脑梗死护理查房2.月

脑梗死静脉溶栓+动脉取栓病人的护理查房,神经内一二科 张星 2016.2.25,定 义,脑梗死（cerebral infarction）是指各种原因导致的血管闭塞，而引起的脑部血流障碍使脑部组织发生不可逆性的缺血、坏死、软化的疾病成为脑梗死。动脉粥样硬化血栓形成性脑梗死（脑血栓形成）栓塞性脑梗死（脑栓塞）腔隙性脑梗死等,脑血栓形成,脑栓塞,腔隙性脑梗死,发病机制,粥样斑块脱落管壁溃疡plt粘附血栓促进 管腔狭窄 血流缓慢相应脑组织供血不足,病理分期（梗死后）超早期（16h）急性期（624h）坏死期（2448h）软化期（3d3W ）恢复期（34W后）,中心缺血区与缺血半暗带,坏死区域核心,半暗带,起病后1小时,缺血与时间的关系,病理生理,低灌注区,缺血半暗带，溶栓治疗的基础,起病后3小时,病理生理,病理生理 缺血半影区（半暗带: IP）：梗死灶中心坏死区周围可恢复的部分血流灌注区。治疗时间窗：卒中发生后最有效的治疗时间（6h之内）,目 录,病 例 分 析,病 例 分 析,病 例 分 析,治 疗 介 绍,患者发病时间在溶栓范围内（6小时内），NIHSS评分15分，医生与家属沟通后家属签字同意静脉溶栓治疗 。2-14 13：50遵医嘱给予患者阿替普酶5ml静推，剩余的45ml阿替普酶在1小时内通过微量泵泵入。2-14 14:25患者由介入室护士接入介入室在全麻下行全脑血管造影+取栓治疗，术中发现左侧大脑中动脉闭塞，给予应用Solaire-AB支架取栓恢复大脑中动脉血流，患者清醒过程中突发憋喘，面色青紫可粉红色泡沫痰，急请ICU及CCU会诊，考虑肺水肿，给予呋塞米等药物应用后，转入ICU继续治疗。,血管显影,2-16 患者在ICU经呼吸支持，强心、利尿、扩血管、改善心功能、脑保护、维持内环境稳定等治疗措施后，病情稳定，拔除气管插管，经我科会诊后于16：30转入神经内一科继续治疗，入科后给与一级护理，心电监测，持续低流量吸氧，带入胃管、尿管给与脑保护剂，抗生素等药物静脉滴注。2-17患者停鼻胃管，可经口进食。2-18患者转入第三天右侧肢体肌力3+，肌张力可，停导尿。 2-19患者病情好转停心电监测，改二级护理,治 疗 介 绍,治 疗 介 绍,2-21患者大便困难，请消化科会诊后给与灌肠处理 。2-24患者病情稳定，右侧肢体无力较前减轻，言语不清，右上肢4+，右下肢3+，停用抗生素。,护 理 诊 断,焦虑,一.躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强护理措施： 1：心理护理，提供有关疾病治疗、预防、预后的可靠消息，关心尊重病人，指导病人正确面对疾病，克服悲观情绪增强自我照顾的能力；2：生活护理，将生活用品置于随手可及处便于取用，指导病人学会早晚用温水全身擦拭，促进患肢血液循环；,二.营养失调；与机体需要，疾病消耗有关护理措施：1.静脉补充营养，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸等2.提供多种维生素、果汁。3.监测生化指标中白球蛋白比例，水电解质平衡、血脂、血糖等情况。,三.知识缺乏，与缺乏脑梗塞疾病的相关饮食，药物治疗的相关知识有关。护理措施：向病人及家属讲解疾病的相关知识，指导病人学会自我心理调节，保持乐观情绪，合理饮食，多食含纤维素和维生素C的食物，日常生活中保证足量饮水。,四.便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关1.行顺时针腹部按摩。2.指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。3.鼓励病人养成定时排便习惯。现患者在开塞露辅助下每天排便一次。,五.焦虑 与脑部病变导致偏瘫、失语或缺少社会支持有关。护理措施:1.指导病人学会自我心理调节，保持乐观情绪，树立康复信心，了解疾病用药相关知识。2.保持病房环境舒适安静。3.指导家人多与病人沟通，了解病人想法，如有思想波动及时告知医务人员。,六.有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关 护理措施：1.根据病人情况，选择性使用睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2.加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3.进高蛋白高维生素富热量食物。4.每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5.静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。患者皮肤完整无破损,七.有再出血的危险 与使用抗凝、溶栓药物有关护理措施：1.观察皮肤粘膜、牙龈、鼻腔、消化道、泌尿道有无出血倾向，监测凝血功能，观察出凝血时间。2.应对各种注射的穿刺点延长压迫时间，使用自动血压监测仪连续监测血压时袖带缠绕不宜过紧，以能伸进1指为宜。,护 理 措 施,1.密切观察患者口腔黏膜等处有无出血 2.密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血 3.观察患者有无恶心、呕吐、头痛等出血症状，如 有及时 通知医生。,护 理 措 施,保持床单位及患者衣服干燥整洁。 加强翻身拍背，每二小时翻身一次，必要时一小时翻身一 次，用三角枕或者软枕垫起骨隆突处。 每日温水擦浴，禁止使用刺激皮肤的洁肤用品。 使用气垫床。,予患者留置胃管 每天检测胃管，保持摄入足够的营养 根据需要及时调节食物的种类及量 必要时记录每天的出入量,护 理 措 施,护 理 措 施,顺时针按摩腹部。 经鼻胃管多进温开水。 指导正确使用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用腹泻药物。 鼓励病人养成定期排便的习惯。,护 理 措 施,要多接触病人，了解本人痛苦，让病人保持心情舒畅，消 除紧张心理。 尽早地诱导和鼓励患者说话，耐心纠正发音，从简到繁， 如“e”、“啊”、等，反复练习，以促进语言功能的改 善和恢复。,护 理 措 施,安置舒适体位，患肢保持功能位。 向家属解释功能锻炼和疾病恢复的关系，指导家属进行患 者的被动功能锻炼，被动运动方法由小到大，循序渐进。 由专业的理疗师进行康复锻炼及指导。,健康教育,（1）心理指导：耐心讲解脑梗死的发病因素、主要危险因素和危害，告知本病的早期症状和就诊时机，鼓励患者树立信心，坚持锻炼。（2）饮食指导（3）日常生活指导：改变不良的生活方式，适当活动，多参加有益身心的社交活动。改变体位时宜缓慢，转头不宜过猛过急，洗澡时间不宜过长。 注意保暖，防止感冒。,课 后 问 题,脑梗死溶栓的适应症,年龄不超过75岁。 发病6小时之内。 血压低于180/110mmHg。 无意识障碍，由于椎基底动脉系统血栓的预后较差，故出现意识障碍时可以考虑。 瘫痪肢体的肌力在级以下，持续时间超过1小时。 头部CT排除脑出血。 患者或家属签署知情同意书。 正常凝血状态。,溶栓病人的观察及护理,密切观察患者病情：包括意识、瞳孔、生命体征 等，及肢体活动、语言等变化，做好血压监测， 2h内每15分钟1次，随后6h内每30分钟1次，以后 每小时监测1次，直至24小时，并做好记录。 注意观察有无牙龈、黏膜、皮肤有无出血，特别 注意有无头痛，恶心、呕吐等不适，如出现上述 症状立即汇报医生，复查头CT除外出血。 溶栓后血液处于低凝状态，注意避免各种意外伤 害，如跌倒、