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获得性免疫缺陷综合征AIDS 概述 获得性免疫缺陷综合征又名艾滋病 acquiredimmune deficiencysyndrome AIDS 是由人免疫缺陷病毒 HumanImmunodeficiencyVirusHIV 引起一种极具特殊的恶性传染病累及到人体各个组织和器官 临床表现千差万别 错综复杂 其明显特点是患者免疫功能缺陷 历史回顾 1981年在美国纽约发现首例1983年法国巴斯德研究所发现相关病毒1986年正式命名为人类免疫缺陷病毒1985年我国发现一例AIDS 他是美籍阿根廷人 来中国旅游 同期发现四位我国浙江省居民感染HIV 他们都是血友病患者 接受了进口的血液制品 第八因子 历史回顾 1996年7月 美籍华裔科学家何大一提出了鸡尾酒疗法 2001年河南省上蔡县文楼村AIDS爆发流行被媒体披露 2002年全国预防控制艾滋病工作形成规模 全面开展 2003年底国家卫生部对外公布的艾滋病感染数84万 病原学 HIV属于逆转录病毒 retrovirus 科 慢病毒 lentivirus 亚科 HIV分两型 即HIV l型及HIV 2型 分别发现于1983年和1985年 世界范围内的流行主要由HIV l型所致 HIV 2型仅在西非如象牙海岸 几内亚等国家呈地方性流行 HIV结构HIV为球状 20面立体结构 直径100nm 外膜有72个钉状突起 含两个主要外膜蛋白 即gp120和gp41 核心含两分子单股正链RNA 逆转录酶 整合酶 蛋白酶和核衣壳蛋白p24 p17 p9及p7等 HIV病毒颗粒示意图 HIV的生物学特性 基因变异是HIV的重要特征 对疫苗和药物的研究有重要影响 HIV 1的靶细胞细胞膜上具有CD4分子 又称HIV 1受体 的细胞称为HIV 1的靶细胞 包括Th淋巴细胞 大单核 巨噬细胞 B淋巴细胞 中枢神经系统的胶质细胞 神经元细胞 骨髓干细胞等 生物学特性 HIV的抵抗力对热敏感56 30分钟能灭活对化学消毒剂也敏感0 2 次氯酸钠 5分钟 10 家用漂白粉 2 戊二醛 50 乙醇等10分钟均能被灭活 但对紫外线 射线不敏感 流行病学 全球累计已有7390万人感染HIV 其中3450万人已死亡2004年 全球估计有490万 430万 640万 新感染者 310万 280万 350万 人死于AIDS2004年 每天估计有14000人新感染HIV 其中95 生活在低收入和中等收入的国家一半左右的新感染病例发生在15 24岁年轻人有2000万艾滋孤儿 全球艾滋流行现状 HIV感染者中约一半为妇女每年约一半新感染发生在妇女发展中国家的HIV AIDS中 64 为妇女和女童全球妇女和女童感染HIV机会是同龄男性的2 5倍 某些地区高达6倍 东部 南部非洲的部分地区 1 3以上的十几岁女童感染HIV 全球妇女感染艾滋的情况 资料来源 UNAIDS GlobalsummaryoftheHIVandAIDSepidemic December2004 Therangesaroundtheestimatesinthistabledefinetheboundarieswithinwhichtheactualnumberslie basedonthebestavailableinformation NumberofpeoplelivingTotal39 4million 35 9 44 3million withHIVin2004Adults37 2million 33 8 41 7million Women17 6million 16 3 19 5millio 15years2 2million 2 0 2 6million PeoplenewlyinfectedTotal4 9million 4 3 6 4million withHIVin2004Adults4 3million 3 7 5 7million 15years640000 570000 750000 AIDSdeathsin2004Total3 1million 2 8 3 5million Adults2 6million 2 3 2 9million 15years510000 460000 600000 西欧和中欧610000 北非和中东540000 次撒哈拉非洲2540万 东欧和中亚140万 南亚和东南亚710万 北美100万 加勒比440000 拉美170万 东亚和太平洋110万 截至2004年底 全球估计HIV AIDS人数 总数 3940 3590 4430 万 资料来源 UNAIDS 亚洲AIDS流行情况 亚洲地区HIV感染人数增长最快2003年全球新增的500万HIV感染者中 有1 4约100多万在亚洲2003年全球死于AIDS的290万人当中 有50万在亚洲印度成为仅次于南非的世界上HIV感染人数最多的国家2004年初 AIDS在亚洲的流行有五大类情形近期HIV感染率在高危人群中急剧上升持续的高流行最终扩散到低危人群中大量预防工作减少了危险行为 有效遏制了疫情预防工作存在契机 可保持低感染率太平洋区域疫情尽管数据有限 新几内亚岛 但可能比任何地区都严重中国HIV感染者数量在亚洲占第2位 在世界占第14位 中国AIDS流行现状 UNAIDS2004年公布中国HIV AIDS占中国人口0 1 0 2 估计至2003年6月有HIV感染者约为84万 65万 102万 其中AIDS病人约8万 至2004年底HIV AIDS累计不低于120万截止到2004年9月底 全国累计报告HIV感染者89067例 其中AIDS病例20786例 累计死亡报告5024例 1985 2003年6月底中国艾滋病流行状况 0 10000 20000 30000 40000 50000 年份 AIDS 1 1 3 3 3 5 8 13 36 65 117 155 281 417 647 880 1594 2639 3532 HIV 5 6 15 22 193 492 708 969 1243 1774 3341 5990 9333 1263 1731 2251 3073 4056 4509 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 中国累计报告HIV感染者地区分布 1995 2003 6 传染源 感染HIV的人是本病的惟一传染源 包括病人和无症状带毒者 HIV存在于人的体液及分泌液 包括血液 精液 子宫阴道分泌液 乳汁中中 HIV感染者在抗HIV阳转前即有传染性 以患者传染性最强 传播途径概念传播与体液交换有关 但经证实的只有血液 精液 阴道分泌物有传染性 相比而言 个体在感染最初期和AIDS发作早期传染性最强三大途径 1 性 2 血液及血制品 3 母婴 前二种是水平传播 后一种是垂直传播 中国累积报告HIV感染者感染途径 1985 2003 6 性传播全球的HIV传播约75 85 因性传播男女性行为占全球感染者的70 80 发展中国家以此为主 特别在非洲 印度等亚洲国家男男性行为占全球感染者的5 10 发达国家和南美国家以此为主 性传播概率一般阴茎 阴道性交 女性被传染的可能性为1 2 男性被传染的可能是前者的1 2 1 3 无保护肛交时 一次性交中 在传染性强的时期 被传染的可能性为5 30 血液传播占全球感染者的5 10 血液传播有以下五种形式 五种形式 1 共用针具在我国 特别是共用针具滥用依赖性药物 毒品 一次共用针具时针具中残留的微量血液传播HIV的可能性为1 200 2 违规采供血特别是有偿采供血浆时 违反一人一针一管 一人一套一次性血浆采集器的原则 3 输入含HIV的血液及血制品输入 污血 感染的可能性接近100 4 职业性医源性感染被携有 污血 针头刺破皮肤感染的可能性1 250 5 其它如人工授精和器官移植的传播 与医疗有关的非损伤性感染 如HIV AIDS病人的体液接触未感染者的眼结膜所致感染 1995 2004年吸毒人群HIV感染率 哨点资料 艾滋病病毒感染率与单采浆频率的关系 Frequencyofdonation permonth HIVrate 母婴传播在胎儿期 哺乳期由母亲传染给婴儿 母传婴的可能性为13 48 婴幼儿感染后发病急 疗效差 死亡率高 百分比 全国历年报告HIV感染者中母婴传播所占的比例 1998 2003年 不引起HIV传播的接触方式咳嗽 打喷嚏 握手 拥抱 眼泪 共用餐具和办公用品及工具 电话 马桶和浴缸 游泳池 蚊叮咬等不传播HIV 无须隔离治疗唾液 不含有血液的唾液 不能传播HIV 要使唾液中的HIV达到致感染量 此外 唾液中有一种可以有效抑制HIV感染人免疫细胞的酶 温家宝总理看望艾滋病病人 2003 致病机理CD4 细胞表面有HIV受体 HIV吸附在CD4的受体上 脱去包膜 通过细胞膜进入CD4在逆转录酶作用下 将RNA转录成DNA 形成前病毒DNA 整合到CD4的DNA上 转录为病毒RNA和病毒mRNA 并翻译合成病毒所需的蛋白质 在CD4表面重新成装配新的病毒颗粒 芽生方式排出到血液等体液中 再以同样的方式感染其它CD4 AIDS病人平均日产病毒颗粒近10亿个 使CD4大量破坏 临床表现与分期 从感染病毒到发病 临床上分为四期 急性感染期 无症状期 艾滋病前期 典型艾滋病期 不是每个感染者都会完整地出现四期表现 但每个疾病阶段的患者在临床上都可见到 四个时期不同的临床表现是一个渐进的和连贯的病程发展过程 急性感染期 HIV侵袭人体后6天 6周 53 93 的感染者出现似感冒的急性症状 70 有发热 头痛 咽痛 恶心 呕吐 关节痛 50 有皮疹 如丘疹 荨麻疹 疱疹等 75 可有全身淋巴结肿大 部分同时伴有肝脾肿大 肝功能异常 50 可发生神经系统改变如畏光 冷漠 脑膜炎等 急性HIV感染的皮疹 急性感染期 上述表现平均持续22天 不经特殊治疗可自行消退 但淋巴结肿大 脾大有时会持续数月 此期末稍血检查白细胞总数正常 或淋巴细胞可减少 单核细胞增加 P24抗原可阳性 2 4周机体抗体转阳 总之急性感染期 症状常较轻微 容易被忽略 此后 临床上出现一个长短不等的 相对健康的无症状期 无症状期 无论是否经过急性期 所有的HIV感染者都会经过无症状期 此期可无任何临床症状 仅表现为HIV抗体阳性 此期持续2 10年 但无症状期不是静止期 更不是安全期 病毒在持续繁殖 具有强烈的破坏作用 艾滋病前期 无症状期后开始直至发展成为典型的艾滋病之间的一段时间 此期有很多命名 包括艾滋病相关综合征 淋巴结病相关综合征 艾滋病前综合征等 此时 病人已具备了艾滋病的最基本特点 全身症状 约50 的患者有疲倦无力及周期性低热 夜间盗汗 厌食 腹泻 头疼 抑郁焦虑 精神紊乱等常持续数月 轻微感染 口腔念珠菌感染 口腔毛状黏膜白斑 特发性口疮 牙龈炎 带状疱疹 单纯疱疹 皮肤真菌感染 毛囊炎 艾滋病前期 体征淋巴结肿大是此期最主要的临床表现之一无其它原因可以解释的除腹股沟淋巴结以外的两处以上持续性淋巴结肿大 对称发生 触之质韧 活动无压痛 肿大的淋巴结对一般治疗无反应 常持续肿大超过半年以上 约30 的病人临床上只有浅表淋巴结肿大 而无其他全身症状 艾滋病前期 体征消瘦约1 3的患者体重减轻10 以上 不能单纯用发热解释 补充足够的热量也不能控制这种体重减轻 3 4的患者可出现脾肿大 皮疹迟发性过敏反应 艾滋病前期的皮肤真菌感染 艾滋病期 是艾滋病病毒感染的最终阶段 此期以下特点 1 发生各种致命性机会性感染 特别是卡氏肺囊虫肺炎 PCP 2 恶性肿瘤浸润性宫颈癌 Kaposi肉瘤 Burkitt淋巴瘤 免疫母细胞性淋巴瘤 原发性脑淋巴瘤 3 其它HIV相关性消瘦综合征 复发性肺炎 HIV相关性脑病 进行性多灶性脑子白质病 常见机会性感染的病原体病毒细菌感染真菌感染原虫性感染巨细胞病毒结核分支杆菌白色念珠菌卡氏肺孢子虫单纯疱疹病毒鸟型分支杆菌新型隐球菌鼠弓形体带状疱疹病毒鼠伤寒分支杆菌曲霉类菌蓝 白 氏贾第虫乳头多瘤空泡病毒弗氏志贺菌粗球孢子菌痢痢阿米巴淋巴瘤病毒单核细胞增多性李氏菌癣菌类贝氏孢子球虫类EB病毒 艾滋病期 各种严重的机会感染1呼吸系统 约80 的艾滋病人死于肺部感染 卡氏肺孢子虫肺炎 PCP 是艾滋病指征性疾病 也是最常见的威胁感染者生命的机会性感染 临床表现为发热 干咳 呼吸增快 呼吸困难 紫绀 通气障碍 艾滋病期 细菌性肺炎在HIV感染者中的发病率比一般人群高10 20倍 常见的病原菌有链球菌 肺炎双球菌和流感嗜血杆菌 一般该病起病较急 经常出现高热 胸痛 咳痰 75 患者胸部X光片可见广泛性浸润或典型的局灶性 单叶或多叶性肺实变 常规抗菌治疗效果不错 但易于复发 艾滋病期 肺结核在HIV感染早期 患者的临床表现与一般人群表现相似 PPD试验阳性 胸部X光片显示上肺叶的病变 常有空洞 很少发生肺外播散 而HIV感染晚期的表现则不典型 PPD试验阴性 胸片显示弥散性浸润 常涉及中 下肺叶 甚至有时引起播散性肺外结核 艾滋病期 皮肤粘膜表现 口腔粘膜念珠菌感染 复发性单纯疱疹性口炎 慢性单纯疱疹性肛周溃疡 带状疱疹 水痘 皮肤真菌感染及甲癣等 83 患者在生殖器 头皮 面 耳及胸等处可见脂溢性皮炎同性恋者有肛周尖锐湿疣和传染性软疣 艾滋病人脂溢性皮炎 皮肤感染 口腔念珠菌病顽固性甲癣病毒性坏疽 艾滋病期 3 消化系统疾病约75 患者有消化系统疾病念珠菌 隐孢子虫 CMV HSV 细菌等引起的口咽部 食道 胃 肠等部位的感染 表现为咽痛 胃酸返流 胃痛 吞咽困难 腹泻 可有发热等 也可以侵犯肝 胰 胆等引起相应的临床表现 艾滋病期 4 神经系统疾病可由弓形虫 梅毒 巨细胞病毒 抗酸杆菌 真菌和细菌等引起脑膜炎 脑炎或脑部占位性病变和相应的临床表现 HIV痴呆综合征 与HIV颅内侵犯有关 表现为行为异常 反应迟缓 社交能力减退和记忆功能受损 确诊须进一步检查 包括CT和 或 MRI 腰穿脑脊液常规 凃片染色 生化和培养检查 艾滋病期 5 心血管系统 HIV性心包积液46 病人出现心包积液 多数病人没有任何症状 部分病人可表现为发热 咳嗽 胸痛 呼吸困难等 HIV性心肌炎表现为心肌炎 扩张性心肌病 增生性或侵犯性心肌病 艾滋病期 6 泌尿系统 20 50 患者可有肾损害HIV肾病表现为肾病综合征 急性肾小管坏死 急性肾间质肾炎 急性肾小球肾炎 急性肾小管阻塞 表现为大量蛋白尿 血尿 电解质紊乱 酸咸失衡等 机会感染是引起肾损害的主要原因之一 艾滋病期 小儿艾滋病特殊表现70 80 小儿艾滋病来源母婴垂直传播 20 来源于输血 血制品 其表现为 发肓异常 小头 方头 小眼 神经系统损害 行为异常 智力障碍 营养不良 衰竭肺部病症致死的主要原因 艾滋病期 发生各种恶性肿瘤 卡波济肉瘤 Kaposi ssarcoma KS 它可以发生在HIV感染的各个阶段 侵犯部位有 皮肤 粘膜 内脏 肺 胃肠道 和淋巴结 侵犯皮肤时 初期皮肤呈单个或多个浅紫粉红色结节 随后结节颜色逐渐加深 增大 可融合成片状 表面可有溃疡 艾滋病期 发生各种恶性肿瘤 非何杰金淋巴瘤非何杰金淋巴瘤的发生与EB病毒有关 它可侵犯中枢神经系统 骨髓 胃肠道 淋巴结 出现相应的临床表现和体征 该病的预后较差 化疗后常复发 艾滋病期 消瘦 预后 HIV感染者预后与所感染的HIV型别及亚型有关 一般而言 感染HIV 1者较HIV 2临床进程快 未经过抗逆转录病毒药物治疗的HIV 1感染者 其临床结局可分为三种 约占70 80 患者要经过8 10年的进展过程 后2 5年为快速进展期 艾滋病期3年存活率4 2 4年存活率1 4 感染者保持健康状态达10年以上的长期存活者 10 诊断 诊断依据 流行病学资料 临床表现 实验室检查 诊断 流行病学资料 性乱同性 异性及双性恋者 吸毒静脉吸毒者70 100 的有共用注射器史 卖血或受血者非法采血过程中的交叉感染 窗口期漏筛等 HIV阳性母亲所生新生儿 诊断 临床表现高危人群出现 急性期 病毒血症表现艾滋病前期 不明原因发热 腹泻 体重减轻 淋巴结肿大等 艾滋病期 不明原因的严重免疫功能低下伴机会感染 机会恶性肿瘤 实验室检查关键的化验有三种 血清学检测 CD4细胞计数和病毒载量检测 前种化验用于判断是否HIV感染者 后两种化验用于判断病情严重程度和指导治疗 诊断 诊断 实验室检查 血常规 红细胞 血红蛋白下降 白细胞减少 分类中性粒细胞增高 淋巴细胞显著减少 血小板一般无变化 CD4细胞计数 用于判断病情严重程度和指导治疗 CD4特征性减少 CD4 200 l CD4 CD8 1 0 正常人为1 25 2 1 诊断 3 血清学检查是艾滋病检测中最常用的方法 酶联免疫吸附法 ELISA 明胶颗粒凝集试验 PA 免疫荧光检测法 IFA 免疫印迹检测法 WesternBlot WB 放射免疫沉淀法 RIP 前三项常用于筛选试验 后二者用于确证试验 用于判断是否HIV感染者 诊断 HIV载量检测应用PCR技术用来判断病情严重程度和指导治疗高载量HIV 3万copy mm3 发展快 低载量HIV 5千copy mm3病期CD4 病毒载量感染初期1000300 000长潜伏期500500相关综合征2005000AIDS期100500 000 诊断 各种机会性感染的实验室诊断 各种标本进行相关的常规 生化 镜检 病原培养 血清学 分子生物学等方法检查 各种机会恶性肿瘤的实验室诊断 血清学 组织病理学检查 治疗AIDS是一种无法治愈的慢性传染病 目前主要采用 抗病毒 抗机会感染及其他药物治疗ARV的目标 最大限度抑制HIV的复制 降低病毒载量 重建和 或维持免疫功能 减少HIV的传播 降低AIDS死亡率 延长病人生命并提高生存质量 治疗 抗HIV治疗的新目标 认为当血液中HIV RNA升至5千 1万copy mm3 CD4数量下降至为 200 l 0 20 109 L 应开始进行治疗 当前公认使血浆病毒载量降低至50copy mm3以下是抗病毒的新目标 ARV药物国际间已上市24种 国内已进口和仿制13种 分三类 核苷类逆转录酶抑制剂 NRTI 齐多夫定 AZT 司他夫定 d4T 拉米夫定 3TC 等非核苷类逆转录酶抑制剂 NNRTI 奈韦拉平 有明显副作用 等蛋白酶抑制剂 PI 沙奎那韦 茚地那韦等典型的ARV方案现在至少有