突出 治疗方案 1 辨证施治 血瘀证 活血止痛 方如舒筋活血汤加减 寒湿证 散寒化湿 方如麻桂温经汤 痹汤加减 湿热证 清化湿热 通络止痛 如三妙丸加减 肝肾亏损证 补肝益肾 偏阳虚者可用右归饮等温补肝肾 充养精髓 类中药 偏阴虚者可用左归饮等补肝肾益精血类中药 2 其他疗法 中成药 可选用祛风散寒 活血化瘀 消肿止痛等类的药物 外敷膏药 外用祛风散寒 活血化瘀 消肿止痛类药膏 骶管封闭治疗 酌情对有些病情严重者 在严格执行常规消毒的基础 上 用醋酸曲安奈德注射液 2ml 盐酸利多卡因注射液 4ml 注射用腺苷钴胺 1 5mg 加入 0 9 氯化钠注射液 2ml 维生素 B1 注射液 2ml 行骶管封闭治疗 一周一次 可连续治疗四周 物理治疗 可选用氦氖激光 超短波 低频或中频治疗仪等物理治疗 仪 注意事项 1 急性发作期应卧硬板床休息 症状缓解后 可在腰围保护下 下床 进行腰背肌的锻炼 时间及运动幅度可逐渐递增 随着腰腿痛症状消失和 肌力的加强 减少腰围使用时间 直至不用 2 采用内服外治的综合疗法 可缩短疗程和提高疗效 3 经保守治疗半年以上无效者 或符合手术适应证者可做手术治疗 疗效评定 1 治愈 腰腿痛消失 局部体征消失 脊柱无畸形