乙肝母婴传播预防ppt课件.ppt

预防乙肝母婴传播检测及干预要点 2 内容一 概述二 乙型肝炎病毒的检测三 慢性HBV感染临床诊断四 慢性HBV感染者孕前孕期保健预防乙肝母婴传播干预要点总结 3 一 概述1 乙型肝炎病毒的流行病学 世界性分布WHO20亿人感染过HBV3 5亿人为慢性HBV感染者约100万人 年死于HBV感染所致的肝衰竭 肝硬化和HCC HBsAg 率 2 低度流行区2 8 中低度流行 8 高度流行区 1992年9 75 4 一 概述中国卫生部2008 2006年1 59岁降至7 18 1 4岁0 96 5 14岁2 42 15 59岁8 57 1992年以来儿童HBV感染者减少1900万现有慢性HBV感染者约9300万人 慢性乙型肝炎患者约2000万例 WHO2001年指南指出HBsAg携带者中90 是围产期感染 5 一 概述2 乙型肝炎病毒 病原 HBV hepatitisBvirus 嗜肝DNA病毒科HBV的抵抗力较强 但65 10小时 煮沸10分钟或高压蒸气均可灭活 环氧乙烷 仍保留抗原性及免疫原性 戊二醛 过氧乙酸和碘伏也有较好的灭活效果 对干燥 紫外线均有耐受性 6 一 概述3 传播途径1 血液 体液 唾液 精液 阴道分泌物 乳汁 泪液 尿液 2 母婴3 输血及血制品4 性传播5 皮肤 粘膜HBV不经呼吸道和消化道传播 未发现HBV能经吸血昆虫 蚊 臭虫等 传播 7 一 概述 传染源 携带者 急慢性病人传染性 主要取决于血液中HBVDNA水平 与血清ALT AST或胆红素水平无关 人群易感性普遍易感新生儿 易感儿童 高危人群重点预防 潜伏期 1 5 5个月 8 一 概述4 HBV感染自然史 感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素 围产期和婴幼儿时期感染HBV 分别有90 和25 30 发展成慢性感染 而5岁以后感染者仅有5 10 发展为慢性感染 9 一 概述HBV感染者与肝硬化 HCC 慢性HBV感染者的肝硬化发生率与感染状态有关 免疫耐受期很轻或无肝纤维化进展免疫清除期肝硬化的高发时期肝硬化的累积发生率与持续高病毒载量呈正相关 非肝硬化患者较少发生HCC 肝硬化患者中HCC的年发生率为3 6 12 二 乙型肝炎病毒的检测1 乙型肝炎病毒的检测2 乙型肝炎病毒血清学标志物3 慢性HBV感染临床诊断 13 二 乙型肝炎病毒的检测检测方法 检测方法 1 酶联免疫吸附试验 ELISA 2 金标记免疫分析 胶体金 3 化学发光免疫试验 CLIA 等 推荐使用酶联免疫吸附试验 定量 定性 14 二 乙型肝炎病毒的检测检测流程 孕产妇初次接受孕产期保健时 提供乙肝表面抗原检测 检测结果阳性 报告 乙肝表面抗原阳性 确定乙肝病毒感染 有条件的地区 可在筛查时直接进行乙肝病毒感染血清学标志物 两对半 即乙型肝炎五项 检测 瑩光定量RT PCR可检测HBV的HBV DNA水平 15 HbsAg呈阳性孕产妇可将HBV传递给子代 其主要发生在分娩中和分娩后 而垂直传播 分娩前宫内感染 感染率 3 多见于乙型肝炎E抗原 HBeAg 呈阳性孕妇 筛查HBV血清学标志物 俗称为乙型肝炎五项 包括 HBsAg 抗 HBs 乙型肝炎表面抗体 HBeAg 抗 HBe 乙型肝炎e抗体 抗 HBc 乙型肝炎核心抗体 对其筛查的临床诊断意义在于 1 HBsAg呈阳性 则说明HBV在复制 有传染性 2 HBeAg呈阳性 则说明病毒载量高 HBV复制活跃及传染性强 3 抗 HBs为中和抗体 血清抗 HBs水平 10mIU mL即对机体具有保护力 表1 16 二 乙型肝炎病毒的检测 乙肝病毒感染血清学标志物 乙肝表面抗原 HBsAg 乙肝表面抗体 抗 HBs 乙肝e抗原 HBeAg 乙肝e抗体 抗 HBe 乙肝核心抗体 抗 HBc HBVDNA 17 18 三 慢性HBV感染临床诊断 既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月 现HBsAg和 或 HBVDNA仍为阳性者 可诊断为慢性HBV感染 19 三 慢性HBV感染临床诊断慢性HBV感染分为4种类型 1 慢性乙型肝炎 轻度 中度和重度 1 HBeg阳性慢性乙型肝炎 2 HBeAgA阴性慢性乙型肝炎2 乙型肝炎肝硬化 活动期或静止期 1 代偿期肝硬化 2 失代偿期肝硬化 20 三 慢性HBV感染临床诊断3 携带者 1 慢性HBV携带者 2 非活动性HBsAg携带者 1 慢性HBV携带者HBsAg阳性 HBeAgHBVDNA阳性1年内随访3次以上 ALT和AST正常 肝组织学检查 2 非活动性HBsAg携带者 血清HBsAg阳性 HBeAg阴性 抗 HBe阳性或阴性 HBVDNA低于最低检测限 1年内连续随访3次以上 ALT均在正常范围 肝组织学检查显示Knodell肝炎活动指数 HAI 4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微 21 三 慢性HBV感染临床诊断4 隐匿性慢性乙型肝炎HBsAg阴性 血清和 或 肝组织HBVDNA阳性 并有慢性乙型肝炎的临床表现 除HBVDNA阳性外 患者可有血清抗 HBs 抗 HBe和 或 抗 HBc阳性 22 四 慢性HBV感染者孕前孕期保健 与相关科室协作 详细了解其肝炎病史及治疗情况 正确判断疾病程度 肝功能异常应暂缓妊娠 妊娠期定期监测肝功能 必要时给予专科指导或转介服务 给予科学的营养支持和指导 23 四 慢性HBV感染者孕前孕期保健肝病毒感染者 大多数早 中孕肝功正常 少数孕中 晚期ALT升高 ALT升高者 半数无自觉症状 出现症状示病情较重 首发症状尿黄 消化道症状 少数慢乙肝患者孕期肝功恶化 1 3 1 4为产后1 3月肝功恶化 仔细询问症状 详细查体 出现不明原因的上腹痛或恶心 乏力 食欲不振 立即查肝功能 肝功能异常者一步转诊到位 禁止让病人往返奔波加重病情 24 四 慢性HBV感染者孕前孕期保健分娩时 应严格施行消毒隔离制度 防止产伤及新生儿损伤 羊水吸入等 以减少母婴传播 防止和避免产后出血 产后注意休息 复查肝功能 如出现ALT升高 停止哺乳 转往传染科治疗 25 五 预防乙肝母婴传播干预要点HBV母婴垂直传播 通过孕育的过程 携带HBV的女性将HBV传播给子女 主要包括宫前感染 相关研究甚少 尚不能确证 宫内感染 产时感染和产后感染 成为人群中新一轮的HBV储存库和传染源 目前由此导致的慢性HBV感染无法根治 26 五 预防乙肝母婴传播干预要点HBV的传播途径 血液传播 性传播 母婴传播母婴的传播 宫内传播 产时传播 产后及水平传播 27 HBV的母婴阻断 母婴阻断的重点时期 围生期是乙肝母婴传播的主要时期胎婴儿感染率在妊娠早 中期约为5 主要时期是妊娠晚期及分娩时 我国乙型肝炎病毒的免疫预防 我国卫生部于1992年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理 对所有新生儿接种乙型肝炎疫苗 但疫苗及其接种费用需由家长支付 2002年起正式纳入计划免疫 对所有新生儿免费接种乙型肝炎疫苗 但需支付接种费 28 2005年6月1日起改为全部免费 卫生部2012预防艾滋病 梅毒和乙肝母婴传播工作 对乙肝表面抗原阳性孕产妇所生新生儿 在出生后24小时内注射乙肝免疫球蛋白 100国际单位 按照国家免疫规划要求 完成24小时内及1月龄和6月龄儿童的三次乙肝疫苗接种 出生后24小时内注射HBIG 最好在出生后12小时 剂量100IU 同时在不同部位注射10 g重组酵母或20 g中国仓鼠卵母细胞 CHO 乙型肝炎疫苗 29 1个月后再注射第二针HBIG 并按程序 0 1 6 接种乙肝疫苗 新生儿 臀部外侧肌肉新生儿在出生12小时内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后 可接受HBsAg阳性母亲的哺乳 国产乙肝酵母疫苗的母婴传播阻断率达到80 56 92 59 87 8 婴儿在出生后24小时内接种乙肝疫苗 产生的血清免疫效价最好 能较好地阻断HBV的母婴传播 37 四 慢性HBV感染者孕前孕期保健乙肝免疫球蛋白正常为冷藏储存方式2 10 在常温下 25摄氏度 不宜保存超过30分钟 乙肝免疫球蛋白应冷藏贮存 严禁冻结 久存可能出现低量沉淀 但一经摇匀立即消散 若有摇不散的沉淀 异物或安瓿有裂纹等 均不可使用 38 随访 有条件的地区 在完成第3剂乙肝疫苗接种后1 6个月 即儿童7月龄至1周岁期间 可进行乙肝病毒感染血清学标志物 两对半 检测 判断免疫效果 39 随访HBV感染孕妇所生新生儿的随访新生儿接种乙肝疫苗后2 3周内也可出现血清HBsAg阳性 因此 推荐随访时间为接种第3针疫苗后1个月 7月龄 至12月龄 如未按时随访 12月龄后仍需随访 40 随访HBV感染孕妇所生新生儿的随访若检测结果 HBsAg阴性 抗 HBs阳性 且 100mIU ml 表明抗体保护力强 可继续定期监测 HBsAg阴性 抗 HBs阳性 且 100mIU ml 表明抗体保护力弱 应密切检测 必要时补种乙肝疫苗1次 以延长保护年限 41 随访产后管理 HBV感染孕妇所生新生儿的随访若检测结果 HBsAg阴性且抗 HBs阴性 说明未产生保护性抗体 需再次全程接种乙肝疫苗 3针方案 然后再复查 HBsAg阳性 抗 HBs阴性 提示母婴阻断失败 45 强调问题 1 HBV感染女性孕期行羊水穿刺问题 唐氏筛查高危孕妇孕期行羊水穿刺检查能否增加HBV宫内传播 目前仍存争议 我国 慢性乙型肝炎防治指南 指出HBsAg阳性孕妇应避免羊膜腔穿刺并应缩短分娩时间 以保证胎盘完整性 减少新生儿暴露于母血的机率 46 强调问题 1 HBV感染女性孕期行羊水穿刺问题 但也有文献报道证实HBV感染的妊娠女性行羊膜腔穿刺检查并未增加HBV母婴传播的风险 有研究观察了40例HBVDNA 5x102拷贝 ml孕妇 其分娩后的新生儿无1例发生HBV感染 17例HBVDNA 107拷贝 ml的孕妇中有1例新生儿发生HBV感染 HBVDNA 107拷贝 ml的6例孕妇中有3例出现新生儿感染 提示高载量HBV感染孕妇行羊水穿刺可能增加母婴传播风险 47 强调问题 1 推荐意见 建议HBV感染孕妇应谨慎行羊膜腔穿刺 HBVDNA低复制或检测不出 在知情同意后可考虑行羊膜腔穿刺 HBVDNA高复制者除非特殊原因 一般不建议行羊膜腔穿刺 48 强调问题 2 孕晚期应用乙型肝炎免疫球蛋白无预防乙型肝炎病毒母婴传播作用对HBV感染孕妇孕晚期应用乙型肝炎免疫球蛋白 hepatitisBimmuneglobulin HBIG 的研究显示 对新生儿免疫预防作用明显低于公认保护率 对HBV感染母婴传播诊断标准不正确 夸大HBV宫内感染率 研究对HBV感染孕妇自身前 后对照结果矛盾 孕妇使用HBIG后 新生儿体内无抗 HBs产生 动物实验结果显示 注射HBIG200 400U不能降低HBV载量 目前亦无关于孕妇用药后可减少母婴传播的文献报道 因此 对HBV感染孕妇在孕晚期使用HBIG无必要 49 强调问题 3 剖宫产分娩不能降低乙型肝炎病毒的母婴传播率分娩方式的选择对HBV母婴传播的影响一直存有争议 虽然剖宫产分娩可能会减少胎婴儿接触HBV的机会 与阴道分娩相比 剖宫产分娩方式并不能降低HBV阻断失败率或宫内感染率 目前的母婴阻断措施可成功阻断产时感染 50 强调问题 推荐意见 肝功能正常 无内科并发症的HBV感染孕妇 建议根据产科情况决定分娩方式 肝功能轻中度异常 无内科并发症的HBV感染孕妇 若经过保肝治疗肝功能正常且无产科禁忌证者可经阴道试产 若肝功能持续异常 应充分评估肝脏功能及Child Pugh分级 适时剖宫产结束分娩 51 强调问题 Child Pugh分级以综合评分的方式评价肝功能 提出了肝功能的Child Pugh分级标准 即 肝性脑病的有无及其程度 腹水 血清胆红素 血清白蛋白浓度及凝血酶原时间5个指标的不同程度 分三级 分级 A级 5 6分手术危险度小B级 7 9分手术危险度中等C级 10分手术危险度较大 52 强调问题 Child Pugh分级 53 强调问题 推荐意见 代偿期及失代偿期肝硬化患者 应充分评估肝脏功能及Child Pugh分级 决定剖宫产手术时机 建议孕33 35周结束分娩 有研究显示过期妊娠可增加HBV母婴传播的风险 建议尽量避免过期妊娠 以减少宫内感染的机会 54 强调问题 4 足月儿建议 HBsAg阳性母亲的新生儿应在出生后24h内尽早 最好在出生后12h 注射乙肝免疫球蛋白 HBIG 剂量应 100IU 同时在不同部位接种10 g重组酵母或20 g中国仓鼠卵母细胞 CHO 乙肝疫苗 在第1个月和6个月时分别接种第2针和第3针乙肝疫苗 可显著提高阻断母婴传播效果 55 强调问题 也可在出生后12h内先注射1针HBIG 1个月后再注射第2针HBIG 同时在不同部位接种一针10 g重组酵母或20 gCHO乙肝疫苗 间隔1个月和6个月分别接种第2针和第3针乙肝疫苗 56 57 强调问题 5 早产儿管理 目前对早产儿接种乙肝疫苗的时机和方法尚存争议 由于早产儿免疫功能尚未健全 对疫苗应答率较低 且疫苗中的汞对早产儿的神经可能有毒性作用 因此建议延迟乙肝疫苗的接种时间 58 强调问题 2 早产儿推荐 按照美国儿科学会传染病委员会建议 对于体重2000