脑血管造影操作规范

1 51 脑血管造影操作规范 适应症 无创检查 MRA CTA 等 无法确定的脑血管狭窄 但临床高度怀疑的病人 欲行介入治 疗的病人 禁忌症 此种检查无绝对禁忌症 但对有碘过敏的病人 严重出血倾向的病人和严重心 肺功能不 全而不能平卧的病人要慎重 1 操作前准备 1 1 患者情况 查阅病历 了解患者一般情况 病史 既往史 药物过敏史及目前用药情况 并确认已签署造影知情 同意书 造影术前签字内容 造影剂过敏 血管损伤 痉挛 栓子脱落造成栓塞 出血感染等 1 2 实验室检查 了解重要的化验结果 包括凝血象 乙肝五项 血常规 尿素氮 肌酐 血糖等 如有条件 查丙肝 抗体及艾滋病抗体 1 3 影像学检查 了解重要的影像学检查的情况 包括头 CT 头 MRI MRA 头灌注 CT 头 MRI 灌注像 弥散像等 1 4 术前准备情况 检查穿刺部位周围备皮情况 确认术前已禁食水 1 5 患者教育 与患者积极交流 建立良好的关系 告知患者在腹股沟麻醉 股动脉穿刺 插入导管及造影剂注入时 患者可能体验到的感受 2 消毒 2 1 刷手 0 05 碘伏刷手 2 遍 范围 双手 前臂及肘上 10cm 顺序 从指尖至肘上 10cm 注意事项 在消毒范围内不可有遗漏区域 如双手触及非无菌物体须重新消毒 2 2 穿刺部位消毒 0 05 碘伏消毒 2 遍 范围 上界平脐 下界为大腿上 1 3 处 外界为双侧腋中线延线 内界为双侧股内侧中线 顺序 以穿刺点为中心 由中心向周围作环形消毒 注意事项 在消毒范围内不可有遗漏区域 第 2 遍消毒不能超过第 1 遍消毒边界 3 铺无菌单 见示意图 穿手术衣 戴无菌手套 第 1 块垂直铺在小腹上 盖住阴部 第 2 块斜铺在右股上 与第 1 块呈 45 无菌单上界在右穿刺点上 第 3 块斜铺在左股上 与第 1 块呈 45 无菌单上界在左穿刺点上 第 4 块铺在穿刺点以上 无菌单下界平双侧穿刺点连线 穿手术衣 戴无菌手套 第 5 块为无菌大单 铺在小无菌单上 只露出患者头部 铺无菌巾示意图 第 6 块无菌单铺在造影床尾部 注意事项 从无菌操作台上取无菌单时手不能触及无菌操作台 铺单时手不能触及患者身体及造影床 铺第 5 6 块无菌单应在穿好手术衣并戴好无菌手套后进行 并完全覆盖造影床 4 造影准备 4 1 造影常用器械 材料及药品 1 利多卡因注射液 造影剂 欧乃派克 300 地塞米松 苯海拉明 肾上腺素 罂素碱 尿激 酶 不锈钢器械盆 50ml 药杯 生理盐水 肝素生理盐水 生理盐水 500ml 肝素 6000u 无菌纱布 11 号手术刀片 10ml 注射器 止血钳 4F 5F 动脉鞘及扩张器 J 形导丝 含导引子 穿刺针 4F 5F 多孔 Pigtail 导管 4F 5F 选择性脑导管 Headhunter Simmon VTK 等 超滑泥鳅导丝 高压 注射器 4 2 器械准备 检查造影用品是否齐全 器械护士完成 在上肢建立一条静脉通道 器械护士完成 抽取局麻药物 1 利多卡因 8 10ml 可用 2 利多卡因 生理盐水稀释 动脉鞘及导管在使用前须用肝素生理盐水冲洗 2 52 生理盐水彻底湿润导丝 将动脉鞘及扩张器锁好 高压注射器抽取造影剂 抽取 10 20ml 肝素生理盐水准备冲管用 4 3 腹股沟麻醉 确定穿刺点 在腹股沟韧带处触及股动脉搏动最强处后 穿刺点一般定于搏动最强点偏下方 1 0cm 处 麻醉 在穿刺点将 1 利多卡因注入皮内 形成约 1cm 的皮丘 然后左手压迫固定股动脉 逐层浸润 麻醉皮下组织 股动脉的两侧及上方 注意事项 尽量避免穿刺股动脉或股静脉 每次注入麻醉药前须回抽注射器 如无血液抽出 方可注 入麻醉药 5 动脉穿刺 5 1 以手术刀片轻触穿刺点皮肤 待患者无明显疼痛感时 在穿刺点皮肤作一小切口 深度至皮下 以止 血钳钝性分离皮下组织 注意事项 刀片要反挑切皮以免伤及血管 并远离左手 以避免伤及术者 5 2 固定股动脉 用左手示指及中指放在皮肤切口上方股动脉两侧 手指方向对足 在二指之间将股动脉固定 5 3 穿刺 5 3 1 前壁穿刺 用右手拇指 示指及中指握住穿刺针 掌侧向上 针与皮肤呈 30 45 轻轻向前推进皮肤贯通切 口及皮下组织 当针尖接近动脉时 常能感到血管的搏动 此时将针继续稳稳送入 当血从针尾有力地搏 动性喷出时 说明针尖已在动脉腔内 导丝即可插入 至少要达到髂动脉的近侧水平 5 3 2 后壁穿刺 用右手示指及中指握住套管针 掌侧向上 针与皮肤呈 30 拇指放在针尾 轻轻向前推进皮肤切口 及皮下组织 当针尖接近动脉时 常能感到血管的搏动 此时将针快速送入 通过动脉 针芯即可移去 将针慢慢后退直至其尖端位于动脉管腔内为止 当血从针尾有力地搏动性喷出时 说明针尖已在动脉腔内 导丝即可插入 注意事项 如回血很弱且少 针可能在股静脉内或紧靠动脉壁 甚至可能在动脉血管内膜下 则不应 插入导丝 调整穿刺针的位置 直到获得满意的动脉回血方可 如导丝插入时遇较明显的 阻力 亦考虑导丝进入血管外组织或动脉血管内膜下 应撤出导丝 调整穿刺针的位置 如有必要 可在透视下注射少量造影剂以观察针的位置 作为一般原则 如动脉回血不够 活跃 最好移走针头 压迫动脉 5 15 分钟 6 建立动脉通道 一旦导丝到位 则用左手紧压股动脉防止出血 右手将针自导丝上移去 随即将导丝上的血凝块擦 拭干净 将锁好的动脉鞘及扩张器通过导丝插入动脉内 在送入扩张器时 加以有力的旋转动作以利其顺 利通过皮下组织及筋膜进入血管 然后移去扩张器及导丝 用肝素生理盐水冲洗动脉鞘 注意事项 如动脉鞘及扩张器进入血管时遇阻力 先小幅度抽动导丝以确认导丝在动脉真腔内 可 继续前进 如动脉鞘及扩张器前进仍较困难 则考虑导丝进入髂动脉分支或反转向下 可在透视下核实 如导丝活动受限 则考虑可能进入血管内膜下 可移去扩张器 在透视下向动脉鞘内注入造影剂核实 7 造影 安全提示 导管一旦进入血管内 特别是进入弓上动脉及其分支后 要经常冲洗 一般平均 2 3 分钟冲洗 1 次 每一次更换导丝后 从高压注射器接头上取下后也要进行冲洗 冲洗方法是 先用一个盛有少量生理盐水 的 10ml 注射器回抽 2 3ml 血液 检查有无学凝块 再换一个注射器 少许回抽后 向导管内连续注入肝 素生理盐水 5 10ml 注射器注射造影剂时 针管要尾端竖起 以防推入气泡 导管尾端与高压注射器接头相连前 首先要将高压注射器内的气体排净 并将接口向下放置 导管 也要用肝素盐水充满 对接时特别要注意接口处有无气泡存在 连接后 用止血钳击打接口部 直到有气 泡或血液回流到注射桶内 造影目的 全脑血管造影的起点是从主动脉弓开始 造影过程要包括完整的动脉期 实质期和静脉期 要动态 全面地观察各血管的起始情况 走行 变异 大脑前 中 后动脉的一级分支有无狭窄 需多角度投照 充分展示病变的长度 程度 与周围血管的解剖关系 成角情况 前向血流情况 侧支代偿情况 Willis 环的完整情况等 7 1 主动脉弓造影 3 53 体位 双斜位造影 常规左前斜为 45 60 右前斜 30 45 方法 将超滑泥鳅导丝送入猪尾巴导管 透视下将导丝 导管送至主动脉弓 导管头达到升主动脉远 端 撤出导丝 肝素生理盐水冲洗导管 将导管尾接入高压注射器 透视下取左前斜位 右前斜位对位 主动脉弓水平段位于屏幕视野下方 造影 流速 20ml s 流量 25ml 造影时患者屏住呼吸 造影结束 后卸下导管尾 肝素生理盐水冲洗导管 送入超滑泥鳅导丝 将猪尾巴导管头顺直后撤出 观察内容 弓上血管大致走行方向 有无发育异常 血管畸形 初步观察无名动脉 右锁骨下动脉近 端 右椎动脉开口 右颈总动脉开口 左颈总动脉开口 左锁骨下动脉近端 左椎动脉开口有无狭窄 闭 塞 血液返流及动脉硬化程度 并观察椎动脉优势情况 注意事项 造影后询问患者有无明显不适反应 如有 应考虑是否停止造影 如弓上血管动脉硬化程 度严重 不稳定斑块较多 应考虑是否停止造影 撤猪尾巴导管时 用手固定动脉鞘 防止脱出 7 2 右椎动脉造影 7 2 1 颈段 体位 标准正侧位 方法 将超滑泥鳅导丝送入选择性脑导管 沿动脉鞘将导丝 导管送至主动脉弓 导管头达到升主动 脉远端 将导管头选入无名动脉开口 将导丝选入右锁骨下动脉远端 沿导丝将导管送入右锁骨下动脉 近端椎动脉开口处 撤出导丝 肝素生理盐水冲洗导管 将导管尾接入高压注射器 透视下对位 正位相 导管头距屏幕视野下界 1cm 脊柱位于屏幕中线 侧位相脊柱位于屏幕中线 取正侧位造影 流速 4ml s 流量 6ml 观察内容 右椎动脉开口 V1 段 V2 段有无狭窄 闭塞或严重迂曲 有无发育异常 造影剂充盈血 管时间长短 前向血流情况 注意事项 椎动脉起自锁骨下动脉的后上壁 欲将其开口充分展开 应加照斜位 必要时向头侧加角 度 如主动脉弓造影提示右锁骨下动脉近端狭窄 可将导管选至无名动脉加斜位造影证实 如主动脉弓造 影提示左椎动脉开口严重狭窄或闭塞 慎将导管头选入右椎动脉内造影 如椎动脉某一处造影剂充盈不佳 且除外骨伪影 应考虑动脉偏心狭窄的可能 可加斜位造影证实 如有锁骨下动脉狭窄或闭塞时 应适当 延长静脉期的造影时间 以观察椎动脉盗血情况 双侧椎动脉造影都应如此 7 2 2 颅内段 体位 正侧位 正位应向头侧给角度 汤氏位 方法 透视下对位 正位相头颅位于屏幕视野正中 侧位相屏幕视野下界平第二颈椎椎体下缘 屏幕 视野后界平枕骨最后部 取正侧位造影 流速 6ml s 流量 9ml 观察内容 右椎动脉 V3 段 V4 段 基底动脉 双侧大脑后动脉有无狭窄 闭塞或严重迂曲 有无发 育异常 有无代偿颈内动脉系统供血 注意事项 如动脉某一处造影剂充盈不佳 且除外骨伪影 应考虑动脉偏心狭窄的可能 可加斜位或 头位造影证实 7 3 右颈总动脉造影 7 3 1 颈段 体位 标准正侧位 方法 将导管头撤至无名动脉 卸下导管尾 肝素生理盐水冲洗导管 送入超滑泥鳅导丝 选至右颈 总动脉远端 沿导丝将导管送入右颈总动脉近端 撤出导丝 肝素生理盐水冲洗导管 将导管尾接入高压 注射器 透视下对位 正位相脊柱位于屏幕中线 侧位相第三颈椎椎体位于屏幕视野正中 取正侧位造 影 流速 4ml s 流量 6ml 观察内容 右颈总动脉 包括分叉处 右颈内动脉 C1 段 右颈外动脉有无狭窄 闭塞 溃疡斑块或 严重迂曲 有无发育异常 注意事项 慎将导管选进右颈内动脉造影 当已有颈内动脉狭窄或插管困难时 将导丝置于颈外动脉 后跟管前进 如动脉某一处造影剂充盈不佳 且除外骨伪影 应考虑动脉偏心狭窄的可能 可加斜位造影 证实 7 3 2 颅内段 体位 标准正侧位 为展示病变 需加多角度投照体位 方法 透视下对位 正位相时头颅位于屏幕视野正中 侧位相时屏幕视野下界平颅底 屏幕视野前界 平额骨最前部 取正侧位造影 流速 6ml s 流量 9ml 观察内容 右颈内动脉 C2 C7 段 右大脑中动脉 右大脑前动脉有无狭窄 闭塞或严重迂曲 有无 发育异常 有无代偿椎基底动脉系统供血 注意事项 如发现怀疑颅内动脉狭窄时 可加用特殊投照位和 或放大照相核实 如动脉某一处造影 剂充盈不佳 且除外骨伪影 应考虑动脉偏心狭窄的可能 可加斜位或头位造影证实 7 4 左颈总动脉造影 7 4 1 颈段 4 54 体位 标准正侧位 方法 将导管头撤至主动脉弓 卸下导管尾 肝素生理盐水冲洗导管 注射器接于导管尾部 将导 管头选入左颈总动脉开口 将导管尾接入高压注射器 透视下对位 正位相时脊柱位于屏幕中线 侧位相 时第三颈椎椎体位于屏幕视野正中 取正侧位造影 流速 4ml s 流量 6ml 观察内容 左颈总动脉 包括分叉处 左颈内动脉 C1 段 左颈外动脉有无狭窄 闭塞 溃疡斑块或 严重迂曲 有无发育异常 注意事项 慎将导管选进左颈内动脉造影 如左颈总动脉生理变异或不好选入 可选用不同的选择性 脑导管 如动脉某一处造影剂充盈不佳 且除外骨伪影 应考虑动脉偏心狭窄的可能 可加斜位造影证实 7 4 2 颅内段 体位 标准正侧位 为展示病变 需加多角度投照体位 方法 透视下对位 正位相时头颅位于屏幕视野正中 侧位相时屏幕视野下界平颅底 屏幕视野前界 平额骨最前部 取正侧位造影 流速 6ml s 流量 9ml 观察内容 左颈内动脉 C2 C7 段 左大脑中动脉 左大脑前动脉有无狭窄 闭塞或严重迂曲 有无 发育异常 有无代偿椎基底动脉系统供血 注意事项 如发现怀疑颅内动脉狭窄时 可加用特殊投照位和 或放大照相核实 如动脉某一处造影 剂充盈不佳 且除外骨伪影 应考虑动脉偏心狭窄的可能 可加斜位或头位造影证实 7 5 左椎动脉造影 7 5 1 颈段 体位 标准正侧位 显示椎动脉开口需加照双斜位 方法 将导管头撤至主动脉弓 卸下导管尾 肝素生理盐水冲洗导管 注射器接于导管尾部 将导 管头选入左锁骨下动脉开口 送入导丝 将导丝选入左锁骨下动脉远端 沿导丝将导管送入左锁骨下动脉 近端椎动脉开口处 撤出导丝 肝素生理盐水冲洗导管 将导管尾接入高压注射器 透视下对位 正位相 时导管头距屏幕视野下界 1cm 脊柱位于屏幕中线 侧位相时脊柱位于屏幕中线 取正侧位造影 流速 4ml s 流量 6ml 观察内容 左椎动脉开口 V1 段 V2 段有无狭窄 闭塞或严重迂曲 有无发育异常 造影剂充盈血 管时间长短 注意事项 如主动脉弓造影提示左锁骨下动脉近端狭窄 可加斜位造影证实 如主动脉弓造影提示左 椎动脉开口严重狭窄或闭塞 慎将导管头选入右椎动脉内造影 如椎动脉某一处造影剂充盈不佳 且除外 骨伪影 应考虑动脉偏心狭窄的可能 可加斜位造影证实 7