贫血诊治指南

1 贫血诊治指南贫血诊治指南 疾病简介 疾病简介 贫血 anemia 是指人体外周血红细胞容量臧少 低于正常范围下限的一种 常见的临床症状 由于红细胞容量 测定较复杂 临床上常以血红蛋白 Hb 浓度 来代替 我国血液病学家认为在我国海平面地区 成年男性 Hb 120g L 成年 女性 非妊 娠 Hb 110g L 孕妇 Hb 100g L 就有贫血 治疗上主要是对症 对 因治疗 发病原因发病原因 基于不同的临床特点 贫血有不同的分类 如 按贫血进展速度分急 慢 性贫血 按红细胞形态分大细胞性贫血 正常细胞性贫血和小细胞低色素性贫血 按 血红蛋 白浓度分轻度 中度 重度和极重度贫血 按骨髓红系增生情况分增生 性贫血 如溶血性贫血 缺铁性贫血 巨幼细胞贫血等 和增生低下性贫血 如再 生障碍性贫 血 临床上常从贫血发病机制和病因的分类 一一 红细胞生成减少性贫血红细胞生成减少性贫血 造血细胞 骨髓造血微环境和造血原料的异常影响红细胞生成 可形成红 细胞生成减少性贫血 1 造血干祖细胞异常所致贫血 1 再生障碍性贫血 aplastic anemia AA AA 是一种骨髓造血功能衰竭 症 与原发和继发的造血干祖细胞损害有关 部分全血细胞减少症的发病机制 与 B 细胞产生抗骨髓细胞自身抗体 进而破坏或抑制骨髓造血细胞有关 2 纯红细胞再生障碍贫血 pure red cell anemia PRCA PRCA 是指骨 髓红系造血干祖细胞受到损害 进而引起贫血 依据病因 该病可分为先天性 和后天性两类 先天性 PRCA 即 Diamond Blackfan 综合征 系遗传所致 后天 性 PRCA 包括原发 继发两类 有学者发现部分原发性 PRCA 患者血清中有自身 EPO 或幼红细 胞抗体 继发性 PRCA 主要有药物相关型 感染相关型 细菌和病 毒 如微小病毒 B19 肝炎病毒等 自身免疫病相关型 淋巴细胞增殖性疾病 相关型 如胸 腺瘤 淋巴瘤 浆细胞病和淋巴细胞白血病等 以及急性再生障碍 危象等 3 先天性红细胞生成异常性贫血 congenital dyserythropoietic anemia CDA CDA 是一类遗传性红系干祖细胞良性克隆异常所致的 以红系 无效造血和形态异常为特征的难治性贫血 根据遗传方式 该病可分为常 染色 2 体隐陛遗传型和显性遗传型 4 造血系统恶性克隆性疾病 这些疾病造血干祖细胞发生了质的异常 包 括骨髓增生异常综合征及各类造 血系统肿瘤性疾病如白血病等 前者因为病态 造血 高增生 高凋亡 出现原位溶血 后者肿瘤性增生 低凋亡和低分化 造 血调节也受到影响 从而使正常成熟红 细胞减少而发生贫血 2 造血微环境异常所致贫血造血微环境包括骨髓基质 基质细胞和细胞因 子 1 骨髓基质和基质细胞受损所致贫血 骨髓坏死 骨髓纤维化 骨髓硬化 症 大理石病 各种髓外肿瘤性疾病的骨髓转移以及各种感染或非感染性骨髓 炎 均可因损伤骨髓基质和基质细胞 造血微环境发生异常而影响血细胞生成 2 造血调节因子水平异常所致贫血 干细胞因子 stem cell factor SCF 白细胞介素 IL 粒 单系集落刺激因子 GM CSF 粒系集落刺 激因子 G CSF 红细胞生成素 EPO 血小板 生成素 TPO 血小板生长因子 TGF 肿瘤坏死因子 TNF 和干扰素 IFN 等均具有正负调控造血作用 肾功能 不全 肝病和垂体或甲状腺功能 低下等时产生 EPO 不足 肿瘤性疾病或某些病 毒感染会诱导机体产生较多的造血负调控因子如 TNF IFN 炎症因子等 均可 导致慢性病性贫血 anemia of chronic disease ACD 3 造血原料不足或利用障碍所致贫血造血原料是指造血细胞增殖 分化 代谢所必需的物质 如蛋白质 脂类 维生素 叶酸 维生素 B12等 微量元 素 铁 铜 锌等 等 任一种造血原料不足或利用障碍都可能导致红细胞生成 减少 1 叶酸或维生素 B12缺乏或利用障碍所致贫血 由于各种生理或病理因素 导致机体叶酸或维生素 B12绝对或相对缺乏或利用障碍可引起的巨幼细胞贫血 2 缺铁和铁利用障碍性贫血 这是临床上最常见的贫血 缺铁和铁利用障 碍影响血红素合成 有称该类贫血为血红素合成异常性贫血 该类贫血的红细 胞形态变小 中央淡染区扩大 属于小细胞低色素性贫血 二二 溶血性贫血溶血性贫血 HA HA 即红细胞破坏过多性贫血即红细胞破坏过多性贫血 三三 失血性贫血失血性贫血 根据失血速度分急性和慢性 慢性失血性贫血往往合并缺铁性贫血 可分 为出凝血性疾病 如特发性血小板减少性紫癜 血友病和严重肝病等 所致和非 出凝血性疾病 如外伤 肿瘤 结核 支气管扩张 消化性溃疡 痔和妇科疾病 等 所致两类 3 临床表现贫血的病因 血液携氧能力下降的程度 血容量下降的程度 发 生贫血的速度和血液 循环 呼吸等系统的代偿和耐受能力均会影响贫血的临 床表现 神经系统神经系统 头昏 耳鸣 头痛 失眠 多梦 记忆减退 注意力不集中等 乃是贫血 缺氧导致神经组织损害所致常见的症状 小儿贫血时可哭闹不安 躁动甚至影 响智力发育 皮肤黏膜皮肤黏膜 苍白是贫血时皮肤 黏膜的主要表现 贫血时机体通过神经体液调节进行 有效血容量重新分配 相对次要脏器如皮肤 黏膜则供血减少 另外 由于单位 容积血液 内红细胞和血红蛋白含量减少 也会引起皮肤 黏膜颜色变淡 粗糙 缺少光泽甚至形成溃疡是贫血时皮肤 黏膜的另一类表现 可能还与贫血的原 发病有关 溶血 性贫血 特别是血管外溶血性贫血 可引起皮肤 黏膜黄染 呼吸循环系统呼吸循环系统 贫血时红 细胞内合成较多的2 3 二磷酸甘油酸 2 3 DPG 以降低血红 蛋白对氧的亲和力 使氧解离曲线右移 组织获得更多的氧 气急或呼吸困难 大都是由 于呼吸中枢低氧或高碳酸血症所致 故轻度贫血无明显表现 仅活动 后引起呼吸加快加深并有心悸 心率加快 贫血愈重 活动量愈大 症状愈明 显 重度贫血时 即使平静状态也可能有气短甚至端坐呼吸 长期贫血 心脏 超负荷工作且供氧不足 会导致贫血性心脏病 此时不仅有心率变化 还可有 心律失常和心功能不全 消化系统消化系统 贫血时消化腺分泌减少甚至腺体萎缩 进而导致消化功能减低 消化不良 出现腹部胀满 食欲减低 大便规律和性状的改变等 长期慢性溶血可合并胆 道结石和脾大 缺铁性贫血可有吞咽异物感或异嗜症 巨幼细胞贫血或恶性贫 血可引起舌炎 舌萎缩 牛肉舌 镜面舌等 泌尿生殖内分泌系统泌尿生殖内分泌系统 血管外溶血出现无胆红素的高尿胆原尿 血管内溶血出现血红蛋白尿和含 铁血黄素尿 重者甚至可发生游离血红蛋白堵塞肾小管 进而引起少尿 无尿 急性肾衰 竭 长期贫血影响睾酮的分泌 减弱男性特征 对女性 因影响女性 激素的分泌而导致月经异常 如闭经或月经过多 在男女两性中性欲减退均多 见 长期贫血会影 响各内分泌腺体的功能和红细胞生成素的分泌 鉴别诊断应详细询问现病史和既往史 家族史 营养史 月经生育史及危 险因素暴露史等 要注 意了解贫血发生的时间 速度 程度 并发症 可能诱 4 因 干预治疗的反应等 耐心寻找贫血的原发病线索或发生贫血的遗传背景 营养史和月经生育史对铁 叶酸 或维生素 B12等造血原料缺乏所致的贫血有辅 助诊断价值 射线 化学毒物 药物 病原微生物等暴露史对造血组织受损和 感染相关性贫血的诊断至关重要 体检时特别注意体检时特别注意 发热 心率 呼吸频度 有无营养不良 特殊面容 端坐呼吸 步态不稳等 皮肤 黏膜有无苍白 黄疸 溃疡和瘀点 紫癜或瘀斑 毛发有无干燥 有无舌乳头萎缩 匙状甲 下肢有无凹陷性水肿等 淋巴结有无肿大 有无心界扩大 杂音等 有无肝大 脾大或胆道炎症 有无神经病理反射和深层感觉障碍等 实验室检查实验室检查 1 血常规检查有无贫血及贫血严重程度 是否伴白细胞或血小板数量的变 化 据红细胞参数 MCV MCH 及 MCHC 可对贫血进行红细胞形态分类 为诊 断 提供相关线索 网织红细胞计数间接反映骨髓红系增生及代偿情况 外周血涂片 可观察红细胞 白细胞 血小板数量或形态改变 有否疟原虫和异常细胞等 2 骨髓检查骨髓细胞涂片反映骨髓细胞的增生程度 细胞成分 比例和形 态变化 骨髓活检反映骨髓造血组织的结构 增生程度 细胞成分和形态变化 骨髓检 查对某些贫血 白血病 骨髓坏死 骨髓纤维化或大理石变 髓外肿瘤 细胞浸润等具有诊断价值 必须注意骨髓取样的局限性 骨髓检查与血常规有 矛盾时 应做多 部位骨髓检查 3 贫血的发病机制检查如缺铁性贫血的铁代谢及引起缺铁的原发病检查 巨 幼细胞贫血的血清叶酸和维生素 B12水平测定及 导致此类造血原料缺乏的原发 病检查 失血性贫血的原发病检查 溶血性贫血可发生游离血红蛋白增高 结合 珠蛋白降低 血钾增高 间接胆红素增高等 有时还需 进行红细胞膜 酶 珠 蛋白 血红素 自身抗体 同种抗体或 PNH 克隆等检查 骨髓造血细胞的染色体 抗原表达 细胞周期 基因等检查 以及 T 细胞亚群及其 分泌的因子或骨髓细 胞自身抗体检查等 综合分析贫血患者的病史 体格检查和实验室检查结果 即可明确贫血的 病因或发病机制 从而作出贫 血的疾病诊断 近年来因减肥而造成营养失调 5 形成了严重贫血的又一人群 不少患者出现不明原因的贫血 去血液科却查不 出任何病因 一直当作缺铁性贫血治 疗 对此 最新一期的英国 结肠直肠病 杂志刊登新研究发现 此类不明原因缺铁性贫血很可能是结肠直肠癌的早期症 状 英国达勒姆大学教授 S 达梅里博士及 其同事对至少62 8万名40岁以上的 患者进行了研究 参试者接受了缺铁性贫血筛查 结果发现1 3缺铁性贫血患者 后来都患上了结肠癌 更多贫血常识 更多贫血常识 贫血分类治疗流程贫血分类治疗流程 治疗方法治疗细则注意事项 病因治疗 治疗贫血的原则着重采取适当措施 以消除病因 很多时候 原发病比 贫血本身的危害严重得多 例如胃肠 道癌肿 其治疗也比贫血更为重要 在病因诊断未明确时 不应乱投药 物使情况复杂 增加诊断上的困难 药物治疗 维生素 B12及叶酸适用于治疗巨幼 细胞性贫血 铁剂仅用于缺铁性贫血 不能用于非缺铁性贫血 因会引起 铁负荷过重 影响重要器官 如心 肝 胰等 的功能 维生素 B6用于铁 粒幼细胞性贫血 皮质类固醇用于治 疗自