心血管手术输血与血液保护措施

王晟,心血管手术输血与血液保护措施,影响心血管手术输血的因素心血管手术输血特点输血指征输血不良反应具体血液保护措施,影响心血管手术输血的因素,CPB后凝血功能异常创面大，失血多（降主动脉替换，二次手术）心脏、血管手术直接失血（OPCAB，意外出血）术前抗凝治疗（阿斯匹林、波立维、华法林）高龄患者合并疾病：心衰，肝功能不全，糖尿病,心血管手术对凝血系统的影响,物理损伤：机械碾压，滤器，吸引器等损伤RBC，激活血小板和炎性反应纤溶系统激活，进而激活血小板血小板数量减少、功能异常，包括机械损伤和被激活血液稀释（因子5%20%,其他凝血因子10%40%）炎性反应肝素中和不足和鱼精蛋白过量低温，深低温,心血管手术输血的特点,15%20%的病人占用了80%的血液资源 Safety and current status of blood transfusion in China Lancet 2010 vol 375输血“高危”病人1)高龄（70岁）；2)术前贫血；3)体重小于50kg；4)急诊手术；5)术前未停抗凝药；6)凝血异常；7)再次手术；8)复杂手术（血管手术，联合手术等）；9)合并疾病：如心源性休克，充血性心衰，左室功能低下，肝、肾功能不全，胰岛素依赖糖尿病等。,WHO临床医师决定输血前选项,希望病人临床情况得到怎样改善？能否减少失血以减少此患者输血？在决定输血前是否应给予其他治疗？扩容为此患者输血的临床或实验室指征？输注现有血液感染HIV，HCV等风险多大？为此患者输血益处多于风险吗？发生急性输血反应，有合格人员监测、治疗？已在病例和输血申请单中记录决定输血的理由？如果此血输给我自己或我的孩子，会接受吗？,输血指征,红细胞新鲜冰冻血浆（FFP）血小板,输用红细胞指征提高血液携氧能力,血红蛋白80g/L危重病人和年龄大于70岁，正常1.5倍，激活部分凝血活酶时间（aPPT）正常2倍，创面弥漫性渗血大量输入库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量一半，70ml/kg）血液回收洗涤量过大时(成品血大于1000ml),紧急对抗华法林的抗凝血作用（58ml/kg）抗凝血酶III缺乏引起肝素耐药者术后病人出血超过2ml/kg连续2小时，在排除外科活动出血和肝素残余作用后，并要求有PT或APTT结果,输入FFP 1015ml/kg可使凝血因子提高约30，具有改善止血作用 FFP不能用于扩充血容量和提高血浆蛋白 注意事项：FFP要求在解冻后30分钟内输给病人，否则应该在26冰箱保存禁止术中将FFP带回术后恢复室输入,冷沉淀,成分： 每袋冷沉淀是由400 ml全血制成，体积为25 ml5ml/袋，其中主要含有80IU的因子、纤维蛋白原150mg以及血管性血友病因子，纤维粘连蛋白、凝血因子等。使用剂量：每10kg体重输注11.5单位。融化后的冷沉淀应在4小时内尽快输用，不可再重新冻存。,输用血小板指征,血小板计数低于50109/LCPB时间较长（6小时）、再次心脏手术、大血管手术及可能需要大量输血的病人，即使术前血小板计数和功能正常，亦可考虑（非必须）准备血小板术中发生难以控制渗血，并确定或高度怀疑存在血小板功能障碍者（如使用氯吡格雷、阿斯匹林，以及长时间CPB),如血小板减少是由于血小板破坏增加（如肝素诱发的血小板减少症，特发性血小板减少性紫癜，血栓形成性血小板减少性紫癜），输注血小板无效注意事项：血小板应在2024之间振荡保存，在鱼精蛋白中和肝素后输注，病情允许情况下，尽可能快速输入,输血的风险,输血的风险主要分为传染性和非传染性风险近30年来在改善输血安全性方面的努力绝大部分都集中在减少输血的传染性风险上。,经血液传播的病原体,输血的非传染性风险,溶血反应非溶血性发热反应输血引起的急性肺损伤输血引起的心肌损伤细菌污染过敏反应移植物抗宿主病（GVHD）大量输血后凝血病,输血引起的急性肺损伤（TRALI）,主要临床表现：输血后6h发生的呼吸困难、低氧血症、心动过速、发热、低血压和严重肺水肿（非心源性）肺水肿发生机理：供血者血浆中的特殊抗体与受血者抗原发生反应使肺血管通透性增加所致发生率为1/5000,输血引起的心肌损伤,同种血中老化的血小板和白细胞释放细胞因子至循环中损伤心肌功能。 输血后心肌损伤的标志物与循环中细胞因子增加的程度成正比，而应用去白细胞血液后，心肌损伤明显减弱。 -J Cardiaothorac Vasc Anesth. 2000 Jun; 14（3 suppl 1）11-4.,移植物抗宿主病（GVHD）,血液制品含有免疫活性淋巴细胞受血者（宿主）免疫系统有缺陷或被严重抑制，不能清除具有免疫活性的淋巴细胞宿主组织中存在能被植活的献血者免疫活性淋巴细胞，同时存在献血者没有的组织相容性抗原。此时，免疫活性淋巴细胞把宿主的组织做为异物识别免疫反应，多脏器损害，无治疗方法，死亡率高。辐照血（r 射线）,输血的非传染性风险是引起输血后并发症和死亡率增高的主要原因（Transfusion 2000;40:134s)输血的非传染性风险被低估100倍David Kessler,美国FDA前委员（JAMA;2003;269:2765-8)输血的非传染性风险是一些潜在的、致命的输血并发症。它的发生率远远高于输血后肝炎和艾滋病。 Can J Anesth 2001;48(4):PPs6-s12,心血管手术能否不输血,心血管手术不输血极限,人有多大胆 地有多大产,心血管手术不输血极限,?,心血管手术不输血极限,心血管手术不输血极限,Nothing is Impossible,HCT 28% Compare 21%Jonas RA The influrence of Hemodilution on outcome after hypothermic cardiopulmonary bypass.Results of a randonmized trial in infants. Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:1765-1774,管道微小化预充110ml Ringers2500iu Heparin50mg Tranex-amic acidHeparin 6iu/ml,CPB 137minCross-Clamp 48minNo MUFFurosemide Cell safer,Cerebral oxygenationBlood Loss 30ml(12hr)PLT 110K/UL-30K/ULPrime Volume 110mlUrine 200ml130ml Hgb4.4g/dl,1M, M , 3.45kgTGA+ASD+VSD+PDA,CPB 200minCross-Clamp 150min,150勃脉力RBC 2U血浆 200ml5%白蛋白 250ml超滤 700ml,血制品3U RBC300ml 血浆1IU PLT2U 冷沉淀,200IU 凝血酶原复合物200IU VIII因子0.5g 纤维蛋白原PLT 335-244-562K/UL12小时胸液 80ml,成绩是显著的 差距是明显的,血液保护措施,-A,预防应用抗纤溶药Cell saver（Skin to Skin）术前识别“输血高危病人“实施最高级别血液保护措施多科室协作：资金保障，输血规范，及时的实验室检测结果等,a重组人促红素（EPO）联合术前自体献血（A）OPCAB（A）血小板23小时，CPB期间维持较高的肝素浓度，减少血小板和凝血因子消耗（B）鱼精蛋白滴定法，或经验性半量（B）应用肝素涂抹管道（B）,b减少CPB预充量和管道容量（B）急性等溶血液稀释（ANH）（B）术后纵膈引流血洗涤后回输（B）逆向自体血预充（B）儿童患者，CPB应用改良超滤（B）术前查出血时间，特别是应用抗血小板药物者（B）EPO，用于术后贫血风险和内源性EPO减少（C）术中自体血回输，CPB后余血回输（C）局部纤维蛋白胶，主动脉手术（C）,级常规预防应用去氨加压素（DDAVP）（ A）常规术中应用血小板和血浆提取术（A）潘生丁减少出血（ B）预防应用PEEP术后止血（B）CPB环路白细胞虑器，因为可能激活白细胞（B）直接回输术后纵膈、胸腔引流血液，可能有害（B）成人，常规CPB中超滤（B）局部止血药，如牛凝血酶，可能有害（B）术前常规筛查内源性凝血系统，除非有出血病史（B）Hb100g/L 为增加氧供而输血（C）,减少输血的措施,术前评估病人时注意发现和识别输血“高危”病人，围术期实施最高级别血液保护措施。术中维持合适麻醉深度，避免高动力循环状态（心率快、血压高），必要时辅助药物控制血压，以最大限度减少出血。除术前有脑缺血（如颈动脉狭窄）外，收缩压一般不超过120mmHg。控制性降压技术的应用,动、静脉穿刺置管时努力避免血液丢失。减少诊断性失血：在保证安全的前提下，减少术中ACT和血气检查次数。血气和ACT同时检查所抽血液不超过1.5ml，单独检查抽血不超过1ml。关注病人复温、保温。CPB手术停机前膀胱温应36。非体外手术病人入室前手术床应用水箱40加温，术中病人温度维持在36以上。,合理的抗凝管理切皮前给肝素有利于防止和减轻手术引起的凝血激活，减少凝血因子消耗。CPB后中和肝素时鱼精蛋白首次剂量不要超过1:1 (对CPB时间超过2h者，首次剂量不应超过1:0.75) ，以避免短时间大量鱼精蛋白对血小板功能的抑制作用。需强调指出，中和肝素是一个过程。术后6小时内，应随时评估是否存在肝素的残余作用，并及时补充