咳嗽的六经辨证(张立山)

2860 中华中医药杂志 原中国医药学报 2012年11月第27卷第11期 CJTCMP November 2012 Vol 27 No 11 临证经验 通讯作者 张立山 北京市东城区海运仓5号北京中医药大学东直门医院呼吸科 邮编 100700 电话 010 84013136 E mail lszh111 咳嗽的六经辨证 张立山 戴雁彦 北京中医药大学东直门医院 北京 100700 摘要 咳嗽为临床常见病 按传统分为外感咳嗽与内伤咳嗽 当前临床治疗常用脏腑辨证 而六经辨证治疗 咳嗽也有特色 本文论述了六经辨证在论治咳嗽的应用 阐释太阳病 少阳病 阳明病 太阴病 少阴病以及厥 阴病六经病咳嗽的临床症状特点 与他经合病规律以及依据六经辨证指导下经方在治疗咳嗽中的应用 并附病案 举例 关键词 咳嗽 六经辨证 临床运用 Syndrome differentiation of the six meridians in cough ZHANG Li shan DAI Yan yan Dongzhimen Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine Beijing 100700 China Abstract Cough is a common disease which is often divided into exogenous cough and endogenous cough Syndrome differentiation of Zangfu organs is commonly used in treating cough however syndrome differentiation of the six meridians in treating cough also has its characteristic Clinical characteristics laws of simultaneous onset therapeutic method and classical prescription about syndrome differentiation of the six meridians in cough are expounded in this paper Case records are given for example Key words Cough Syndrome differentiation of the six meridians Clinical application 咳嗽是临床常见病 按传统分为外感咳嗽与内 伤咳嗽 目前临床治疗咳嗽以脏腑辨证为多 六经辨 证在论治咳嗽一病时也具有鲜明的特色 以下笔者 仅就六经辨证治疗咳嗽谈谈自己的浅见 太阳病 太阳病为表阳证 太阳病咳嗽 多伴咽痒 遇风 冷加重 可伴见太阳表证 如恶寒发热 头痛 身痛 等太阳表实证 而临证咳嗽患者以伴见汗出恶风之太 阳表虚证更为多见 治疗时笔者根据张仲景所论 喘 家作 桂枝汤加厚朴杏子佳 予桂枝加厚朴杏子汤 治疗 亦有汗出不著 唯遇风则咳 可选三拗汤或清代 程钟龄的止嗽散 也有患者表有湿邪 症见咳嗽 一 身尽痛 日哺所发热 舌苔腻 可选择麻杏苡甘汤 案1 患者某 男 18岁 2010年10月20日母亲陪 同来诊 感冒后咳嗽3月余 服用消炎药及川贝枇杷 膏等未好转 就诊症见 咳嗽 气道作痒 流清涕 汗出 恶风 便溏 口干 舌淡红苔薄白 脉细滑 西 医诊断 感染后咳嗽 中医诊断 咳嗽 太阳表虚 证 处方 桂枝加厚朴杏子汤 桂枝10g 白芍10g 生姜15g 大枣10g 炙甘草6g 厚朴10g 杏仁10g 7 剂水煎服 日一剂 10月27日复诊 诉服药后流涕止 气道痒已 咳嗽减轻渐至咳嗽停止 前方再进5剂巩 固疗效 阳明病 阳明病为里阳证 阳明咳嗽一般咳声高亢 除咳 嗽外 常伴有面赤额痛 或口渴喜饮 或大便干燥之 阳明见证 治疗选择白虎汤或承气类 若见阳明湿热 证 可选择葛根芩连汤 咳嗽单纯阳明见证较少 多 与太阳或少阳或太阴合病 太阳阳明合病之咳嗽 临 床可见葛根汤证或者麻杏石甘汤证 案2 患者某 女 44岁 2008年1月21日就诊 咳嗽一周 胸片检查阴性 咳痰少色微黄 质黏 恶 风寒 颈背恶寒明显 骨节疼 无汗 口干喜热饮 咽 痒 大便可 小便调 舌胖淡苔薄 脉细弦 西医诊 断 上呼吸道感染 中医诊断 咳嗽 太阳与阳明合 病 处方 葛根汤加味 葛根30g 炙麻黄6g 桂枝 9g 白芍9g 生姜10g 大枣10g 炙甘草6g 厚朴9g 杏 仁10g 生石膏 先煎 20g 7剂水煎服 日一剂 4剂后 咳减7成 诸症均减 唯口干 咽痒 舌胖淡苔薄白 脉细滑略弦 前方加蝉衣5g 5剂后咳止 2861 中华中医药杂志 原中国医药学报 2012年11月第27卷第11期 CJTCMP November 2012 Vol 27 No 11 少阳病 依笔者临床所见 咳嗽少阳见证最多 尤其是慢性 咳嗽 笔者曾发表论文论述从少阳论治外感久咳 1 咳 嗽日久者 多因患者正气不足 血弱气尽 腠理开 邪 气因入 外邪从太阳传入半表半里 缠绵难愈 此类 患者咳嗽特点为多呈阵发性呛咳 可伴见咽干 口苦 脉弦 遇冷热均咳 咳引两胁痛 或胸满等 方药选 择小柴胡汤或依 伤寒论 方后加减法小柴胡汤去生 姜 大枣 人参 加干姜 五味子 少阳与他经合病也 最多 如邪气由太阳表位传入少阳 太阳未解 兼见少 阳 临床非常多见 笔者常选择柴胡桂枝汤加厚朴杏 仁 或者止嗽散合小柴胡汤 若邪气由少阳内传阳明 除少阳口苦 胁胀等见证外 兼有口渴喜饮 大汗出 或者伴见大便干燥 且咳嗽常于申酉时加剧者 可分 别选择柴胡白虎汤或大柴胡汤两解少阳阳明 案3 患者某 女 32岁 2010年11月15日初诊 咳嗽一月 无痰 口苦 咽痒 咳声高亢 口干渴 大 便日一行 舌淡红苔薄黄 脉细弦 西医诊断 慢性 咽炎 中医诊断 咳嗽 少阳病 处方 小柴胡汤加 减 柴胡12g 黄芩10g 天花粉12g 干姜6g 五味子 15g 炙甘草6g 6剂水煎服 日一剂 6剂后复诊诉 服药3剂后病减6成 口干减 舌淡红苔薄黄 脉细 滑 效不更方 再服6剂症解 太阴病 因太阴病属于里虚寒证 寒饮内生 因此太阴咳 嗽多伴见咳痰 且痰量多 慢性支气管炎患者多有太 阴见证 表现为食后腹胀 大便易溏 手足易冷 口 和 治疗可选择理中汤 四君子汤 苓甘五味姜辛夏 汤 六君子汤等 太阴病咳嗽临床多兼见太阳证 常 因里虚寒 而内有痰饮 复感外邪 形成外邪里饮之 证 代表方如小青龙汤 厚朴麻黄汤 射干麻黄汤 半夏厚朴汤等 若饮郁化热 则见口干 痰黏 成为 太阴阳明合病 可仿张仲景小青龙加石膏法以内清阳 明 亦有伴见咽干口苦等少阳证者 当合用柴胡剂 如柴朴汤 柴平煎 案4 患者某 女 48岁 2011年2月9日初诊 咳 嗽半月余 痰白黏量多 面色苍白 口干 汗多 便溏 小便不利 苔白腻 脉沉弦 西医诊断 急性支气管 炎 中医诊断 咳嗽 太阴与阳明合病 处方 苓甘 五味姜辛夏汤加味 茯苓12g 炙甘草6g 五味子15g 干姜6g 细辛3g 清半夏15g 桂枝10g 生石膏45g 白 芥子6g 苍术10g 7剂水煎服 日一剂 一周后复诊 咳嗽好转7成 痰少色白黏 大便成形 小便调 仍汗 出 口干 眠差 舌脉如前 前方加生龙牡各15g 以安神 敛汗 7剂后咳止 少阴病 少阴病为表阴证 多于咳嗽同时伴见遇风冷打 喷嚏 流清涕 手足厥冷 大便易溏 脉多沉细 无汗 者选择麻黄附子细辛汤 有汗者可选择桂枝加附子 汤 笔者常仿张仲景法加入厚朴和杏仁 案5 患者某 女 50岁 2009年4月23日就诊 咳 嗽一周 始于感冒后 近5年来每年春季停暖气均有 发作 平素畏寒喜暖 就诊时见干咳无痰 背恶寒 易 汗出 遇风冷咳嗽 大便不尽感 易腹胀 口中和 舌 胖淡暗 苔薄黄 脉沉弦 西医诊断 感染后咳嗽 中 医诊断 咳嗽 少阴病 处方 麻黄附子细辛汤加味 炙麻黄6g 炮附片 先煎 6g 细辛3g 炙甘草10g 干 姜6g 五味子6g 5剂 水煎服 日一剂 3剂后咳嗽明 显减轻 背冷基本缓解 5剂后咳愈 厥阴病 厥阴病临床认知最难 出现张仲景厥阴证提纲 证所言 消渴 气上撞心 心中疼热 饥而不欲食 等 表现者临床较少 据其代表方乌梅丸以方测证 厥阴 病多寒热错杂 上热下寒 上热多表现为口干口苦 耳鸣 心烦等 下寒多见肢冷 便溏等 若咳嗽患者 兼见上热下寒证 寒热错杂 当属厥阴病 除乌梅丸 外 柴胡桂枝干姜汤 因其方中除柴胡 黄芩 天花 粉等清热外 还有干姜 桂枝等温药 冯世纶认为其 适合半表半里阴证 即厥阴病 2 笔者临床遇咳嗽而 见寒热错杂者 确见投柴胡桂姜汤而取效 案6 患者某 女 68岁 2009年5月22日就诊 咳 嗽半年 痰少色白 咽痒 口干口苦 足冷 便溏 夜尿 10余次 舌暗红苔薄腻 脉细弦 西医诊断 慢性支 气管炎 中医诊断 咳嗽 厥阴病 处方 柴胡桂姜 汤合当归芍药散 柴胡12g 黄芩10g 天花粉12g 桂 枝10g 干姜6g 生龙牡各15g 炙甘草6g 当归10g 川 芎6g 泽泻10g 白芍10g 茯苓12g 苍术10g 7剂水 煎服 日一剂 一周后复诊 咳止 夜尿减至4次 大 便时成形时溏 效不更方 再进7剂巩固疗效 参 考 文 献 1 张立山 戴雁彦 从少阳论治外感久咳 北京中医药大学学报 中医临床版 2009 16 3 31 32 ZHANG Li shan DAI Yan yan Treating chronic cough from Shaoyang Journal of Beijing Univers