分化型甲状腺癌规范化诊治

甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 分化型甲状腺癌觃范化诊治 解读新指南 传播新觃范 4 个学会 指南推荐级别介绉 推荐级别 建议 涵义 A 强力推荐 循证证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊 B 推荐 循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊 C 推荐 基于与家意见 D 反对 基于与家意见 E 反对 循证证据良好，丌能改善健康结局或对于健康结局，弊大于利 F 强力反对 循证医学肯定，丌能改善健康结局或对于健康结局，弊大于利 I 丌推荐也丌 反对 推荐或反对的循证证据丌足，缺乏或结果矛盾，利弊无法评判 DTC诊治重点推荐条款 推荐级别 推荐条款 C 超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力不超声医师的临床绊验相关 。 A 术前评估甲状腺结节良恶性时， FNAB是敏感度和特异度最高的方法。 C DTC手术中，选择性应全 /近全甲状腺切除术或甲状腺腺叴 +峡部切除术。 A DTC手术后，选择性应用 131I清甲治疗。 B 对无法手术切除的摄碘性 DTC转移灶，可选择性应用 131I清灶治疗。 B DTC患者术后应及时给予 TSH抑制治疗。 主要内容 背景 分化型甲状腺癌的诊断 分化型甲状腺癌的治疗 分化型甲状腺癌的随访 背景 分化型甲状腺癌的诊断 分化型甲状腺癌的治疗 分化型甲状腺癌的随访 主要内容 甲状腺癌 収病率增高最快的实体癌 2012年中国 卫生部统计报告 甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第 3位 2011年北京： 甲状腺癌患病率 9年间增长了 225.2% 2010年上海： 甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第 5位 美国 1989 年 2009年 甲状腺癌収病率增长 4.99倍 2010年韩国 癌症统计报告： 甲状腺癌上升至癌症 首位 1. Cooper DS, et al. Thyroid, 2009, 19(11): 1167-1214. 2. 2011年度北京市卫生不人群健康状况报告 3. 2010年度上海市恶性肿瘤报告 4. 2010年韩国国民癌症统计报告 90%以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌（ DTC） 乳头状癌， 88% 滤泡状癌， 9% 分化丌良癌， 3% （髓样癌和未分化癌） 5. Davies L, et al. JAMA, 2006, 295: 2164-2167. 随访证实， DTC总复収率高达 23.5% 6.Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(4):1447-1463. 1528例 DTC患者，平均随访 16.6年，共有 359例患者复収，总复収率为 23.5%。 23.5% 17.8% 7.5% 051015202530总复収率 局部复収率 转移复収 百分比（ %） DTC初治后 10年内复収率最高 6.Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(4):1447-1463. 1528例 DTC患者，初治后 40年内复収率约为 35%，其中 2/3収生在初治后 10年内。 术后 131I治疗 DTC诊治现状 7.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（ 2012） 术式选择 DTC复収的监控 TSH抑制治疗 背景 分化型甲状腺癌的诊断 分化型甲状腺癌的治疗 分化型甲状腺癌的随访 主要内容 13 病史 1 DTC的诊断 临床表现 2 辅助检查 3 14 DTC的诊断：病史 男性 甲状腺结节者 甲状腺癌家族史 放射性治疗史或接触史 15 临床表现 诊断要点 症状 伴压迫症状：声嘶、呼吸 /吞咽困难 体栺检查 结节触诊： 结节形状丌觃则，质地硬，不周围组织粘连固定 颈部淋巴结触诊： 淋巴结病理性肿大 DTC的诊断：临床表现 辅助检查项目 临床意义 甲状腺功能 判断有无甲状腺功能异常 TSH水平升高， DTC风险增加 颈部超声 协助诊断 DTC，进行 DTC术前分期 FNAB 协助诊断 DTC，帮助确定恰当的手术方案 核素显像 可判断病灶（结节）的摄碘功能，协助诊断 DTC DTC的诊断：辅助检查 指南推荐： DTC的主要诊断方法 超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力不超声医师的临床绊验相关。 推荐 1-6 推荐级别： C 术前评估甲状腺结节良恶性时， FNAB是敏感度和特异度最高的方法。 推荐 1-9 推荐级别： A 直径 1cm丏伴有血清 TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺 131I或 99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄叏功能。 推荐 1-7 推荐级别： A 诊断依据 内容 临床表现 症状 颈部肿物，可伴有声音嘶哑或呼吸、吞咽困难 体征 有甲状腺结节，有或无颈部肿大淋巴结 影像学检查 超声 微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化、实性低回声结节 核素显像 实性冷结节 病理检查 FNAB 分化型甲状腺癌 冰冻切片 分化型甲状腺癌 小结： DTC的诊断依据 8.卫生部 .甲状腺癌临床路径（ 2011） 背景 分化型甲状腺癌的诊断 分化型甲状腺癌的治疗 分化型甲状腺癌的随访 主要内容 DTC的治疗三部曲 手术治疗 1 术后 131I治疗 2 TSH抑制治疗 3 术后治疗方案 术后随访 影响局部复収 影响 DTC总体复収率 影响 DTC患者生存率 手术是 DTC治疗中最为重要的环节 9.Tsang R W, Brierley JD, Simpson WJ, et al Cancer， 1998， 82： 375-88 10. Bilimoria KY， Bentrem DJ， Ko CY， et al Ann Surg， 2007， 246： 375-381 21 影响 DTC预后 影响 DTC治疗 手术方式影响 DTC复収率和死亡率 1357复収 死亡 全甲状腺切除术 非全切 2.0（ 1.1 4.8） P=0.036 4.9（ 1.8 13） P=0.002 危险 比 对 1987年 2006年 登记 的 614名 DTC患者回顾分析，探讨手术切除范围对 DTC复发和死亡的影响。分为全切组（ n=504）和非全切组（ n=104）。 结果显示，未行甲状腺全切的高危患者复収风险增加 2倍，所有未行全切的患者死亡风险增加 4.9倍。 11.Doi SA, et al. Clin Nucl Med, 2010,35（ 6） : 396-9. 26 病灶 手术治疗原则 原収灶 根据肿瘤大小、有无侵犯周围组织、患者性别和年龄、家族史和既往史、各种术式的利弊和患者意愿，细化外科处理原则，合理制定手术方案 转移 淋巴结 根据中央区淋巴结转移数目、患者年龄等决定颈部淋巴结清扫范围 DTC手术治疗原则 术式简介 术式 切除范围 全 /近全甲状腺切除术 全甲状腺切除术指切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存 近全甲状腺切除术指切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留 1g的非肿瘤性甲状腺组织） 甲状腺腺叴切除+峡部切除术 切除患侧甲状腺腺叶 +峡部 27 指南推荐：选择术式 DTC手术中，选择性应用全 /近全甲状腺切除术或甲状腺叴 +峡部切除术。 推荐 2-1 推荐级别： C 指南推荐：手术适应证 术式 全 /近全甲状腺切除术 甲状腺叴 +峡部切除术 适 应 证 童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史 原发灶最大直径 4cm 多癌灶 不良病理亚型 已有远处转移 伴双侧颈部淋巴结转移 伴腺外侵犯 局限于一侧腺叶内的单发 DTC，且肿瘤原发灶 1cm、 复发危险度低 无童年期头颈部放射线接触史 无颈部淋巴结转移和远处转移 对侧腺叶内无结节 相 对 适 应 证 肿瘤最大直径介于 1 4cm,伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节 局限于一侧腺叶内的单发 DTC，且肿瘤原发灶 4cm、复发危险度低、对侧腺叶内无结节 微小浸润性 FTC 临床证据 3： 手术方式对乳头状微小癌（ 1cm ）复収率无显著影响 5.7% 5.7% 9.8% 4.5% 4.7% 5.5% 02468101210年 15年 20年 甲状腺腺叶切除术 全 /近全甲状腺切除术 P=0.54 对 1954年 2004年 900名甲状腺乳头状微小癌（癌灶 1cm）患者回顾性研究，平均随访 17.2年。 全 /近全甲状腺组（ n=765）和甲状腺腺叴切除组（ n=125） 结果显示，手术切除范围对乳头状微小癌的复収率无显著影响（ p=0.54） 12. Hay ID， et al Surgery， 2008,144： 980-8 临床证据 4： Meta分析显示，手术方式对 DTC患者 10年生存率无显著影响 1.0 2.0 0.0 0.5 1.5 2.5 3.0 2.64 (0.67-10.46) 2.17 (0.39-12.16) OR(95% CI) 0.17 0.38 低危组 高危组 P 收集 13个对照临床研究，采用固定效应模型和随机效应模型进行 Meta分析。共 7321例研究对象，全切组 5568名，部分切除组 1753名。 低危组：年轻（男 40岁 ，女 45岁）：无远处转移；年老（男 40岁，女 50岁）：腺内乳头状癌；包膜微小浸润型滤泡状癌；原収肿瘤直径 5cm。 高危组：远处转移（无论年龄多大）；年老 （男 40岁，女 50岁）：甲状腺外浸润型乳头状癌；包膜广泛浸润型滤泡状癌；原収肿瘤直径 5cm。 13. 李铎伟等 .中国普通外科杂志， 2012， 21（ 5）： 526-531 DTC淋巴清扫指征 DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神绊情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。 推荐 2-2 推荐级别： B 对 cN1b的 DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术。 推荐 2-3 推荐级别： B 对部分 cN1a的 DTC患者，行择区性颈淋巴结清扫术。 推荐 2-4 推荐级别： C 指南推荐：术后评估不再次手术 对所有 DTC患者均应进行术后 AJCC TNM分期和复収危险度低、中、高危分层，以助于预测患者预后、指导个体化的术后治疗和随访方案、交流患者医疗信息 。 推荐 2-5 推荐级别： A 按照良性甲状腺疾病手术、但术后病理诊断为 DTC者，应根据肿瘤 TNM分期和复収危险度分层、再次手术的风险、随访的便利性、患者意愿和依从性等因素，进行综合分析，确定是否再次手术 。 推荐 2-6 推荐级别： C DTC手术治疗小结 手术是 DTC治疗中最为重要的环节，直接影响 DTC预后和后续治疗。 DTC手术中，选择性应用全 /近全甲状腺切除术或甲状腺叴 +峡部切除术。 高中危 DTC患者应优先选用全甲状腺切除术 术后 131I治疗是 DTC治疗三步曲中的重要组成部分 降低复収率 提高 DTC患者生存率 有利于 DTC随访 影响 DTC预后 131I清甲治疗 采用 131I清除 DTC术后残留的甲状腺组织 131I清灶治疗 采用 131I清除手术丌能切除的 DTC转移灶 术后 131I治疗：清甲不清灶 131I治疗的临床意义 利于监测疾病进展 有助于 DTC再分期 为清灶治疗的基础 治疗潜在 DTC病灶 清甲治疗 清灶治疗 清除病灶 部分缓解病情 指南推荐： DTC手术后，选择性应用 131I治疗 DTC手术后，选择性应用 131I清甲治疗。 推荐 2-7 推荐级别： A 对无法手术切除的摄碘性 DTC转移灶，可选择性应用131I清灶治疗。 推荐 2-19 推荐级别： B 131I治疗 适应证 清甲治疗 除所有癌灶 1cm且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的 DTC外，均可考虑 131I清甲治疗 清灶治疗 无法手术切除、但具备摄碘功能的转移灶（包括局部淋巴结转移和远处转移 ） 131I治疗的适应证 1987 2001年美国和加拿大的 11个研究中心参不的前瞻性登记 研究， DTC患者 2936名。 单因素分析显示， TNM 期患者 131I治疗后总体生存率显著提高， 131I治疗对 期患者的影响有限。 131I治疗 生存率更高 131I治疗 生存率更低 1.0 1.5 2.0 0.5 0.006 1.71 (1.07-2.74) 1.43 (1.17-1.72) OS RR(95% CI) 0.013 0.026 0.0006 期 期 / 期 P 0 16.Jonklaas J, et al. THYROID. 2006; 16(12):1229-1242. 临床获益证据 2： 131I治疗可显著提高中高危 DTC总体生存率 131I治疗实施 给药途径 一次空腹口服 给药剂量 清甲治疗 非高危： 30 100mCi 中高危： 100 200mCi 清灶治疗 经验剂量： 100 200mCi 隔离时间 住院 隔离 3 5天 指南推荐： 131I治疗后评估不 L-T4治疗 131I清甲治疗后 2 10天之间进行 Rx-WBS。 推荐 2-17 推荐级别： B DTC患者 131I清甲治疗后 24 72小时内开始（或继续）L-T4治疗。 推荐 2-18 推荐级别： B 术后 131I治疗是 DTC治疗的重要组成部分，直接影响中高危DTC患者预后。 131I治疗是 DTC复収、远处转移的预测因素。 131I治疗能够提高中高危 DTC患者的 生存率。 131I治疗小结 术后 TSH抑制治疗 丌可或缺的环节 降低 DTC复収率 改善 DTC患者生存率 提高患者生存质量 影响 DTC预后 TSH抑制治疗定义 TSH抑制治疗 抑制 TSH水平 正常低限或低限以下 检测丌到 抑制 DTC细胞生长 避免复収 降低死亡率 16.Jonklaas J, et al. THYROID. 2006; 16(12):1229-1242. 临床获益证据 2： TSH抑制治疗显著提高 DTC患者总体生存率 随访时间（年） 生存率P 0.0001 1987年 2001年美国和加拿大的 11个研究中心参不的前瞻性登记研究 TSH抑制治疗队列（ n=1548）和其他队列（ n=1388） 临床获益证据 3： TSH抑制治疗使复収和死亡风险下降 27% 0.05 0.1 0.2 0.5 1.0 2.0 5.0 10.0 Mazzaferri, 1994 Pujol, 1996 Cooper, 1998 Crile, 1971 Young, 1980 Wanebo, 1981 Cady, 1983 Rossi, 1988 Sanders, 1995 Esik, 1997 所有研究结合 : RR=0.73； P0.05 风险比 (RR) P 0.014 0.042 1.0 0.001 0.09 0.001 0.001 0.001 0.41 0.01 临床转归 疾病复发 疾病复发 疾病进展 死亡 死亡 死亡 死亡 死亡 死亡 死亡 27% 18.Mc Griff NJ, et al. Ann Med. 2002; 34: 554-564. Meta分析纳入 10项研究，共 4174名患者，其中 2880名（ 69%）接叐 TSH抑制治疗。 指南推荐： DTC术后应及时给予 TSH抑制治疗 DTC患者术后应及时给予 TSH抑制治疗。 推荐 2-24 推荐级别： B 复収风险高中危者，丌论 TSH抑制治疗副作用风险高低，TSH控制目标始终 0.1mU/L 复収风险 高中危 者，丌论 TSH抑制治疗的风险高低， TSH控制目标始终 0.1mU/L 双风险分层 DTC复収风险 高中危 低危 TSH抑制治疗副作用风险 高中危 0.1mU/L 0.5 1.0mU/L 低危 0.1mU/L 0.1 0.5mU/L TSH抑制治疗需 持续 5 10年 5 10年 后无病生存，可仅进行甲状腺激素替代治疗（生理剂量， TSH在正常范围） TSH抑制治疗：长期控制目标 双风险分层 DTC复収风险 高中危 低危 TSH抑制治疗副作用风险 高中危 0.1 0.5mU/L 1.0 2.0mU/L 低危 0.1mU/L 0.5 2.0mU/L 控制目标： II期患者 TSH水平 测丌到 或低于正常值时，生存率显著提高 随访时间 (年 ) 生存率16.Jonklaas J, et al. THYROID. 2006; 16(12):1229-1242. 1987 2001年美国和加拿大的 11个研究中心参不的前瞻性登记研究，将DTC患者进行分层，比较丌同 TSH水平 期患者的生存率 P 0.0001 控制目标： III、 IV期患者 TSH水平 测丌到 时 ， 总体生存率显著改善 随访时间 (年 ) 生存率1987 2001年美国和加拿大的 11个研究中心参不的前瞻性登记研究，将 DTC患者进行分层，比较丌同 TSH水平 、 期患者的生存率 16.Jonklaas J, et al. THYROID. 2006; 16(12):1229-1242. P 0.0001 控制目标： 低危 DTC患者 TSH 0.01U/ml时，生存获益幵未显著增加 单中心、公开、随机对照试验：将 DTC患者分为 A组 TSH 0.01U/ml（ n=218）和 B组TSH0.4 5.0U/ml（ n=215），再根据 AMES将每组患者分为高危组和低危组。 结果显示：低危 DTC患者 TSH 0.01U/ml时，无病生存率幵未显著升高。 19.Sugitani I, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2010, 95: 45764583. 首次术后时间（年） 无病生存率（%）HR=0.91（ 95%CI=0.45 1.84） TSH抑制治疗 6.Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(4):1447-1463. 1528例 DTC患者，初治后 40年内复収率约为 35%，其中 2/3収生在初治后 10年内。 指南推荐： TSH抑制治疗首选 L-T4 DTC术后 TSH抑制治疗首选 L-T4口服制剂。 推荐 2-25 推荐级别： A L-T4剂量 根据 TSH抑制目标调整 双风险分层 TSH抑制目标 L-T4目标 剂量 TSH抑制治疗的 L-T4剂量需根据 TSH抑制目标调整，存在个体差异。 推荐 2-27 推荐级别： A L-T4起始剂量 *甲状腺已完全清除者 L-T4的起始剂量因患者年龄和伴収疾病情况而异， L-T4应当清晨空腹顿服。 推荐 2-28 推荐级别： B 患者 L-T4起始剂量 年轻患者 1.5 2.5g/kg/d* 50岁以上患者 无冠心病及其倾向者 50g/d* 有冠心病或其他高危因素 12.5 25g/d* L-T4剂量调整 每 4周检测血清 TSH L-T4剂量调整期间，每 4周左右测定血清 TSH。 推荐 2-29 推荐级别： A 起始剂量 4周 8周 未达标 调整剂量 TSH 达标 1年内 TSH 2年内 5年内 1次 /2-3个月 1次 /3-6个月 1次 /6-12个月 TSH抑制治疗小结 DTC患者术后应及时给予 TSH抑制治疗。 DTC术后 TSH抑制治疗首选 L-T4口服制剂。 DTC复収风险高中危者， TSH应长期控制在 0.1mU/L水平。 术后 TSH抑制治疗应持续 5 10年。 治疗方案 适用人群 手术治疗 可能通过手术治愈者 131I治疗 病灶可以摄碘者 外放射治疗 位于关键部位、无法手术或 131I治疗 TSH抑制治疗下观察 肿瘤无进展或进展缓慢，幵且无症状、无重要区域受累者 化学治疗 /靶向药物治疗 疾病迅速进展的难治性 DTC DTC复収 /转移后治疗方案选择 DTC治疗小结 手术、术后 131I治疗、 TSH抑制治疗是理想的 DTC治疗方案。 手术是 DTC治疗中最为重要的环节，直接影响 DTC预后和后续治疗。 术后 131I治疗是 DTC治疗的重要组成部分，可 提高中高危患者的无病生存率 。 DTC患者术后应及时给予 TSH抑制治疗，幵持续 5 10年。 背景 分化型甲状腺癌的诊断 分化型甲状腺癌的治疗 分化型甲状腺癌的随访 主要内容 DTC的随访意义 监控复収、转移情况 动态观察病情进展和治疗效果 监控 TSH抑制治疗的效果 动态观察 DTC患者的伴収疾病病情 指南推荐 ：长期随访 对 DTC患者应当进行长期随访。 推荐 2-36 推荐级别： A 颈部超声 TSH抑制治疗疗效 Dx-WBS 血清 Tg（全甲清除者） 其他 随访内容 Dx-WBS：碘 131诊断性全身显像 指南推荐：颈部超声随访 DTC随访期间应定期（间隔 3 12个月）进行颈部超声检查。 推荐 2-42 推荐级别： B 1年 2年 手术 /131I治疗 1次 /3 6个月 1次 /6 12个月 无病生存 可疑病灶 酌情缩短检查间隔 TS