胸部软组织挫伤

1 5 首次病程记录首次病程记录 1 1 病例特点 病例特点 1 1 患者 毛福先 男 39岁 胸部损伤伴疼痛一天 2 2 临床表现 临床表现 患者于一天前因打架后出现胸壁疼痛 咳嗽时加重 皮肤无裂伤 无 出现 无呼吸困难 无昏迷不醒 无恶心呕吐 脸部及四肢未见伤痕 患者于2013 12 5 日来我院就诊 门诊以 胸部软组织挫伤 收住我科 自入院以来 患者精神 饮食 睡眠稍差 二便正常 3 3 查体 查体 T 36 7 P 84次 分 R 20次 分 Bp 110 90mmHg 发育正常 营养中等 神志清楚 检查合作 巩膜无黄染及出血点 全身浅表淋巴结无肿 大 头颅五官无畸形 双瞳孔等大等圆 D 3mm 对光反射灵敏 外耳道无溢脓 鼻翼无 煽动 口唇无发绀 咽部充血 双侧扁桃体不大 颈软 颈静脉无充盈 气管居中 甲状 腺不大 胸廓两侧对称 胸壁见一4CM长抓痕 未见出血 胸壁少量青紫 骨质未见明显异 常 触诊语颤正常 叩诊双肺呈清音 双肺呼吸音正常 未闻及啰音 心前区无隆起 心 尖搏动不明显 心率84次 分律齐 未闻及杂音 腹平软 无胃肠型及蠕动波 无腹壁静 脉曲张 剑突下压痛无反跳痛 肝脾肋下未扪及 未触及包块 移动性浊音阴性 双肾区 无叩击痛 肠鸣音正常 肛门及外生殖器未查 脊柱无畸形 活动自如 双下肢不肿 生 理反射正常 神经病理征未引出 4 4 辅助检查 辅助检查 详见报告单 诊断依据 诊断依据 1 胸部损伤伴疼痛一天 2 胸廓两侧对称 胸壁见一4CM长抓痕 未见出血 胸壁少量青紫 骨质见 明显异常 5 鉴别诊断 鉴别诊断 根据专科检查明确诊断 入院诊断 入院诊断 1 胸部软组织挫伤 6 6 诊疗计划 诊疗计划 1 完善相关检查 2 抗炎 营养及对症治疗 3 请上级医师指导治疗 医师签名 医师签名 2 5 住院病历住院病历 姓名 毛福先出生地 洱源县茈碧湖镇松鹤村委会大松甸 三组 性别 男民 族 白族 年龄 39岁职 业 务农 婚姻 已婚住 址 洱源县茈碧湖镇松鹤村委会大松甸 三组 联系电话子邮件 入院时间 2013 12 05记录时间 2013 12 6 病史陈述者 患者本人入院方式 步行 主诉 主诉 胸部损伤伴疼痛一天 现病史 现病史 患者于一天前因打架后出现胸壁疼痛 咳嗽时加重 皮肤无裂伤 无出现 无呼吸困难 无昏迷不醒 无恶心呕吐 脸部及四肢未见伤痕 患者于2013 12 5日来 我院就诊 门诊以 胸部软组织挫伤 收住我科 自入院以来 患者精神 饮食 睡 眠稍差 二便正常 既往史 既往史 平素身体状况良好 否认传染病史 否认手术史 否认外伤史 否认输血史 否认药 物或食物过敏史 预防接种史不详 个人史 个人史 生于原籍 长期居住大理洱源 生活在血吸虫病疫区 否认有血吸虫病史 否认 性病及冶游史 无吸烟嗜好 无饮酒嗜好 婚育史 婚育史 已婚 20岁结婚 配偶健康 子女健康 家族史 家族史 父母健在 兄弟姐妹健康 状况体健 否认遗传病及传染病家族史 体体 格格 检检 查查 T 36 7 P 84次 分 R 20次 分 Bp 110 90mmHg 发育正常 营养良好 步态正常 面 容正常 表情自如 神志清楚 语言正常 合作程度合作 皮肤粘膜 皮肤粘膜 色泽正常 无皮疹 无 皮下出血 毛发分布正常 弹性正常 无脱屑 温度与湿度 正常 无蜘蛛痣 无水肿 浅表淋巴结 浅表淋巴结 未触及明显肿大 头颅头颅 无畸形 无压痛 无包块 无凹陷 3 5 眼眼 眉毛无稀疏 无脱落 眼睑正常 无倒睫 结膜正常 角膜正常 眼球正常 无震 颤 无运动障碍 巩膜无黄染 角膜正常 瞳孔等大 等圆 对光反射正常 耳耳 耳廓正常 无牵拉痛 无耳前瘘管 外耳道无分泌物 乳突区无压痛 听力粗试 无障碍 鼻 鼻 外形正常 鼻窦无压痛 口腔 口腔 口唇红润 口腔粘膜正常 腮腺导管开口正常 舌苔正常 伸舌居中 无震颤 扁桃体无肿大 无脓性分泌物 咽部无充血 无淋巴滤泡增生 颈部 颈部 无抵抗感 双侧颈动脉搏动正常 双侧颈静脉正常 肝颈静脉回流征阴性 气 管居中 甲状腺正常 胸部 胸部 胸廓正常 心前区无膨隆 胸骨无叩击痛 乳房正常 肺部 肺部 望诊 望诊 呼吸运动正常 肋间隙正常 触诊 触诊 双侧语颤正常 双侧无胸膜摩擦感 双侧无皮下捻发感 叩诊 叩诊 正常 肺下界和移动度正常 听诊 听诊 呼吸频律规整 呼吸音正常 无啰音 双侧语音传导正常 双侧无胸膜摩擦 音 心脏 心脏 望诊 望诊 心前区无隆起 心尖搏动正常 搏动位置正常 触诊 触诊 心尖搏动正常 无震颤 无心包摩擦感 叩诊 叩诊 心脏相对浊音如下图 右侧 cm 肋间左侧 cm 2 5 3 2 5 4 3 7 3 8 5 听诊 听诊 心率84次 分 心律齐 心音S1正常 S2正常 无S3 无S4 无额外心音 未及奔马 律 无杂音 无心包摩擦音 4 5 周围血管 周围血管 无异常血管征 腹部 腹部 望诊 望诊 外形正常 无蠕动波 无腹壁静脉曲张 腹式呼吸存在 脐正常 无分泌物 无腹纹 皱褶处无褐色沉着 无手术瘢痕 触诊 触诊 全腹无腹肌紧张 全腹无压痛 全腹无反跳痛 无液波震颤 无振水声 无 腹部包块 肝 肝 未触及 脾 脾 未触及 肾 肾 未触及 双侧输尿管无压痛点 胆囊 胆囊 未触及 无压痛 莫非氏征阴性 叩诊 叩诊 肝浊音界存在 肝上界位于右锁骨中线6肋间 无移动性浊音 双侧肾区无叩 击痛 听诊 听诊 肠鸣音存在 无气过水声 无血管杂音 肛门直肠 肛门直肠 未查 生殖器 生殖器 未查 骨骼肌肉 骨骼肌肉 脊柱正常 活动度正常 四肢正常 肌张力正常 无肢体瘫痪 无肌肉萎缩 Lasque征 无下肢静脉曲张 无杵状指趾 神经系统 神经系统 生理反射 生理反射 腹壁反射存在 角膜反射存在 双侧肱二头肌反射存在 双侧肱三头肌 反射存在 双侧膝腱反射存在 双侧跟腱反射存在 病理反射 病理反射 双侧巴彬斯基征阴性 双侧霍夫曼氏征阴性 双侧欧苯海姆征阴性 双 侧克氏征阴性 双侧布氏征阴性 双侧踝阵挛阴性 双侧髌阵挛阴性 专科情况 专科情况 胸廓两侧对称 胸壁见一4CM长抓痕 未见出